住院病历模板脑高糖.docx
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住院病历模板脑高糖.docx
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住院病历模板脑高糖
住院72小时病情告知书
尊敬的仪亭患者/家属/亲友:
患者初步主要诊断为1.短暂性脑缺血发作2.高脂血症3.Ⅱ型糖尿病
患者在我院科住院治疗期间,我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况:
1患者目前诊断为初步诊断,入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
2患者住院期间邓岭医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题,请及时与您的经治医师联系。
3患者病情特点及初步治疗意见如下:
1.既往高血压病史3年余,Ⅱ型糖尿病病史2年余。
2.主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。
”入院;
3.查体:
T36.6℃P72次/分R18次/分BP160/90mmHg发育正常,神清,颈软,无抵抗,心律齐,四肢活动正常,肌力肌力正常,巴氏征(-)
4.辅助检查:
血糖:
15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l,血流变:
全血高粘血症;肝-肾功能、血常规:
正常(2017-11-15)
5.诊疗计划:
(1)Ⅱ级护理
(2)低盐低脂饮食、吸氧
(3)予丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液以活血化瘀,改善脑供血、营养脑细胞治疗。
(4)对症治疗,观察病情变化。
特此告知
以上情况已知晓,请签名——————————;与患者关系—————————
经治医师签名:
—————————
——————————年——————月————日
科病程记录
:
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
首次病程记录
2017-11-1909:
20am
一、病例特点;
1、患者仪亭,女性,63岁,既往高血压病史3年余,型糖尿病病史2年余。
2、患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕,伴全身乏力,头痛,于今晨5:
00左右突发性
言语不清、肢体活动不利,伴头昏,胸闷,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无意识障碍,无
肢体麻木,无口角歪斜,无呛水,症状持续4-5分钟,缓解后一切活动如常。
今来我院就诊。
3、查体:
T36.7℃P63次/分R19次/分BP160/90mmHg发育正常,神清,头颅无畸
形,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰
音,心率63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹未见异常,巴氏征阴性,克氏征阴性。
4、辅助检查:
血糖:
15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l,血流变:
血高粘血症;肝-肾
血全功能、血常规:
正常(2017-11-15)
二、初步诊断:
.短暂性脑缺血发作高血压2级(高危)高脂血症Ⅱ型糖尿病
三、诊断依据:
1.既往高血压病史3年余,型糖尿病病史2年余。
主因“短暂言语不清、肢体活动
不利3小时。
”入院。
2.结合辅助检查
四、鉴别诊断:
1、前庭神经炎:
患者无上呼吸道感染病史,无发烧及咳嗽,查体无阳性发现。
不
支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症:
患者既往无耳鸣耳聋病史,查体无阳性表现。
不支持此病诊断。
五、治疗计划:
1、Ⅱ级护理
2、低盐低脂饮食、吸氧
3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注射液1.0g,改善脑
供血不足,营养脑细胞,活血化瘀治疗。
4、对症治疗,观察病情变化
医师签字:
科住院病历
(一)
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
:
仪亭籍贯:
天津市宝坻区
性别:
女地址:
卜庄镇下各庄村
年龄:
63岁住院日期:
2017-10-258:
45am
民族:
汉族记录日期:
2017-10-258:
55am
职业:
农民病史叙述:
与患者关系:
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
主诉:
短暂言语不清、肢体活动不利2小时。
现病史:
患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕,伴全身乏力,头痛,于今晨5:
00左右突发
性言语不清、肢体活动不利,伴头昏,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无意识障碍,无
肢体麻木,无口角歪斜,无呛水,症状持续4-5分钟,缓解后一切活动如常。
为求进一步诊断
治疗,今来我院就诊,查BP160/90mmHg,门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。
患者自发病以
来神清,精神差,饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史:
既往高血压病史3年余,血压最高达170/100,服用单硝酸异山梨酯片治疗,血压控制
不平稳。
Ⅱ型糖尿病病史2年余,否认“冠心病”病史,否认“乙肝、结核”等传染病史,否
认输血史,否认手术、外伤史。
否认药物及食物过敏史。
个人史:
出生于本地,未去过外地。
否认冶游史。
无烟、酒等嗜好。
家族史:
否认两系三代家族遗传病病史。
婚姻史:
25岁结婚,爱人体健,关系和睦。
月经史:
/
生育史:
育2女,均体健。
科住院病历
(二)
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
查体:
体温:
36.7℃脉搏:
63次/分呼吸:
19次/分血压:
160/90mmHg
一般情况:
发育:
正常营养:
中等神志:
清楚体位:
自主
步态:
平稳体型:
正力合作程度:
合作
皮肤:
色泽:
无黄染水肿或脱水:
无皮疹:
无
痣:
无皮下小结:
未触及
淋巴结:
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅:
形状:
无畸形头皮:
毛发分布均匀听诊:
正常
五官:
眼:
两侧瞳等大正圆耳:
无脓性分泌物乳突:
无压痛
鼻:
通畅鼻窦:
无压痛咽:
无充血
唇:
无紫绀扁桃腺:
无肿大鼻唇沟双侧对称
颈部:
活动情况:
软,无抵抗气管:
居中甲状腺:
无肿大
静脉充盈:
无怒动脉搏动:
正常
肝颈静脉回流征:
﹙--﹚
胸部:
外形:
两侧胸廓对称,肋间隙无增宽或变窄。
肺:
视诊:
双肺呼吸运动匀称触诊:
呼吸动度一致,语颤正常
叩诊:
清音听诊:
双肺呼吸音清
心脏:
视诊:
心前区无隆起叩诊:
心界不大
触诊:
无震颤杂音:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
听诊:
心率:
63次/分心律:
律齐
腹部:
外形:
平坦,未见胃肠型及蠕动波。
硬度:
软压痛:
无反跳痛:
无
肿块:
未及
科住院病历(三)
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
肝:
肋下未及
脾:
未及
腹水征:
无肠鸣音:
5次/分
血管杂音:
无
脊柱:
外形:
无畸形压痛:
无活动度:
无受限
四肢:
外形:
无畸形关节活动:
无半侧肢体活动障碍杵状指:
无
肛门:
未查外生殖器:
未查
神经系统:
巴氏征阴性,克氏征阴性。
辅助检查:
血糖:
15.56mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l,血流变:
高粘血症;
全血肝-肾功能、血常规:
正常(2017-11-15)
初步诊断:
短暂性脑缺血发作
高脂血症
Ⅱ型糖尿病
主治医师:
医师:
科病程记录
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
病程誌
(一)
2017-10-2510am
患者仪亭,女,63岁,主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。
”入院,既往高血压病
史,型糖尿病病史。
查体:
血压160/90mmHg,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,
各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,双下肢无水肿。
初步诊断:
短暂性大脑缺血性发作高血压病
高脂血症Ⅱ型糖尿病;入院予以丹红注射液、奥扎格雷活血化瘀,改善供血,营养脑细胞,口服
降压、调脂、降糖药物治疗及对症治疗,密切注意病情及用药情况。
医师签字:
2017-10-268AM大林主治医师查房记录
患者入院2天,诉头晕头胀痛,全身无力有所改善,精神好,夜眠好。
查体,体温:
36.5℃
脉搏:
66次/分呼吸:
20次/分血压:
140/90mmHg,意识清,无肢体活动障碍,主治医师
今日查房分析:
患者既往高血压病史,主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。
”入院,目前
诊断明确,继续原有治疗,观察病情变化。
主治医师签字:
医师签字:
2017-10-278AM耀增副主任医师查房记录
患者诉头晕症状稍减轻,无头痛、乏力及呕吐,饮食、睡眠好,查体:
体温36.6℃脉搏
63次/分,呼吸19次/分,血压130/90mmHg,神志清晰,颈软,耀增副主任医师今日查房分
析:
患者中老年女性,既往高血压病史3年余,血压控制不稳定,以至于血压偏高。
因“短暂言
语不清、肢体活动不利3小时。
”入院,符合目前诊断,临床予以活血化瘀,改善供血,营养细胞
等药物治疗,考虑患者现血压、血糖偏高,应低盐低糖饮食,适当活动,注意防寒保暖,保持良
好心态,避免情绪过激,防止心、脑血管意外再次发生。
嘱治疗案有效,继续治疗。
副主任医师签字:
医师签字:
2017-10-288Am
患者精神好,头晕缓解,无晕厥,血压平稳,二便正常,查体:
血压130/80mmHg神志清楚,
颈软,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017-10-298Am
患者精神好,头晕缓解,无晕厥,血压平稳,二便正常,查体:
血压130/80mmHg神志清楚,
科病程记录
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
病程誌
(二)
颈软,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年10月30日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
120/80mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月01日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/70mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月02日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/80mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月03日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/80mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月04日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/70mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月05日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
科病程记录
仪亭性别女年龄63岁住院号20170415
病程誌(三)
2017年12月06日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/70mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月07日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/70mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月08日8Am
患者神清,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压
130/70mHg,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017年12月09日8Am大林主治医师查房记录
患者精神、饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/63mHg,颈软,无
抵抗,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,
双下肢无水肿。
大林主治医师看过病人后:
嘱继续治疗,观察病情变化。
患者病情好转,可定
于明日出院。
主治医师签字:
医师签字:
2017年12月10日8Am
患者精神、饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/80mHg,颈软,
无抵抗,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触
及,双下肢无水肿。
患者病情好转,要求出院,准予出院。
医师签字:
天津市宝坻区卜庄医院
出院记录住院号20170415
:
仪亭性别女年龄63岁住院天数:
7天
入院日期:
2017年11月15日09:
45出院日期2017年11月22日11:
05
入院时情况:
(主要病史、症状、体征及辅助检查)
患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕,伴全身乏力,头痛,于今晨5:
00左右突发性
言语不清、肢体活动不利,伴头昏,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无意识障碍,无肢
体麻木,无口角歪斜,无呛水,症状持续4-5分钟,缓解后一切活动如常。
今来我院就诊。
辅助检查:
血糖:
15.65mmol/l;低密度脂蛋白3.34mmol/l;血流变:
全血高粘血症;
血、尿常规:
正常;肝、肾功能:
正常;糖化血红蛋白:
8.01%;(2017-11-15)
入院诊断:
短暂性大脑缺血性发作高脂血症Ⅱ型糖尿病
住院经过:
予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注射液1.0g,
改善脑血、活血化瘀、营养脑细胞治疗及对症治疗。
出院诊断:
短暂性大脑缺血性发作高脂血症Ⅱ型糖尿病
出院情况:
患者神清,精神好,头晕症状消失,无晕厥症状,血压平稳,二便正常,查体:
体温
36.5℃脉搏76次/分,呼吸16次/分血压120/82mmHg颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及
干、湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,双
下肢无水肿。
于今日出院。
出院医嘱:
1、低盐低脂低糖饮食,监测血压,按时服药。
2、二后门诊复查。
3、不适随诊。
出院带药:
未带药
主治医师签字:
医师签字:
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