医疗质量管理与持续改进之质量与安全小组管理核心制度的落实文档格式.docx

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2月份、三级医师查房制度

3月份、疑难病例讨论制度

4月份、会诊制度

5月份、临床用血审核制度

6月份、危重患者抢救制度

7月份、分级护理制度

8月份、术前讨论制度

9月份、死亡病例讨论制度

10月份、查对制度

11月份、值班与交接班制度

12月份、病历书写与管理制度

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2013、1、28

检查人员

陈必新

主要检查内容

首诊负责制度

医疗质量存在问题

1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格

2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位

3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位

改进措施

1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

首诊负责制度落实有所改进

质控员签字

陈必新2013年1月28日

科主任签字

陈必新2013年1月28日

2013、2、28

陈必新

三级查房制度的落实

1、主任没有按时查房

2、主任查房没有详细分析

3、主任查房记录过简

4、主任查房记录有时欠主任签名

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

有所改进

陈必新2013年2月28日

陈必新2013年2月28日

科室日常医疗质量与持续改进记录

2013、3、28

疑难病例讨论制度

1、参加人员不太齐全。

2、分析问题太简单。

3、记录不够完整。

1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

陈必新2013年3月28日

陈必新2013年3月28日

2013、4、28

会诊制度

1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。

3、会诊记录单填写不符合规范。

陈必新2013年4月28日

陈必新2013年4月28日

2013、5、28

临床输血管理制度

1、《临床输血申请单》填写不符合规范

2、检验科不能及时按照申请配血、送血。

3、科室未设立危重病人抢救登记本

3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。

陈必新2013年5月28日

陈必新2013年5月28日

2013、6、28

危重患者抢救制度

该次检查暂未发现质量问题

3、保持良好的工作成绩。

提出表扬，保持良好的工作成绩。

陈必新2013年6月28日

陈必新2013年6月28日

2013-7-28

分级护理质量制度

1、体温单连线不清楚。

3、吸痰器清洁不到位。

责任人；

护长、护士、护工。

1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。

2、加强护生带教，指导，重划体温单。

3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。

陈必新2013年7月28日

陈必新2013年7月28日

2013、8、28

术前讨论制度的落实

1、对术前讨论重要性认识不足。

2、术前讨论不能按时限完成。

3、术前讨论在病例中的记录格式不准确，个别医师缺少签字。

1、加强相关《十四项核心制度》和《病历书写规范》的学习，提高认识。

2、加强术前讨论制度的完善。

陈必新2013年8月28日

陈必新2013年8月28日

2013、9、28

死亡病例讨论制度

陈必新2013年9月28日

陈必新2013年9月28日

2013-10-28

查对制度的落实

1、科室摆药有时未做到双人核对。

2、病人老、认知功能差影响查对。

1、加强查对制度的学习与流程的熟悉。

2、整理床号。

3、加强标识的使用，特别是碗带。

4、加强工作责任心，严格执行操作规程，定期技能考核。

陈必新2013年10月28日

2013-11-28

交接班制度的落实

1、医生有时未做到床边交接班。

2、医生有时交接班不够详细。

3、医生交接班记录不够具体。

陈必新2013年11月28日

陈必新2013年11月28日

2013-12-28

病历书写

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题）

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加强工作责任心

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

病历书写质量有所改进

陈必新2013年12月30日

陈必新2013年12月30日

2014、1、28

1、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位

2、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位

陈必新2014年1月28日

陈必新2014年1月28日

2014、2、28

2、主任查房记录过简

3、主任查房记录有时欠主任签名

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识。

陈必新2014年2月28日

陈必新2014年2月28日

2014、3、28

2、记录不够完整。

陈必新2014年3月28日

陈必新2014年3月28日