连实二五班体检登记表.docx
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连实二五班体检登记表
连实二五班体检登记表
1、姓名(*)[填空题]
_________________________________
2、性别(*)[单选题]*
○男
○女
3、出生日期(*)[填空题]
_________________________________
4、班级(*)[填空题]
_________________________________
5、体检日期(*)[填空题]
_________________________________
6、民族(*)[填空题]
_________________________________
7、寄宿与否(*)[单选题]*
○是
○否
8、既往病史肝炎(*)[单选题]*
○有
○无
9、既往病史肝炎诊断日期[填空题]
_________________________________
10、既往病史肺结核(*)[单选题]*
○有
○无
11、既往病史肺结核诊断日期[填空题]
_________________________________
12、既往病史有无肺结核密切接触史(*)[单选题]*
○有
○无
13、既往病史先天性心脏病(*)[单选题]*
○有
○无
14、既往病史先天性心脏病诊断日期[填空题]
_________________________________
15、既往病史肾炎(*)[单选题]*
○有
○无
16、既往病史肾炎诊断日期[填空题]
_________________________________
17、既往病史风湿病(*)[单选题]*
○有
○无
18、既往病史风湿病诊断日期[填空题]
_________________________________
19、既往病史哮喘(*)[单选题]*
○有
○无
20、既往病史哮喘诊断日期[填空题]
_________________________________
21、既往病史其他病史说明[填空题]
_________________________________
22、残疾视力[单选题]*
○有
○无
23、残疾听力[单选题]*
○有
○无
24、残疾言语[单选题]*
○有
○无
25、残疾肢体[单选题]*
○有
○无
26、残疾智力[单选题]*
○有
○无
27、残疾精神[单选题]*
○有
○无
28、其他残疾说明[填空题]
_________________________________
29、家长签名[填空题]
_________________________________
30、身高(cm)(*)[填空题]
_________________________________
31、体重(kg)(*)[填空题]
_________________________________
32、收缩压(mmHg)(*)[填空题]
_________________________________
33、舒张压(mmHg)(*)[填空题]
_________________________________
34、医师签名(一般)[填空题]
_________________________________
35、左眼视力(*)[填空题]
_________________________________
36、右眼视力(*)[填空题]
_________________________________
37、左眼矫正视力[填空题]
_________________________________
38、右眼矫正视力[填空题]
_________________________________
39、屈光检查[单选题]*
○是
○否
40、近视[单选题]*
○是
○否
41、沙眼(*)[单选题]*
○是
○否
42、结膜炎(*)[单选题]*
○是
○否
43、色觉[单选题]*
○正常
○异常
44、医师签名(眼)[填空题]
_________________________________
45、齿列(*)[单选题]*
○整齐
○不齐
46、牙周(*)[单选题]*
○正常
○异常
47、有无龋齿(*)[单选题]*
○有
○无
48、乳龋患d(*)[填空题]
_________________________________
49、乳龋失m(*)[填空题]
_________________________________
50、乳龋补f(*)[填空题]
_________________________________
51、恒龋患D(*)[填空题]
_________________________________
52、恒龋失M(*)[填空题]
_________________________________
53、恒龋补F(*)[填空题]
_________________________________
54、口腔其他记录[填空题]
_________________________________
55、医师签名(口腔)[填空题]
_________________________________
56、皮肤(*)[填空题]
_________________________________
57、淋巴结(*)[填空题]
_________________________________
58、头部(*)[单选题]*
○正常
○异常
59、颈部(*)[单选题]*
○正常
○异常
60、脊柱(*)[单选题]*
○正常
○异常
61、四肢(*)[单选题]*
○正常
○残疾
62、胸部(*)[填空题]
_________________________________
63、外科其他记录[填空题]
_________________________________
64、医师签名(外科)[填空题]
_________________________________
65、近期不适症状疲乏无力(*)[单选题]*
○有
○无
66、近期不适症状低热(*)[单选题]*
○有
○无
67、近期不适症状盗汗(*)[单选题]*
○有
○无
68、近期不适症状胸痛(*)[单选题]*
○有
○无
69、近期不适症状咳嗽(*)[单选题]*
○有
○无
70、近期不适症状咳痰(*)[单选题]*
○有
○无
71、近期不适症状食欲减退(*)[单选题]*
○有
○无
72、近期不适症状消瘦(*)[单选题]*
○有
○无
73、其它症状[填空题]
_________________________________
74、心率(*)[填空题]
_________________________________
75、心脏杂音(*)[单选题]*
○有
○无
76、心律(*)[单选题]*
○齐
○不齐
77、肺部罗音(*)[单选题]*
○无
○干罗音
○湿罗音
78、肝(*)[单选题]*
○正常
○肝大
79、脾(*)[单选题]*
○正常
○脾大
80、内科其他记录[填空题]
_________________________________
81、医师签名(内科)[填空题]
_________________________________
82、肝功能谷丙转氨酶ALT(U/L)[填空题]
_________________________________
83、肝功能胆红素TBIL(umol/L)[填空题]
_________________________________
84、血红蛋白(g/L)[填空题]
_________________________________
85、结核菌素试验[单选题]*
○阴性
○阳性
86、检验其他化验结果[填空题]
_________________________________
87、检验师签名[填空题]
_________________________________
88、胸部X线检查[单选题]*
○无异常
○异常
89、胸部X线检查情况描述[填空题]
_________________________________
90、医师签名(检查)[填空题]
_________________________________
91、需复查项目[填空题]
_________________________________
92、本次体检结论(*)[填空题]
_________________________________
93、健康评价(*)[单选题]*
○健康良好
○患有疾病
○身有残疾
94、健康指导[填空题]
_________________________________
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