PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告解析
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
范围
项目总分
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
简要评价
$
功能发展
模仿
;
16
优势:
知觉
13
:
小肌肉
16
大肌肉
18
—
手眼协调
15
劣势:
认知理解
【
26
认知表达
27
评分合计
·
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分:
AMS
.
M游戏及兴趣
8
评分:
AMS
S感觉反应
{
12
评分:
AMS
L语言异常
11
评分:
AMS
-
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:
评估员:
评估日期:
¥
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:
评估日期:
评估员:
_____________
范围
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
未达到的能力
¥
(F分)
功
能
发
展
模仿I
!
知觉P
?
小肌肉GM
;
,
大肌肉FA
!
手眼协调EH
¥
认知理解CP
(
认知表达CV
;
;
行
为
·
表
现
R情感关系
…
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
—
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:
第一页
姓名:
项目
R
@
M
S
L
项
I
P
FM
GM
。
EH
CP
CV
出生日期:
总分
12
8
12
11
;
总
16
13
16
18
15
26
27
—
测试时间:
A
P
;
性别:
M
{
E
<
年龄:
S
F
(
偏用:
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计:
PEF
。
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
,
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
】
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
、
CP
口语认知
CV
泡泡瓶
&
&
1.拧开泡泡瓶盖
1
]
2.吹泡泡
!
2
、
3.目光追随泡泡移动
3
《
4.目光追视跨越中线
|
4
$
三个触摸块
/
^
5.不适当的考察(无/轻/重)
5
/
万花筒
》
]
6.操作万花筒
#
6
^
7.表现出使用惯用眼:
右左无
7
#
手按铃
\
|
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
}
胶泥及竹棒
—
~
9.手指插入胶泥
&
9
!
10.抓握竹棒(若12=P,给P)
10
~
11.搓胶泥
、
11
!
12.用胶泥做碗
`
12
《
手偶及动物叫声
)
13.操作手偶
~
13
:
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作(3):
(
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
%
~
16.指出手偶的身体部位(3):
眼___耳___鼻___嘴____
]
16
`
17.指出自己的身体部位(3)
眼___耳___鼻___嘴____
.
17
<
&
)
.
图例
R
M
】
S
L
I
P
FM
GM
EH
\
CP
CV
得分小计:
A
P
~
得分小计:
M
…
E
|
得分小计:
S
;
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
`
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
)
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏(若13=F,给F)
~
18
!
几何形状拼版
@
…
19.指出拼板位置(3):
圆形_方形_三角形__
19
【
20.完成拼板(3):
圆形__正方形__三角形__
。
20
'
21.说出形状名称3):
圆形__正方形__三角形
】
21
*
22.挑选形状(3):
圆形__正方形___三角形__
22
:
四件式拼板
}
》
23.拼出图形(4):
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
…
24.跨越中线,取拼块(>1)
>
24
(
大小拼板:
手模型
-
)
25.指示出拼块的正确位置(3):
大__中__小__
25
-
26.完成拼板(3):
大__中__小__
%
26
$
27.说出物件大小(4):
第1次:
大___小___
27
(
第2次:
大___小___
…
28.挑选大小物件(4)第1次:
大小
…
28
,
第2次:
大小
(
[相连拼图:
猫]
@
:
29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范,
`
29
¥
完成块数:
(若23=F,给F)
?
30.紧扣拼块(4):
紧扣块(若23=F,给F)
<
30
)
[6块拼图:
牛]
`
(
31、完成拼图(6)*自行/需示范
31
|
(若23=F,给F)完成块数:
<
"
[颜色碟及积木]
<
32.在碟上将颜色积木配对(5)
^
32
·
红黄蓝白绿不明白指示示范
|
,
33.说出颜色名称(5)
33
`
红黄:
蓝:
白:
绿:
(积木)
(
-
34、挑选颜色(5)
!
34
'
红黄蓝白绿(纸碟)
$
[响板]
《
%
35、聆听及转向响板声
35
:
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
`
36
%
《
、
图例
R
M
S
L
I
"
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
:
P
&
得分小计:
M
¥
E
!
得分小计:
S
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第三页
!
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
\
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
—
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
`
CP
口语认知
CV
[体能活动]
。
.
37、单独步行
37
|
38、拍手
~
38
"
39、单脚站立(若23=F,给F)
39
、
40、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)
|
40
`
41、模仿大肌肉动作(3)
!
41
@
举单手:
摸鼻:
举手+摸鼻
~
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)
]
42
.
[球]
&
·
43、接球(1/3)第1次第2次第3次
43
{
44、抛球(1/3)第1次第2次第3次
、
44
\
45、踢球(1/3)第1次第2次第3次
45
)
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
?
46
¥
47、持球(4步)(若37=F,给F)
{
47
<
48、推球(4步)(若44=P,给P)
48
;
[梯级]
$
·
49、双脚交替地上梯级(若37=F,给F)
[
49
【
[儿童椅子]
…
50、坐上椅子
(
50
》
[四轮车]
—
51、用脚在地上推动四轮车
【
51
#
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
-
:
52、婴儿社交游戏(若18=P,给P)
52
:
53、找寻隐藏的物件(若108=P,给P)
&
53
*
[镜子]
#
《
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
?
[身体接触]
;
~
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
`
[搔痒]
《
:
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
:
56
*
(A/M/S)
'
图例
R
{
M
S
L
I
P
FM
GM
.
EH
CP
CV
得分小计:
A
、
P
[
得分小计:
M
E
)
得分小计:
S
|
F
<
PEP心理教育量表—测试项目第四页
¥
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
!
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
$
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
:
CP
口语认知
CV
[哨子]
`
¥
57、聆听及转向哨子声
57
\
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
}
58
~
[手势]
:
59、对手势的反应:
叫名字+招手
%
59
\
坐下拿走积木交回颜色笔其他:
…
》
[杯子及果汁]
60
*
60、用杯子喝饮品
;
【
[罐及喜爱的物件]
!
;
61、示意求助
61
(
[珠子、绳子及纺锤]
/
—
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
。
63、用绳子串珠子
(1)完成粒
\
63
~
64、摆动串上珠子的绳子
64
-
65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成粒
65
.
66.使用纺锤串珠子(3)完成粒(若63=P,给P)
&
66
!
67.协调地运用双手
|
67
)
68.将物件由一手交到另一手
68
&
[识别自己]
.
69.你是谁儿童答案:
69
(
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
(
70
`
[书写簿]
《
《
71.自发地涂写
71
…
72.表现出使用惯用手惯用手:
#
72
、
73.仿写垂直线(1/3)(若71=F,给F)
{
73
\
74.仿书圆形(1/3)(若71=F,给F)惯用手:
74
"
75.仿写正方形(1/3)(若73=F,给F)
>
75
/
76.仿写三角形(1/3)(若73=F,给F)
76
)
77.仿写菱形(1/3)(若73=F,给F)
77
^
78.界内着色(若71=F,给F)
>
78
》
79.沿线描书圆形(若74-77=P或E,给P)
79
~
圆形:
正方形三角形:
菱形
¥
:
R
M
S
L
/
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
%
得分小计:
A
P
;
得分小计:
M
-
E
…
得分小计:
S
F
(
…
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
;
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
…
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]
?
)
80.生字配对(9)
80
#
人口上山刀天火手田
)
81.说出生字(9)
}
81
<
人口上山刀天火手田
^
82.辨别生字(9)
~
82
}
人口上山刀天火手田
@
|
[书写簿]
$
83.抄写字母(7)(若73=F,给F)
《
83
\
84.绘画1个完整的人形(若73=F,给F)
84
-
85.写出名字(若83=F,给F)
《
85
>
[纸及剪刀]
@
<
86.用剪刀剪纸
86
!
[5件物件及布袋]
"
"
87.辨别及交出物件(4)
~
87
/
铅笔球积木蜡笔硬币
.
88.触觉辨物(4)(无视觉提示)
(
88
、
铅笔球积木蜡笔硬币
,
[绒板及绒块]
@
"
89.用绒块拼出男孩
-
89
《
头发脸双眼鼻口身脚
[自由活动]
%
(
90.单
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
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