左半结肠切除术.docx
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左半结肠切除术
左半结肠切除术
LeftHemicolectomy
【适应症】
1.结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的恶性肿瘤。
2.乙状结肠扭转、坏死。
3.左半结肠多发息肉。
4.降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者,如炎症、出血、梗阻。
5.溃疡型结肠炎患者,经内科治疗无效者,且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。
【术前准备】
根本同右半结肠切除术。
假设患者的身体状况欠佳,不能耐受一期手术,可以先行横结肠造瘘,或盲肠造瘘,待身体状况好转以后,可行二期手术。
【麻醉】
取硬膜外麻醉,也可用气管内插管全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1.切口:
以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口(图1)。
2.探查:
进入腹腔以后全面探查。
假设系肿瘤,应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移,最后探查肿瘤,确定其部位、大小以及与周围组织、器官的关系等,以确定手术方式。
现以降结肠癌和乙结肠癌为例说明左半结肠切除的手术方法。
3.降结肠癌切除术:
降结肠癌的切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围的腹膜和淋巴组织(图2)。
(1)切断血管,去除淋巴组织:
用纱布垫包裹小肠推向右上。
取2根纱布条或脐带线,分别在距肿瘤上下至少10cm处结扎肠管,以防肿瘤沿肠腔扩散(图3)。
将横结肠和大网膜上提,切断Treitz韧带(图3),游离十二指肠空肠曲和水平部。
将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉(图4)。
于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。
别离腹膜,在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉(图4)。
从左肾静脉的下方开始,向下锐性别离、切除主动脉前面及左侧的疏松结缔组织和淋巴结(图4)。
于肠系膜下动脉根部,将动脉结扎、切断,近端再缝扎一次(图5)。
继续向下别离、切除髂血管前及周围淋巴组织。
别离过程中,应注意动作轻柔仔细,勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管和输尿管(图5)。
(2)游离左半结肠:
用纱布裹住降结肠向内侧牵开,用长镊子提起乙状结肠左侧的后腹并剪开,向上至肿瘤部位可以离远一些,其余局部可靠近结肠,直至结肠脾曲(图6)。
用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断,用7号线结扎(图7),注意勿过度牵拉,以免撕破脾下极。
轻提结肠脾曲,可见膈结肠韧带,切断并结扎(图8)。
然后转向右侧,将胃向右上方牵拉,沿胃大弯逐段切断并结扎左侧局部的大网膜。
最后,沿胰腺下缘逐段别离切断左侧局部的横结肠系膜(图9)。
将结肠向右侧牵拉,钝性别离左半结肠及其系膜和腹后壁之间的结缔组织(图10),注意勿将左输尿管提起,以免误伤。
进一步去除腹膜后疏松结缔组织和淋巴结。
此时,左半结肠已游离完毕。
(3)切除左半结肠:
取1把有齿直血管钳和1把肠钳夹住横结肠预定切断处(图11),近侧用肠钳夹住,远侧用血管钳夹住,然后切断,远端裹以干纱布,再用7号线扎住(图12)。
同样将乙状结肠的下端夹住切断。
移走切除的左半结肠(图12)。
(4)横结肠和乙状结肠断端吻合:
将横结肠近端拉向下和乙状结肠的下端靠拢,用1号线间断缝合后壁浆肌层(图13),上下两肠管用肠钳夹住,去除切缘上的血管钳,切除压榨的肠壁(图14),用1号线间断全层缝合后壁,也可取长1号线,先于后壁中点缝合一针,留取一半尺度的B线,用A线连续全层锁边缝合后壁的一半(图15),至前壁,连续内翻缝合全层至前壁的中点(图16、17),再以同样的方法用B线缝合另一半后壁和前壁(图18),至前壁中点A、B两线集合打结(图19)。
用1号线间断缝合浆肌层加强(图20)。
用1号线间断缝合横结肠系膜和乙状结肠下端残留的系膜切口(图21),以防形成内疝。
吻合完毕,用示拇指测试吻合口的大小和通畅情况(图22)。
吻合口处必须无张力,否那么,应进一步切断胃结肠韧带,游离横结肠。
4.乙状结肠癌切除术:
乙状结肠癌的切除范围与降结肠癌略有不同,切除范围包括降结肠、乙状结肠和直肠上段(图23)。
病变位置较低时,亦应至少切除癌肿下方5~10cm的肠管。
乙状结肠癌的手术步骤与降结肠癌的切除大致相同。
先行在距癌肿上下一定距离结扎肠管,再于Treitz韧带下方切开后腹膜,结扎肠系膜下动、静脉,切除腹主动脉和髂血管周围的淋巴组织(图23)。
其次游离肠管,先从左结肠旁沟开始,向上游离降结肠、结肠脾曲和左侧局部的横结肠,横结肠的游离长度可视最后肠管吻合需要而定,具体方法如前所述(图6-10)。
但应注意,在游离降结肠上段、结肠脾曲和横结肠时,勿伤及系膜内的结肠缘动、静脉(图24),以保证吻合后游离结肠的血供。
向下游离乙状结肠和直肠。
沿左右手结肠旁沟向下剪开乙状结肠和直肠左侧的后腹膜,注意勿伤及左输尿管(图25)。
钝性别离乙状结肠和直肠后面的结缔组织,剪开乙状结肠和直肠右侧的后腹膜(图26),注意勿伤及右输尿管。
进一步去除髂血周围的松疏组织和淋巴结。
在直肠预定切除部位夹以直角钳,切断直肠(图27),直肠残端用酒精棉球处理以后放入盆腔以备吻合(图28)。
乙状结肠用干纱布包裹。
在预定的降结肠切除处夹肠钳,切断降结肠(图29)。
移走切除的结肠,用1号线封闭降结肠断端,并将其拉向盆腔,和直肠上端靠拢。
于降结肠系膜对缘的结肠带上,用1号线取较直肠断端直径长的距离,各缝1针做牵引线(图30B线)。
取1号线于预定吻合部位将直肠和降结肠两角浆肌层各缝1针(图30A线)。
用4号线间断缝合后壁浆肌层(图31)。
于结肠带上切开结肠壁,用1号线间断全层缝合后壁(图31、32),前壁用1号线间断全层内翻缝合(图33),浆肌层间断加强缝合(图34),将盆腔腹膜固定在结肠上(图35)。
用1号线间断缝合系膜切口(见图35)。
侧腹膜能缝合关闭那么缝合,不能缝合不必免
强。
再次检查左侧输尿管,于盆腔内放入硅胶引流管。
5.关腹:
清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。
【术后处理】
根本同“右半结肠切除术〞。
图1
降结肠癌切除术
图2
图3
图4
图5
图6图7
图8图9
图10
图11
图12
图13图14
图15图16
图17图18
图19图20
图21图22
图23
图24
图25
图26图27
图28
图29
图30
图31
图32
图33
图34图35
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