医院感染预防与控制管理制度Word格式.docx
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医院感染预防与控制管理制度Word格式.docx
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十四、麻醉科医院感染管理制度…………………………………………………62
十五、ICU医院感染管理制度……………………………………………………63
十六、NICU医院感染管理制度…………………………………………………64
十七、产房医院感染管理制度……………………………………………………68
十八、母婴同室医院感染管理制度………………………………………………69
十九、血液透析室医院感染管理制度……………………………………………70
二十、导管室医院感染管理制度…………………………………………………71
二十一、内镜室医院感染管理制度………………………………………………72
二十二、口腔科医院感染管理制度………………………………………………75
二十三、检验科医院感染管理制度………………………………………………77
二十四、输血科医院感染管理制度………………………………………………78
二十五、静脉配置中心消毒隔离制度……………………………………………79
二十六、急诊科医院感染管理制度……………………………………………80
二十七、门诊医院感染管理制度…………………………………………………81
二十八、病房医院感染管理制度…………………………………………………82
二十九、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度…………………………83
三十、妇科检查室医院感染管理制度……………………………………………85
三十一、人流室医院感染管理制度………………………………………………85
三十二、儿科门诊消毒隔离制度…………………………………………………86
三十三、皮肤、性病门诊医院感染管理制度……………………………………87
三十四、眼科医院感染管理制度…………………………………………………87
三十五、耳鼻喉科医院感染管理制度……………………………………………88
三十六、病理科医院感染管理制度………………………………………………88
三十七、超声诊断室医院感染管理制度…………………………………………89
三十八、放射科医院感染管理制度………………………………………………89
三十九、中西药房医院感染管理制度……………………………………………90
四十、营养膳食科医院感染管理制度……………………………………………90
四十一、救护车医院感染管理制度………………………………………………92
四十二、发热门诊消毒隔离制度…………………………………………………93
四十三、发热门诊医务人员防护指导原则………………………………………95
四十四、肠道门诊消毒隔离制度…………………………………………………96
四十五、多重耐药医院感染预防控制制度………………………………………97
附:
多重耐药菌医院感染预防控制流程图
四十六、层流设备系统医院感染管理制度……………………………………100
四十七、建筑空调通风系统医院感染管理制度………………………………102
四十八、医疗废物管理制度……………………………………………………103
四十九、医疗废物外泄和意外事故处理应急预案……………………………105
五十、医院感染暴发流行防控应急预案………………………………………107
五十一、艾滋病病毒职业暴露事件应急预案…………………………………113
一、医院感染管理各类人员工作职责
(一)医院感染管理科的主要职责:
1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3、负责进行医院感染发病情况(目标性、前瞻性)及耐药菌的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。
4、负责全院的消毒隔离、无菌质量管理。
5、对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。
7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行抽查审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、监督与指导医疗废物及医院污水的规范化管理。
9、有条件的可开展医院感染的专题研究。
10、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。
(二)医务管理部门在医院感染管理工作中职责:
1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调院感科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;
根据需要进行医师人力调配;
组织对病人的治疗和善后处理。
(三)护理管理部门在医院感染管理工作中职责:
1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次
性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、科室监控护士定期对本科室环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,上报院感科,并督导实施。
4、发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力调配。
(四)总务后勤部门在医院感染管理工作中职责:
1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准”要求。
3、监督医院营养室的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对外送洗衣工作进行监督管理,符合医院感染管理要求。
(五)药剂科在医院感染管理工作中职责:
l、负责本院抗感染药物的应用管理,定期总结、分析应用情况,并报院感科向全院通报。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)检验科在医院感染管理工作中职责:
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,并定期总结、分析,向有关部门反馈,上报院感科,向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。
(七)科室医院感染管理小组主要职责是:
l、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;
发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
4、每月自查分析本科室存在问题并及时提出整改措施。
5、至少每季度组织本科室开展医院感染预防、控制活动(培训、知识竞赛等多种方式)。
6、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。
7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学管理。
(八)医务人员在医院感染管理中职责:
l、严格执行《医院消毒技术规范》等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告:
发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。
发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作.预防锐器刺伤。
二、医院感染病例监测通报制度
(一)院感专职人员和科室院感兼职人员应接受监测与感染控制知识、技能
的培训并熟练掌握。
(二)在医院信息系统建设中,需不断完善医院感染监测系统与基础设施;
医院感染监测设施运转需正常。
(三)医护人员应重视医院感染监测工作,掌握医院感染诊断标准及时诊
断医院感染病例,分析发生医院感染的危险因素,采取针对性的预防与控制措施。
(四)常规开展全院综合性监测,对上报的院感病例及时查阅病历和临床调查患者相结合的方式核实是否院感病例。
及时报告医院感染管理委员会,并向临床科室通报反馈监测结果和建议。
(五)常规开展医院感染目标性监测,如手术部位医院感染监测、重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等;
及时收集和登记基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
定期向临床科室通报反馈监测结果和建议。
(六)每年至少开展一次医院感染现患率调查,调查前按计划培训调查人员(各科院感监控医师),及时填写医院感染患病率调查表和床旁调查表。
结合历史同期资料进行总结分析,报告医院感染管理委员会,并向临床科室通报反馈调查结果和建议。
(七)每年开展两次临床抗菌药物使用调查,由院感科专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方,同时及时进行总结和通报反馈。
(八)院感科将对各科开展的医院感染监测控制质量纳入医疗质量目标责任考核体系。
三、医院感染报告制度
(一)住院病人发生医院感染,应由经管医生24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感科。
疑为医院感染病人已留标本,在转科后标本报告未到,可先上报,并注明患者去向,由院感科进行追踪与确诊,院感科在接到报告卡后,及时到病房进行调查核实。
(二)疑似或确诊医院感染病例应及时留取标本进行细菌学检查,明确病原学及药敏。
在转科后标本报告阳性,并确诊为院内感染者,由转出科室补填医院感染病例报告卡。
诊断依据标本结果,报告时间为出检验报告的24小时内,诊断时间应为标本送检日期。
遇到流行及时上报,或电话联络,否则作漏报处理。
(三)发生院内感染病例应在病历首页上详细填写诊断名称。
(四)怀疑发生和出现医院感染的暴发(流行)迹象时,应及时通知院感科、医务科、护理部等有关部门,院感科接到报告后迅速去现场采样做初步调查,同时立即采取消毒隔离措施,并向分管院长及有关部门汇报,必要时请上级或有关部门进行指导和帮助,控制疫情的扩散。
(五)发生下列情况的医院感染暴发,应及时报告区卫生局。
报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。
报告表附后。
1)经调查证实发生以下情形时,应于12小时内向区卫生局报告,并同时向区疾控中心报告:
a)5例以上的医院感染暴发。
b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2)经调查核实发生以下情形时,应按照《国家突发公共卫生事件相关信息管理工作规范(试行)》的要求在2小时内报告:
a)10例以上的医院感染暴发事件。
b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
3)确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
(六)院感科定期不定期进行漏报调查,发现漏报按医院相关规定扣罚。
院感报告流程
1、散发病例:
经治医师发现院感病例于24小时内填卡(报告院感科)并做好病程记录(填写好补充诊断)查找原因采取有效控制措施病历首页院内感染栏填写医院感染名称。
2、确诊传染病
按《传染病防治法》规定报告和控制
3、流行或暴发病例:
出现医院感染暴发流行趋势经治医师或细菌室工作人员或兼控医生护士立即电话报告院感科院感科于12小时内报告医务科和主管院长并通报相关部门医务科或院办公室于12内上报区卫生局。
附:
医院感染暴发报告表
口初次口订正
1开始时间:
年_____月_____日※至年_____月_____日
2发生地点:
__________________医院(妇幼保健院)____________________病房(病区)
3感染初步诊断:
________________;
※医院感染诊断:
________________
4可能病原体:
※医院感染病原体:
5累计患者数:
________例,※感染患者数:
________例
6患者感染预后情况:
痊愈_____例,正在治疗_____例,病危_____例,死亡_____例
7可能传播途径:
呼吸道()、消化道()、接触传播()、血液体液()、医疗器械(侵入性操作)()、不明();
※传播途径________________
8可能感染源:
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
※感染源:
9感染患者主要相同临床症状:
______________________________________________
lO医院环境卫生学主要监测结果:
11感染患者主要影像学检查结果(X光、CT、MRI、B超);
__________________________
12感染患者主要病原学检查结果(涂片草兰染色、培养、病毒检测l结果、血清学检查结果、同源性检查结等):
_____________________________________________________________
13暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、※需要总结的经验等):
报告科室:
填表人:
报告日期:
联系人电话(手机):
详细通讯地址与邮政编码:
填表注意事项:
分初次报告和订正报告,请标明并逐项填写,带※号的内容供订正报告时填写。
暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写
四、消毒灭菌效果监测制度
对消毒、灭菌效果定期进行监测,灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法见《医院消毒技术规范》。
1、使用中的消毒剂、灭菌剂:
应进行生物和化学监测。
生物监测:
消毒剂每季度一次,其细菌含量必须<
100cfu/ml,不得检出致病性微生物;
灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物。
化学监测:
应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,对戊二醛的监测应每周不少于一次(手术室、内镜中心等重点科室每日一次)。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测,消毒物品不得检出致病性微生物,灭菌物品不得检出任何微生物。
2、压力蒸汽灭菌:
必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测:
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
温度波动范围在+3℃以内,时间满足最低灭菌时间的要求,同时记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果符合灭菌的要求。
应进行包外、包内化学指示物监测,具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物。
通过观察化学指示物颜色的变化,判定是否达到灭菌合格的要求;
采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
应每周监测一次,将生物指示物置于标准试验包的中心部位。
紧急情况灭菌植入型器械时,可在生物PCD中加用5类化学指示物。
5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结果应及时通报使用部门。
采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一支生物指示物,置于空载的灭菌器内,经一个灭菌周期后取出。
待灭菌物品旁边进行化学监测。
B—D试验:
预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D测试。
B—D测试合格后,灭菌器方可使用;
B—D测试失败,应及时查找原因进行改进,监测合格后,灭菌器方可使用。
3、过氧化氢等离子低温灭菌:
新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变,应对灭菌效果进行重新评价,包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次),监测合格后,灭菌器方可使用。
物理监测法:
每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。
灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
化学监测法:
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志;
每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。
生物监测法:
应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测,监测方法应符合国家的有关规定。
4、紫外线消毒:
应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日
常监测包括:
灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测,新灯管的照射强度不得低于100uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。
生物监测必要时进行。
5、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品:
应每月进行监测,不得检出致病微生物。
6、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品:
必须每月进行监测,不得检出任何微生物。
五、医院感染管理知识培训制度
为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,依据《传染病防治法》及《医院感染管理办法》等相关法规要求,医院将定期不定期开展医院感染管理知识宣教培训制度。
(一)培训对象与方法:
1、全院在职医务人员进行继续教育。
2、新上岗人员、进修生等进行岗前培训。
3、工人进行岗前培训与在职继续教育。
4、培训主要以讲座、发放宣传资料的形式,以及参加继续教育项目,并可结合实际开现场会等多种形式。
5、主讲:
以医院感染管理科人员为主,可外请教授或院内专家讲座相结合。
(二)培训内容:
1、共同培训内容:
医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
(l)职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
(2)预防和控制医院感染的目的、意义。
(3)医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
2、医师:
(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。
(2)医院感染诊断标准及医院感染监测。
(3)细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
(4)侵入性操作相关医院感染的预防。
(5)无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
(6)本专科常见医院感染的预防与控制。
3、护士:
(1)医院感染管理的概念。
(2)消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用:
消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
(3)重点科室的医院感染管理。
(4)医院感染的监测。
(5)侵入性操作相关医院感染的预防。
(6)一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
(7)抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
(8)本专科常见医院感染的预防与控制。
4、医技人员:
(1)《医院感染管理办法》的相关内容。
(2)本科室医院感染的特点与控制。
(3)消毒剂合理应用与浓度监测。
(5)检验科临床微生物人员:
临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识。
(6)药剂科人员:
抗感染药物的管理与合理应用,作用机制与毒副反应。
5、医院感染管理人员:
应根据专、兼职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容,医护人员(科室监控员)、检验人员应有一定的差别。
(1)医院感染管理的新进展。
(2)《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。
(3)医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。
(4)本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
(5)消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
(6)医院感染流行、暴发流行的预防与控制,医院感染监测方法。
(7)抗感染药物学与感染病学的相关内容,临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
(8)医院感染管理的科研设计与方法。
(9)参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
6、行政管理人员:
(l)医院感染管理工作及其理论的进展,本院、本管辖领域医院感染管理
的要点、相关管理知识、管理方法。
(2)医院感染管理工作主管院长、医务处(科)长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。
7、后勤人员:
(1)各部门人员应掌握的共性知识:
1消毒、灭菌、隔离基本知识,消毒剂的选用,洗手知识。
2医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
(2)各部门人员应分别掌握的知识:
1污水站人员:
《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。
2垃圾站工作人员:
《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。
3食堂工作人员:
《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫
生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。
4设备科工作人员:
一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。
5卫生员:
消毒隔离基本知识,相关消毒药械的正确使用,清洁程序及清
洁方法等。
六、消毒灭菌与隔离制度
(一)消毒灭菌与隔离原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官医疗用品必须灭菌,接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品。
应先去污染,彻底清洗,再消毒或灭菌,其中被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器
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- 医院 感染 预防 控制 管理制度