医疗机构校验申请书019.docx
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医疗机构校验申请书019
医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)河南省卫生和计划生育委员会制1
填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表14-2服务对象:
填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人:
医疗机构拥有法人地位者:
只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:
为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数:
按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类:
医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16.附表14-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-22
20.附表14-6出院人数;指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数,以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天)除所得的商数。
22.附表14-6实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
24.附表l4-6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式:
出院人数平均开放病床数27、附表14-6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)住院者平均住院日3
医疗机构简况医疗机构名称:
开业日期:
年月登记号(医疗机构代码):
所有制形式:
(1)国营
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()隶属关系:
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称:
服务对象:
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址:
电话:
传真:
邮政编码:
姓名:
性别:
□男□女姓名:
性别:
□男□女法主定要出生年月:
专业:
出生年月:
专业:
代负表责职务:
职称:
职务:
职称:
人人最高学历:
最高学历:
占地面积:
建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
平方米平方米平方米资金总计:
万元固定资金:
万元流动资金:
万元服务方式:
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数:
牙科诊椅数:
备注:
4
诊疗机构诊疗科目申报表请在“口”中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口06.妇女保健科口06.01青春期保健专业口02.全科医疗科口06.02围产期保健专业口06.03更年期保健专业口03.内科口06.04妇女心理卫生专业口03.01呼吸内科专业口06.05妇女营养专业口03.02消化内科专业口03.03神经内科专业口03.04心血管内科专业口07.儿科口03.05血液内科专业口07.01新生儿专业口03.06肾病学专业口07.02小儿传染病专业口03.07内分泌专业口07.03小儿消化专业口03.08免疫学专业口07.04小儿呼吸专业口03.09变态反应专业口07.05小儿心脏病专业口03.10老年病专业口07.06小儿肾病专业口03.11重症监护(内科)口07.07小儿血液病专业口03.12其他口07.08小儿神经病学专业口04.外科口07.09小儿内分泌专业口04.01普通外科专业口07.10小儿遗传病专业口口04.02神经外科专业口07.11小儿免疫专业口口04.03骨科专业口07.12其他口04.04泌尿外科专业口04.05胸外科专业口08.小儿外科口04.06心脏大血管外科专业口08.01小儿普通外科专业口04.07烧伤科专业口08.02小儿骨科专业口04.08整形外科专业口08.03小儿泌尿外科专业口04.09重症监护(外科)口08.04小儿胸外科专业口08.05小儿神经外科专业口08.06其他口05.妇产科口05.01妇科专业口05.02产科专业口09.儿童保健科口05.03计划生育专业口09.01儿童生长发育专业口05.04优生学专业口09.02儿童营养专业口05.05生殖健康与不孕症专业口09.03儿童心理卫生专业口05.06其他口09.04儿童五官保健专业5
诊疗机构诊疗科目申报表附表5-3-2请在“口”中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09.05儿童康复专业口16.传染科口09.06其他口16.01肠道传染病专业口16.02呼吸道传染病专业口10.眼科口16.03肝炎专业口16.04虫媒传染病专业口11.耳鼻咽喉科口16.05动物源性传染病专业口16.06蠕虫病专业口11.01耳科专业口16.07其他口11.02鼻科专业口11.03咽喉科专业口11.04其他口17.结核病科口12.口腔科口18.地方病科口12.01口腔内科专业口12.02口腔颌面外科专业口19.肿瘤科口12.03正畸专业口12.04口腔修复专业口20.急诊医学科口12.05口腔预防保健专业口12.06其他口21.康复医学科口13.皮肤科口13.01皮肤病专业口22.运动医学科口13.02性传播疾病专业口13.03其他口23.职业病科口23.01职业中毒专业口14.医疗美容科口23.02尘肺专业口14.01美容外科口23.03放射病专业口14.02美容牙科口23.04物理因素损伤专业口14.03美容皮肤科口23.05职业健康监护专业口14.04美容中医科口23.06其他口15.精神科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口24.临终关怀科口15.03药物依赖专业口15.04精神康复专业口25.特种医学与军事医学科口15.05社区防治专业口15.06临床心理专业口26.麻醉科口15.07司法精神专业口15.08其他6
诊疗机构诊疗科目申报表请在“口”中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30.医学检验科口50.04儿科专业口30.01临床体液、血液专业口50.05皮肤科专业口30.02临床微生物学专业口50.06眼科专业口30.03临床生化检验专业口50.07耳鼻咽喉科专业口30.04临床免疫、血清学专业口50.08口腔科专业口50.09肿瘤科专业口50.10骨伤科专业口31.病理科口50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业口32.医学影像科口50.13针炙科专业口32.01X线诊断专业口50.14推拿科专业口32.02CT诊断专业口50.15康复医学专业口32.03磁共振成像诊断专业口50.16急诊科专业口32.04核医学专业口50.17预防保健科专业口32.05超声诊断专业口32.06心电诊断专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业口51.民族医学科口32.08神经肌肉电图专业口51.01维吾尔医学口32.09介入放射学专业口51.02藏医学口32.10放射治疗专业口51.03蒙医学口32.11其他口51.04彝医学口51.05傣医学口51.06其他口50.中医科口50.01内科专业口52.中西医结合科口50.02外科专业口61.重症监护室口50.03妇产科专业口99.管理科室口99.01感染(管理)科无编码已核定,以及特殊医疗技术项目:
7
人员情况
(一)其中卫生技术人员数:
其他技术人员数:
行政后勤人员数:
职工总数:
副主任中医师助理医师主任中医师主治中医师住院中医师中医医生副主任西医师主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员副主任检验师主任检验师检验士主管检验师检验师检验人员副主任护师护士护理员主管护师护师主任护师护理人员副主任技师主管技师技士技师主任技师放射技术人员副主任技师主管技师技士技师主任技师口腔技术人员其中:
其他技师其他技士助产士中西医结合医师其中:
营养师营养士其他卫技其他初级人员其中:
一技之长其他中医卫技人员中医学徒实习研究员副研究员研究员助理研究员研究人员副教授讲师助教教授教学人员8
人员情况
(二)主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师中药士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师管西药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师理护士主任护师副主任护师主管护师护师人技士副主任技师主管技师技师主任技师员初级其中:
高级中级其他技术人员无职称人员工程技术员高级工程师工程师助理工程师技术人员会计师助理会计师会计员高级会计师财会人员高级职称:
中级职称:
其他康复治疗人员工人:
人员:
乡村医生:
村卫生员:
9
仪器设备情况名称数量名称数量
(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机
(2)核磁共振成像仪(MRI)大(14)彩色多普勒成像仪(3)全身CT型(15)自动生化分析仪(10万(4)头部CT元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机(18)PET备(8)800mAX光机(19)X刀(9)100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(21)眼科准分子激光治疗(10)r一照相机仪(11)体外循环机普通设备注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
10
普通设备名称数量普通设备名称数量11
上一年度业务工作概况门诊诊疗急诊诊疗平均开放实际占用实际开放入院人次出院人数人次人次床位数总床日数总床日数服出院者占务床位周转出院者平均床位使用率家庭病床用总床日出诊人次量次数住院日(%)(张)数国家拨款业务业务专项收入集资捐款贷款其它收入补助补助来源经常性拨款专款(万元)门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类(万元)住院收药品费检查费手术费床位费诊疗费其他入分类(万元)人员开支药品设备消耗品大型仪维修其他奖金离退休人器折旧购置购置购置支出基本工资补贴员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他12
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代理人年月日上级主管部门签署意见年月日审查(调查核实)人员意见签字:
年月日13
校验结论登记事项年度校验校验日期:
年月日校验结果(划√):
合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因:
校验机关(章)经办人(签名)主审人意见签字:
年月日主管委领导意见签字:
年月日备注:
14
医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字:
日期:
受理人签字:
日期:
登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字:
年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字:
年月日备注15
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 医疗机构 校验 申请书 019