临床病例分析814含答案.docx
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临床病例分析814含答案
病历摘要:
女性,33岁,车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。
患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时,因紧急利车,右胸撞击在汽车的铁杆上,当即感到右前胸疼痛难忍,呼吸困难,咯血数口,后呼吸困难逐渐加重,随即送来医院。
既往体健。
无手术、外伤史及药物过敏史。
无传染病患者接触史。
查体:
T37℃,P130次/分,R30次/分,BP9/60mmHg。
神志清楚,口唇发绀。
气管明显向左侧偏移,颈、胸部可触及广泛握雪感。
右胸廓膨隆,触痛明显,无骨擦感,叩诊呈鼓音,呼吸音消失。
心界不大,心率130次/分,律齐,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。
四肢活动正常,Babin-ski征阴性。
胸部X线片:
胸部皮下气肿明显,右肺被压缩于肺门,纵隔明显左移、肋骨未见骨折,双侧肋膈角清晰。
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
1.右侧张力性气胸
4分
2.右肺损伤
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
5分
1.右侧张力性气胸
(1)右胸外伤史,严重呼吸困难,口唇发绀
1分
(2)呼吸频率、心率显著增快
1分
(3)皮下气肿,右肺叩诊鼓音呼吸音消失
1分
(4)胸部X线片示:
右侧气胸,右肺被完全压缩
1分
2.右肺损伤
(1)胸部外伤史
0.5分
(2)咯血
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.开放性气胸
2分
2.自发性气胸
2分
四、进一步检査
4分
1.诊断性胸腔穿刺
2分
2.病情平稳后行胸部CT检查
2分
五、治疗原则
4分
1.即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流
1分
2.使用抗生素防止感染
0.5分
3.镇痛
1分
4.保持呼吸道通畅、吸氧
1分
5.必要时开胸探查
0.5分
病历摘要:
男性,18岁,外伤后胸痛、呼吸困难2小时。
患者2小时前骑自行车与逆行的货车迎面相撞,左胸与货车左前侧发生碰撞倒地。
当时即感左侧胸痛,以呼吸和活动时加重,伴有呼吸困难和少量血痰:
无昏迷、无呕吐。
遂被送入医既往体健,无烟酒嗜好。
查体:
P148次/分,R40次/分,BP8O/50mmHg。
神志清晰、对答合理、呼吸急促、痛苦表情。
吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左前胸壁稍塌陷,表面见皮肤擦挫伤及淤斑、可见反常呼吸运动,触诊左胸语略增强,可扪及3条肋骨断端(第4、5、6肋骨)有明显触痛,双下肺野叩诊略浊,余肺野叩诊清音,听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿性啰音、左肺野可闻痰鸣音,左肺语音传导稍增强。
皮下气肿,上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。
左心界听诊不清,心律整、心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛或肌紧张肠鸣音正常,肝脾未及。
下肢无水肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
左侧第4、5、6肋骨骨折
4分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
3分
1.青年男性,外伤史伴呼吸困难
1分
2.左腋下可扪及3条肋骨断端(第4、5、6肋骨)、有明显触痛。
考虑符合多发多根肋骨骨折、张力性气胸、休克的临床表现
2分
三、鉴别诊断
4分
1.闭合性气胸
分
2.开放性气胸
1分
3.血胸
1分
4.心包填塞(心包积血)
1分
五、进一步检査
4分
1.立即胸穿,闭式引流,抽气,放置胸腔闭式引流瓶
1分
2.摄胸部X线正、侧何片
1分
3.ECG(心电图),BP持续监测,血常规,血气分析
1分
4.超声心动
1分
五、治疗原则
3分
1.纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧
1分
2.胸腔穿刺,闭式引流,密切观察病情,必要时开胸探查
1分
3.抗生素防治感染,同时行对症处理,包括镇痛、局部阻滞麻醉和固定胸廓等
1分
病历摘要:
男性,67岁。
突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促,无胸痛,无咳嗽、咯血,送来急诊。
既往有“急
性广泛前壁心肌梗死”2年,保守治疗。
否认糖尿病病史。
吸烟40年,每天30支。
无遗传病家族史。
查体:
T36.1℃,P96次/分,R24次/分,BP100/60mmHg。
神志清楚,半卧位,口唇发绀,颈静脉未见充盈,甲状腺无肿大。
双肺可闻及大量湿性啰音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处,心率136次/分,律绝对不齐,未闻及心脏杂音。
腹平坦,无压痛,肝、脾未触及,移动性浊音,双下肢无水肿。
实验室检查:
入院后急查CK250U,CK-MBI8U/L
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.急性左心衰竭
1分
2.冠心病
0.5分
陈旧性广泛前壁一心肌梗死
0.5分
心脏扩大
0.5分
3.快速心房颤动
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
5分
1.急性左心衰竭
(1)陈旧性心肌梗死病史
0.5分
(2)用力排便后突发呼吸困难
0.5分
(3)半卧位,口唇发绀,双肺大量湿性啰音
1分
(4)心率136次/分
0.5分
2.冠心病,陈旧性广泛前壁心肌梗死,心脏扩大
(1)老年男性,有吸烟史
0.5分
(2)“广泛前壁心肌梗死”病史2年,心脏扩大
0.5分
(3)心肌坏死标记物正常
0.5分
3.快速心房颤动:
心率136次/分,心律绝对不齐,短绌脉
1分
三、鉴别诊断
4分
1.心绞痛
1分
2.主动脉夹层
1分
3.急性肺栓塞
1分
4.支气管哮喘
1分
六、进一步检査
4分
1.BNP
1分
2.心电图
1分
3.血常规,动脉血气分析、血糖,肝、肾功能,血脂
1分
4.胸部X线片,超声心动图
1分
五、治疗原则
1.坐位,双腿下垂,吸氧,控制液体入量
0.5分
2.应用吗啡
1分
3.应用快速利尿剂
1分
4.应用血管扩张剂
1分
5.应用洋地黄类药物
1分
6.冠心病二级预防
0.5分
病历摘要:
男性,75岁,头晕6年,反复心悸3个月。
患者6年前间断于劳累后出现头晕,测血压升高,最高为190/80mmHg,不规律服用降压药物,血压不平稳。
3个月前无诱因反复出现心悸,伴胸们闷、肝炎、肾病和肺部疾病史。
无高血压家族史,吸烟45年,每天2支,少量饮酒。
查体:
T37℃,P66次/分,R18次/分,BP186/76mmHg口无发绀,甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰。
心界不大,心率66次/分,律不齐,可闻及早搏,时呈二联律,心音正常,未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。
腹平软,无压痛,肝、脾未触及双下肢无水肿。
心电图:
可见提前出现的宽大畸形的QRS波,其前未见P波,呈二联律
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.单纯收缩期高血压
3分
2.室性期前收缩
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
4分
1单纯收缩期高血压
(1)老年男性,吸烟史
1分
(2)有头晕
0.5分
(3)仅收缩压增高
1分
2.室性期前收缩
(1)高血压史,心悸伴胸闷
0.5分
(2)听诊心律不齐,可闻及早搏,呈二联律
0.5分
(3)心电图可见提前现的宽大畸形的QRS波,其前未见P波,呈二联律
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.冠心病
1分
2.脑血管病
1分
3.慢性心力衰竭
1分
4.继发性高血压
1分
七、进一步检査
5分
1.动态心电图
1.5分
2.超声心电图
1分
3.胸部X线片,腹部B超
1.5分
4.血糖,血电解质,肝、肾功能,血脂,尿常规
1分
五、治疗原则
5分
1.戒烟酒、限钠盐饮食
1分
2.长期降压治疗
1.5分
3.纠正心律失常
1.5分
4.调整睡眠
1分
病历摘要:
男性,66岁,突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。
患者2小时前与邻居发生口角,情绪激动时突发前胸闷痛,持续30分钟,并向左肩部放
射,自行含服硝酸甘油片未能缓解。
既住有高血压10年,长期服用降压药物治疗,血压波动在140~180/86~110mmHg无胃病、肝病病史。
吸烟30年,每天20~30支,少量饮酒。
否认高血压家族史。
查体:
T37.1℃,P98次/分,R18次/分,BP159/96mmHg。
痛苦面容,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及,甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰。
心界不大,心率98次/分,律齐心音稍低,未闻及心脏杂音。
腹平软,无压痛,肝牌未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查:
入院即刻采血,肌钙蛋白测定阴性。
心电图:
V3~V5导联ST段弓背向上抬高
0.5mV
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.冠心病急性前壁心肌梗死
2.5分
心功能I级(Killip分级)
0.5分
2.高血压3级很高危
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
5分
1.冠心病急性前壁心肌梗死,心功能I级(Killip分级)
(1)老年男性,急性发病,有高血压及吸烟史
0.5分
(2)情绪激动时发作胸痛,持续时间长,有放射痛,含服硝酸甘油后不缓解,伴恶心、呕吐及大汗
1分
(3)查体:
痛苦面容,心音稍低
0.5分
(4)心电图:
V1~V3导联ST段抬高
0.5分
(5)心功能I级(Killip分级)双肺呼吸音清晰
1.5分
2.高血压3级很高危
(1)高血压史10年,最高血压180/110mmHg,为3级
0.5分
(2)吸烟史,合并心肌梗死
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.心较痛
分
2.急性肺栓塞
分
3.主动脉夹层
分
4.急性胆道疾病
1分
八、进一步检査
4分
1.监测心肌坏死标记物及心电图变化
1分
2.肝、肾功能,电解质,血糖、血脂,动脉血气分析,凝血功能
1分
3.超声心电图
1分
4.胸部X线片,腹部B超
1分
5.必要时行冠状动脉造影
0.5分
五、治疗原则
5分
1.卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟
1分
2.解除疼痛(如哌替啶、吗啡、硝酸酯类药物等)
0.5分
3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗
1分
4.心肌再灌注治疗(静脉溶栓或冠状动脉介人治疗)
1分
5.长期降压治疗
0.5分
6.对症治疗
0.5分
7.冠心病二级预防
0.5分
临床第一站:
病例分析试题编号:
013
病历摘要:
男性,55岁。
反复头痛、头晕5年,加重2天。
患者5年前开始常在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕,休息后能缓解,未诊治。
2年前体检时发现血压200/120mmHg,自行购“复方降压片”间断服用,血压控制不理想。
近2天无诱因出现头痛、伴有恶心、无呕吐,无意识改变及肢体活动障碍。
发病以来睡眠差,食欲及大小便正常。
既往有糖尿病3年,长期口服降糖药,空腹血糖控制在7mmoI/L左右。
吸烟35年,每天20~30支,饮少量黄酒、母亲有糖尿病。
查体:
T36.1℃,P86次ノ分,R18次/分,BP170/99mmHg。
体型肥胖,神志清楚,浅表淋巴结未触及、甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰。
心界不大,心率86次/分,律齐,A2
>P2,未闻及心脏杂音。
腹平软,无压痛,肝、脾未触及。
双下腹无水肿。
实验室检查:
空腹血糖9.5mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+135mmoI/L
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1,高血压3级很高危
2分
2.2型糖尿病
0.5分
3.低钾血症
0.5分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
6分
1.高血压3级很高危
(1)中年男性,病程长
0.5分
(2)劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。
最高血压200/120mmHg,,为3级
2分
(3)A2>P2
0.5分
(4)有糖尿病及吸烟史,为很高危
1分
2.2型糖尿病
(1)有糖尿病病史,体型肥胖,长期口服降糖药
0.5分
(2)母亲有糖尿病
0.5分
(3)空腹血糖9.5mmol/L
0.5分
3.低钾血症:
3.3mmol/L
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.原发性醛固酮增多症
1分
2.肾实质性高血压
1分
3.肾血管性高血压
1分
4.皮质醇增多症
1分
九、进一步检査
5分
1.肾上腺及腹部B超
1分
2.血电解质,肝、肾功能,血脂,尿常规、尿钾检查
1分
3.血肾素、血管紧张素醛固酮测定,肾上腺皮质功能检查
1分
4.超声心电图
1分
5.心电图,胸部X线片
1分
五、治疗原则
4分
1.控制体重、戒烟;糖尿病低钠饮食,适度运动
1分
2.纠正低血钾
1分
3.长期降压治疗
1分
4.控制血糖
1分
临床第一站:
病例分析试题编号:
014
病历摘要:
男性,25岁。
劳累后胸闷、气促2年,夜间不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促,休息片刻能缓解。
日常工作和生活不受影响,未重视。
近一个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促,伴心悸,夜间不能平卧,时有夜间憋醒,无发热,既往有反复上呼吸道感染史,无烟、酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:
T36.5℃,P110次/分,R20次/分,BP130/6o0mmHg。
皮肤未见出血点和皮疹,巩膜无黄染,口唇轻度发绀,浅表淋巴结未触及,甲状腺无肿大,双肺可闻及少量湿性啰音,心界向左下扩大,心率110次/分、可闻及奔马律,A2减弱,胸骨左缘第3肋间可闻舒张期高调递减型叹气样杂音,向心尖部传导,心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音,局限。
腹软,无压痛,肝、脾未触及,移动性浊音,双下肢无水肿,可触及水冲脉。
要求:
根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.风湿性心脏病(二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大)
3分
2.心功能Ⅲ级(NYHA分级)
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
5分
1.风湿性心脏病(二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大)
(1)青年男性,起病缓、病程长
0.5分
(2)劳累后胸闷、气促
0.5分
(3)口唇轻度发绀,心脏听诊可闻及杂音
1分
(4)有反复上呼吸道感染史,考虑为风湿性心脏病
0.5分
(5)二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全;心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音,局限
1分
(6)心界向左下扩大
0.5分
2.心功能Ⅲ级:
稍活动感胸闷、气促伴心悸,夜间呼吸困难
1分
三、鉴别诊断
4分
1.先天性心脏病
1分
2.心肌炎
1分
3.心肌病
1分
4.支气管哮喘
1分
十、进一步检査
4分
1.超声心电图
1.5分
2.心电图,胸部X线片
1分
3.血沉,抗“O”病毒抗体
0.5分
4.血糖,肝、肾功能,电解质,血脂
0.5分
5.肺功能检查
0.5分
五、治疗原则
5分
1.休息,低钠盐饮食,控制液体入量
1分
2.纠正心功能不全:
利尿剂,血管扩张剂,必要时使用洋地黄
2分
3.必要时行心脏瓣膜外科手术
1分
4.预防上呼吸道感染
1分
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