咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则暂行.docx
- 文档编号:26377267
- 上传时间:2023-06-18
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:17.68KB
咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则暂行.docx
《咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则暂行.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则暂行.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则暂行
咸阳市医疗保障新增定点医药机构
评估实施细则(暂行)
第一章 总 则
第一条 为进一步规范和完善医疗保障定点医药机构管理,为参保人员提供优质便捷的医保服务,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号),结合我市实际,制定本细则。
第二条医疗保障定点医药机构准入实行评估制。
市医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医药服务的资源配置。
第三条 评估对象为咸阳市行政区域内申请加入咸阳市医疗保障协议管理,符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的医药机构;统筹区外邻近咸阳区域有服务于咸阳参保群众健康需求、管理服务需要的医药机构。
第四条 定点医药机构评估实行分级负责制。
市、县两级经办机构分别成立定点医药机构评估小组。
第五条市县医保行政部门负责申请协议管理医药机构评估工作的监督指导;市评估小组负责开展住院业务医疗机构的评估复审工作;县市区评估小组负责辖区内零售药店评估工作和开展门诊业务医疗机构的评估及开展住院业务医疗机构的评估初审工作。
医药机构评估不得收取费用。
第六条 市县两级经办机构应建立由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术、监督检查等专业人员构成的评估专家人员库,评估小组成员从专家人员库中按规定选取。
第七条评估时间自受理申请材料之日起不得超过3个月。
第二章 申请评估的基本条件
第一节医疗机构
第八条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
(四)独立设置的急救中心;
(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
(六)养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由签订服务协议的经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第九条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:
(一)正式运营至少3个月;
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关真实信息,为参保人员提供直接联网结算。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码(与省市相关政策同步执行);
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第二节零售药店
第十条取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点:
(一)在注册地址正式经营至少3个月;
(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;
(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;
(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;
(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;
(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码(与省市相关政策同步执行);
(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第三章 评估程序
第十一条 申请加入基本医疗保障协议管理的医药机构评估程序:
(一)申请时间:
符合条件的可随时申请,原则上市医疗保障经办中心统一安排,按季度组织评估,每季度第一个月为申报时间。
(二)提交资料:
按照分级管理原则,医药机构向注册地医保经办机构提出定点申请,提交申请材料,医保经办机构应即时受理, 对申请材料内容不全的,自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。
医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请,应提供以下材料:
1.定点医疗机构申请表(见附件1);
2.医疗机构执业许可证(中医诊所备案证)、军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
6.与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备清单;
7.医师、护士、药学及医技等专业技术人员名单、劳动合同及其执业资格证复印件;
8.医疗机构评审结果或证明材料;
9.法人代表身份证复印件;
10.员工名册及签订劳动合同副本:
11.单位缴纳职工医疗保险费票据;
12.咸阳市医疗保障定点医疗机构申请承诺书;
13.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请,应提供以下材料:
1.定点零售药店申请表(见附件2);
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;
3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
4.医保专(兼)职管理人员及其他员工名册、签订的劳动合同副本;
5.单位缴纳职工医疗保险费票据;
6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
7.与医保有关的信息系统相关材料;
8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
9.咸阳市医疗保障定点零售药店申请承诺书;
10.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
(三)核查评估。
市、县两级评估小组对医药机构进行资料核查和现场评估。
县市区评估小组应先对开展住院的医疗机构进行初审,及时将初审意见及医疗机构相关资料上报市医疗保障经办中心进行复审。
核查评估时间为评估季度的第二个月。
医疗机构评估内容包括:
1.核查医疗机构执业许可证(中医诊所备案证)、军队医疗机构为民服务许可证;
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和第一注册地信息;
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;
6.核查按规定参加医疗保险情况;
7.核查法人身份证;
8.其他需要评估的内容。
零售药店评估内容包括:
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份信息;
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;
3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;
6.核查按规定参加医疗保险情况;
7.核查医保药品标识(目前暂不执行,待信息化建设建成后再按照此要求执行);
8.其他需要评估的内容。
(四)公示公布:
对经评估合格的医药机构进行为期5天的公示。
公示无异议的报同级医保行政部门备案,由市医疗保障经办中心统一发文向社会公布。
(五)签订协议:
通过评估的医药机构与所属医疗保险经办机构签订服务协议,为参保群众提供医疗保障服务。
(六)评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。
下一季度可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。
第十二条医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
(三)未依法履行行政处罚责任的;
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十三条零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:
(一)未依法履行行政处罚责任的;
(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;
(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。
第四章 附则
第十四条 评估合格纳入协议管理的医药机构协议有效期为自协议签订之日起至当年12月31日。
第十五条本细则未尽事宜,按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)执行。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 咸阳市 医疗保障 新增 定点 医药 机构 评估 实施细则 暂行