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神经精神病学整理
神经系统总论
1.霍纳(Horner)综合征:
瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗。
P11
2.阿-罗瞳孔:
表现为两侧瞳孔较小,大小不等,边缘不整,光反射消失而调节反射存在。
常见于神经梅毒。
P12
3.亨特综合征(Hunt’ssyndrome):
多见于膝状神经节带状疱疹病毒感染,表现为周围性面神经麻痹,同时有耳后部剧烈疼痛,鼓膜和外耳道疱疹,可伴有舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍。
4.P19
真性球麻痹
假性球麻痹
神经元损伤
下运动神经元
上运动神经元
病变部位
疑核,舌咽、迷走神经(一侧或两侧)
双侧皮质脑干束
下颌反射
消失(正常)
亢进
咽反射
消失
存在
强哭强笑
无
有
舌肌痿缩
常有
无
双侧锥体束征
无
常有
5.上运动神经元瘫痪:
痉挛性瘫痪或中枢性瘫痪,特点为肌张力增高,腱反射亢进,出现病理反射,无肌肉萎缩,但病程长者可出现失用性肌肉萎缩。
下运动神经元瘫痪:
弛缓性瘫痪或周围性瘫痪,特点为肌张力降低,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,无病理反射。
P24
上运动神经元瘫痪
下运动神经元瘫痪
瘫痪分布
整个肢体为主(单瘫、偏瘫、截瘫)
肌群为主
肌张力
增高(折刀样),呈痉挛性瘫痪
降低,呈弛缓性瘫痪
腱反射
增强
减弱或消失
病理反射
有
无
肌萎缩
无或轻度失用性萎缩
明显
肌束性颤动
无
可有
肌电图
神经传导正常,无失神经电位
神经传导异常,有失神经电位
6.锥体束不同部位损伤的瘫痪的定位诊断:
P24
①单瘫:
一个肢体的瘫痪。
病变可位于大脑皮质运动区、周围神经或脊髓前角。
②偏瘫:
一侧上、下肢体瘫痪,常伴有同侧中枢性面瘫和舌瘫。
病变多在对侧大脑半球内囊附近。
(内囊损伤——三偏综合征:
对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲,见于脑出血及脑梗死等。
P38)
③截瘫:
双下肢瘫,常伴有传导束型感觉障碍及尿便障碍。
多由脊髓的胸腰段病变引起,如病变在胸段呈痉挛性截瘫,在腰段呈弛缓性截瘫。
④四肢瘫:
四肢均瘫痪。
见于双侧大脑及脑干病变、颈髓病变及多发性周围神经病变。
⑤交叉瘫:
病灶侧脑神经周围性瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪及偏侧感觉障碍。
由脑干损害引起。
P43
7.脊髓内感觉传导束的排列:
P28
①脊髓丘脑束(传导浅感觉):
由内向外依次为来自颈、胸、腰、骶的纤维。
②薄束和楔束(传导深感觉):
位于后索,薄束在内,楔束在外,由内向外依次由来自骶、腰、胸、颈的纤维。
8.感觉障碍的分型及临床特点:
9.分离性感觉障碍:
在同一部位仅有某种感觉缺失而其他感觉保存。
如髓内脊髓前联合损伤,仅痛温觉障碍,触觉、深感觉无障碍,见于脊髓空洞。
P27、30
10.优势半球:
将在言语、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球称为优势半球,大部分位于左侧。
P33
11.额叶病变三主症:
P34
①精神症状:
主要为痴呆和人格改变。
见于额极损害。
②瘫痪:
由于中央前回损害部位和程度的不同可出现对侧单瘫,中枢性面、舌瘫,严重而广泛的损害可出现偏瘫。
③言语障碍:
主要表现为运动性失语(口语表达障碍),患者能理解语言的意义,但不能用言语表达或表达不完整,见于优势半球额下回后部(Broca区)损害。
12.皮质感觉障碍:
中央后回及顶叶后部上方病变所致。
若为破坏性病变,主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍,而一般感觉正常;若为刺激性病变,则出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫发作,可表现为发作性蚁走感、麻木感、电击感等异常感觉,并按一定方式扩散。
P35
13.体像障碍:
患者基本感知功能正常,但对自己身体各部位的存在、空间位置及相互关系的认识发生障碍。
包括自体认识不能和病觉缺失。
多见于非优势半球顶叶病变。
当右侧顶叶邻近角回损害时可出现自体认识不能,当右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失。
P35、63
14.古茨曼综合征(Gerstmannsyndrome):
优势半球顶叶角回皮质损害。
临床表现为四主症(四失):
①计算不能(失算症);②不能辨别手指(手指失认症);③不能辨别左右(左右失认症);④书写不能(失写症)。
P35
15.观念运动性失用症:
病变多在优势半球顶叶,患者能做日常简单的动作,但不能按指令完成复杂的随意动作和模仿动作,患者知道如何做,也可以讲出如何做,但自己不能完成。
P36
16.①运动性失语(Broca失语):
优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢(Broca区)病变引起。
患者能够理解他人言语,能够发音,但言语产生困难,或不能言语,或用词错误,或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。
患者能够理解书面文字,但不能读出或读错。
②感觉性失语(Wernicke失语):
优势侧半球颞上回后部的感觉性语言中枢(Wernicke区)病变引起。
患者听力正常,但不能理解他人和自己的言语,不能对他人提问或指令做出正确反应。
自己的言语尽管流利,但用词错误或零乱,缺乏逻辑,让人难以理解。
③命名性失语:
优势侧半球颞中、下回后部病变引起。
患者言语理解和复述近于正常,但丧失对物品命名的能力,对于一个物品,只能说出它的用途,说不出它的名称。
患者能复述,但过片刻又忘掉,也称健忘性失语。
P36、62
④完全性失语(混合性失语):
优势侧半球额颞大面积病灶。
患者所有语言功能均严重障碍,口语表达-哑或刻板语言,言语理解严重缺陷,其他语言功能均不能,预后差。
17.脑干损害:
⑴脑桥腹外侧部损害:
可出现脑桥腹外侧综合征(Millard-Gublersyndrome),累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。
表现为:
①病灶侧展神经麻痹及周围性面神经麻痹;②对侧中枢性偏瘫;③亦可出现对侧偏身感觉障碍。
多见于脑桥旁正中动脉阻塞。
如病变波及脑桥内侧,同时损伤了内侧纵束,则还出现双眼向病灶对侧共同偏视,称为Foville综合征(福维尔综合征)。
⑵脑桥背外侧部损害:
可出现脑桥被盖下部综合征(Raymond-Gestansyndrome),累及前庭神经核、展神经和面神经核、内侧纵束、小脑中脚、脊髓丘脑侧束和内侧丘系。
表现为:
①病灶侧展神经麻痹和面神经核性麻痹;②眼球震颤、向病灶侧注视不能;③同侧偏身共济失调;④对侧痛温觉障碍;⑤触觉、位置觉及振动觉减退。
见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻塞,又称小脑上动脉综合征。
脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪,即同侧的周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
P111
小脑的功能是维持身体平衡,协调肌肉运动和调节肌张力。
18.小脑损害的主要临床症状是共济失调、平衡障碍及构音障碍。
P46
小脑性共济失调:
表现为随意运动速度、节律、幅度和力量的不规则,可伴有肌张力减低、眼球运动障碍和言语障碍。
小脑半球为四肢的代表区,上半部分代表上肢,下半部分代表下肢,蚓部是躯干的代表区。
①小脑蚓部损害:
病变时出现头部和躯干共济失调,即平衡障碍。
表现为站立不稳、步幅加宽、左右摇摆、步态蹒跚,故称醉汉样步态,但肢体共济失调及眼震很轻或不明显。
②小脑半球损害:
当一侧病变时表现为同侧肢体共济失调,上肢较重。
即指鼻试验及跟膝胫试验不稳准、辨距不良、轮替动作等,同时伴有肌张力减低、减反射减弱或消失,有时出现钟摆样腱反射。
小脑半球病变常出现水平性眼震及小脑性语言(构音不清或暴发性语言等)。
P47
19.脊髓节段与椎骨的对应关系:
P50
C1-4脊髓节段:
平相应同序数椎骨;
C5-T4脊髓节段:
比相应颈、胸椎高出一个椎骨;
T5-8脊髓节段:
比相应胸椎高出两个椎骨;
T9-12脊髓节段:
比相应胸椎高出三个椎骨;
整个腰椎节段:
相当于第10-11胸椎水平;
整个骶髓节段:
相当于第12胸椎和第1腰椎水平。
20.痫性发作与晕厥的鉴别
临床特点
痫性发作
晕厥
先兆症状
无或短
可较长
发作与体位
无关
通常站立时发病
发作时间
睡眠时较多
白天较多
发作时肤色
正常或青紫
苍白
抽搐、尿失禁、舌伤
常见
少见
发作后意识模糊
常见
无或少见
神经系统定位征
可有
无
心血管异常
无
常有
发作期间脑电异常
常有
罕见
21.周围性眩晕和中枢性眩晕的鉴别
临床特点
周围性眩晕
中枢性眩晕
病变部位
前庭及前庭神经颅外段
前庭神经颅内段、前庭神经核及小脑
常见疾病
梅尼埃病、前庭神经元炎、中耳炎
VBI、小脑病变、脑干梗死
眩晕程度及持续时间
发作性,严重,持续时间短
症状轻,持续时间长
眼球震颤
幅度小,水平性
幅度大,形式多变
听觉损伤
耳鸣、听力减退
不明显
自主神经症状
恶心呕吐、出汗
少有或不明显
22.常见步态异常:
P75
①痉挛性偏瘫步态(偏瘫步态):
瘫痪侧上肢屈曲、内旋,行走时下肢伸直向外、向前呈划圈动作,足内翻,足尖下垂。
见于一侧锥体束病变。
②痉挛性剪式步态(截瘫步态):
双下肢强直内收,行走时一前一后交叉呈剪刀样,足尖拖地。
见于脊髓横贯性损害或两侧大脑半球病变。
③蹒跚步态(醉汉步态):
行走时步基增宽,左右摇晃,前扑后跌,不能走直线,犹如醉酒者。
见于小脑、前庭或深感觉传导路病变。
④慌张步态(前冲步态):
行走时躯干前倾,双上肢缺乏连带动作,步幅小,起步和停步困难。
由于躯干重心前移,致患者行走时往前追逐重心,小步加速似慌张不能自制。
见于帕金森病。
⑤肌病步态:
由于骨盆带肌群和腰肌无力,行走缓慢,腰部前挺,臀部左右摇摆。
见于肌营养不良症。
⑥跨阈步态:
足尖下垂,行走时为避免足趾摩擦地面,需过度抬高下肢,如跨越门槛或涉水时之步行姿势。
见于腓总神经病变。
23.腰椎穿刺:
P82
⑴适应证:
①中枢神经系统疾病的诊断及鉴别诊断;②注入或放液以诊断治疗;③测量颅内压
⑵禁忌证:
①有可能恶化病情:
颅内压增高、脊压临界状态
②穿刺部位感染
③出血倾向
④开放性颅脑损伤等
⑶并发症:
腰椎穿刺后头痛(最常见)、出血、感染、脑疝(最危险)
24.脑脊液压力:
正常侧卧位压力为80-180mmH2O,>200mmH2O为颅内压增高,<70mmH2O为降低。
P83
周围神经疾病
1.周围神经包括嗅、视神经以外的脑神经与脊神经。
P115
2.周围神经受损时,主要表现为三种病理形式:
华勒变性、轴索变性、节段性脱髓鞘。
P115
一、三叉神经痛P117
1.三叉神经痛:
三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。
常于40岁后起病,女性较多。
2.痛性抽搐:
三叉神经痛发作时面部肌肉的反射性抽搐,口角牵向患侧。
临床上,患者面部某个区域可能特别敏感,易触发疼痛,如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘等,这些区域称之为“触发点(扳机点)”。
3.原发性三叉神经痛神经系统检查无阳性体征,继发性有神经系统阳性体征。
4.治疗:
①药物治疗:
首选卡马西平
②神经阻滞疗法:
封闭神经分支或半月神经节
③经皮半月神经节射频热凝治疗
④手术治疗
2、特发性面神经麻痹P118
1.特发性面神经麻痹(面神经炎、Bell麻痹):
因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹。
2.定位诊断:
①茎乳突孔以下:
病侧面部表情肌麻痹
②鼓索支和镫骨肌支间:
病侧面部表情肌麻痹,舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍
③镫骨肌支和膝状神经节间:
病侧面部表情肌麻痹,舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍,听觉过敏
④膝状神经节:
病侧面部表情肌麻痹,舌前2/3味觉丧失、唾液和泪液分泌障碍,听觉过敏,疼痛,疱疹
⑤内听道:
病侧面部表情肌麻痹,舌前2/3味觉丧失、唾液和泪液分泌障碍,耳鸣,耳聋,眩晕
⑥桥脑小脑角:
同上,可伴有面部感觉障碍,同侧肢体共济失调,对侧肢体中枢性轻偏瘫
⑦桥脑内核性或核下性:
同侧面、展神经麻痹,对侧偏瘫
3.Bell现象:
闭目时瘫痪侧眼球转向内上方,露出角膜下的白色巩膜。
4.亨特综合征(Hunt’ssyndrome):
膝状神经节病变表现有面神经麻痹、听觉过敏和舌前2/3味觉障碍,同时患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退,外耳道和鼓膜出现疱疹,系带状疱疹病毒感染所致。
5.治疗原则:
①改善局部血液循环;②减轻面神经水肿;③缓解神经受压;④促进功能恢复。
三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP、吉兰-巴雷综合征GBS)P130
1.定义:
是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变(严重可出现继发轴突变性)及周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病,主要损害多数脊神经根和周围神经,也常累及脑神经。
临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪。
2.病理改变:
病变位于神经根、神经节和周围神经,偶可累及脊髓。
病理变化为水肿、充血、局部血管周围淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润、神经纤维出现节段性脱髓鞘和轴突变性。
在恢复过程中,髓鞘修复,但淋巴细胞浸润可持续存在。
3.临床表现:
9)本病常见的并发症是肺部感染、肺不张,少见的是心肌炎和心力衰竭。
4.蛋白-细胞分离现象:
GBS特征性表现之一。
发病后第1周内做脑脊液检查,多数患者蛋白含量可能正常,第2周后大多数患者脑脊液内蛋白增高而细胞数正常或接近正常。
在发病后第3周最明显,CSF压力多正常。
5.Miller-Fisher综合征:
主要改变为三大特点,即共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。
6.诊断:
病前1~3周有感染史,急性或亚急性起病并在4周内进展的对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害,轻微感觉异常,脑脊液蛋白-细胞分离现象,肌电图检查,早期可见F波或H反射延迟或消失,神经传导速度减慢,远端潜伏期延长,动作电位波幅正常或下降。
7.鉴别诊断:
①脊髓灰质炎:
起病时多有发热,肌肉瘫痪多为节段性,可不对称,无感觉障碍,脑脊液蛋白和细胞均增多。
②急性脊髓炎:
表现为截瘫,锥体束征阳性,传导束型感觉障碍和括约肌功能障碍,脑脊液蛋白和细胞均有轻度增高或正常。
③低钾性周期性瘫痪:
发作时无感觉障碍和脑神经损害,脑脊液正常,发作时多有血钾降低和低钾心电图改变,补钾后症状迅速缓解。
④重症肌无力:
有病态易疲劳性、波动性和新斯的明试验阳性。
⑤白喉和肉毒中毒:
作喉部检查和相应的血清学检查。
8.治疗:
①血浆置换;②静脉注射人免疫球蛋白IgG(会增加血液黏性)。
血浆置换和静脉IgG不必联合应用,联合应用并不增效;③激素治疗(几乎不再应用);④其他治疗:
给予足量B族维生素、维生素C、辅酶Q10和高热量易消化饮食,对吞咽困难者及早鼻饲饮食。
本病主要死亡原因之一是呼吸机麻痹,需密切观察呼吸,保持呼吸道通畅。
有呼吸衰竭和气道分泌物过多者应及早气管切开,必要时用呼吸机。
早期进行康复,可用物理、针灸治疗。
脊髓疾病
1.脊髓病变三主征:
运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍
2.布朗-塞卡尔综合征:
又称脊髓半切综合征,表现为脊髓病变平面以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍,对侧痛、温度觉障碍,多见于脊髓肿瘤早期,病变节段平面以下同侧肢体可有血管舒缩运动功能障碍。
P135
1、急性脊髓炎:
P137
1.定义:
各种感染后变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变,又称为急性横贯性脊髓炎,是临床上最常见的一种脊髓炎。
脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。
以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。
P137
2.脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。
病变迅速上升波及延髓为上升性脊髓炎。
3.诊断要点:
①发病前1~2周有腹泻、上呼吸道感染或疫苗接种史;
②急性起病,迅速出现脊髓横贯性损害症状;
③脑脊液检查符合急性脊髓炎的改变;
④CT、MRI影像学检查可除外其他脊髓病。
4.治疗:
早期诊断,尽早治疗,精心护理,早期康复训练对改善预后很重要。
无特效治疗。
①药物治疗;②康复治疗;③护理:
高位脊髓炎有呼吸机麻痹者应尽早气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸,吞咽困难应给予放置胃管。
2、压迫性脊髓病:
P140
1.定义:
是一组椎骨或椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征。
病变呈进行性发展,最后导致不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。
2.弗洛因综合征(Froin征):
椎管严重梗阻时脑脊液蛋白-细胞分离,细胞数正常,蛋白含量超过10g/L时,黄色的脑脊液流出后自动凝结。
3.诊断及鉴别诊断:
分为四步。
⑴脊髓压迫症与非压迫性病变的区别:
急性脊髓炎:
急性起病,常有感染病史,呈横贯性脊髓损伤症状、体征,数小时至2~3小时达到高峰。
脊髓蛛网膜炎:
病损不对称,时轻时重,感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布,压颈试验可有梗阻,蛋白含量增高,椎管造影显示造影剂呈点滴状或串珠状分布。
脊髓空洞症:
起病隐袭,缓慢进展,表现为特征性的节段性分离性感觉障碍,可伴有肌无力、肌萎缩、皮肤关节营养障碍、脊柱侧弯等。
⑵脊髓病变节段的确定:
以感觉障碍平面具有意义,腱反射消失、根痛&根性感觉障碍、节段性肌萎缩。
⑶髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外病变鉴别:
⑷确定病因和疾病性质。
4.治疗:
根据病因治疗。
急性压迫的手术治疗尤需抓紧时机,力争在起病6小时内减压。
脑血管疾病
1.大脑动脉环(Willis环):
由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成。
该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间,特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。
2.可干预危险因素:
高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作(TIA)、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等,其中控制高血压是预防脑卒中发生的最重要的环节。
P153
1、短暂性脑缺血发作(TIA)P155——脑梗死的特级警告
1.定义:
是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~15分钟,多在1小时内恢复,不超过24小时。
不遗留神经功能缺损症状和体征,影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。
2.病因:
血流动力学改变,血液成分的改变,微栓塞,其他(颅内动脉炎、脑盗血综合征、脑血管痉挛或受压)。
3.椎-基底动脉系统TIA特征性症状:
脑干网状结构缺血可引起跌倒发作,短暂性全面遗忘症(TGA),一侧或两侧视力障碍或视野缺损。
跌倒发作(dropattack):
表现为突然出现双下肢无力而倒地,但可随即自行站起,整个过程中意识清楚,系脑干下部网状结构缺血所致。
短暂性全面遗忘症(TGA):
一种突然起病的一过性记忆丧失,伴时间、空间定向力障碍,无意识障碍,自知力存在,较复杂的皮层高级活动如书写、计算和对话等保留完整,症状持续数分钟或数小时或缓解,大多不超过24小时,遗留有完全或部分的对发作期事件的遗忘(颞叶、海马等部位的缺血所致)。
二、脑梗死
❶动脉粥样硬化性血栓性脑梗死:
P158
1.定义:
脑梗死中最常见的类型。
在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上,管腔狭窄、闭塞或有血栓形成,造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死,引起相应的神经系统症状和体征。
2.大脑中动脉血栓形成的临床表现:
①主干闭塞:
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,可伴有双眼向病灶侧凝视,优势半球受累可出现失语,非优势半球病变可有体像障碍。
由于主干闭塞引起大面积的脑梗死,患者多由不同程度的意识障碍,脑水肿严重时可导致脑疝形成,甚至死亡。
②皮层支闭塞:
偏瘫及偏身感觉障碍,以面部和上肢为重,下肢和足受累较轻,累及优势半球可有失语,意识水平不受影响。
③深穿支闭塞:
常见,表现为对侧偏瘫,肢体、面和舌的受累程度均等,对侧偏身感觉障碍,可伴有偏盲、失语等。
3.延髓背外侧综合征:
在小脑后下动脉,或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生。
临床表现为眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤(前庭神经核受损);声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经,疑核受累);病灶侧小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤);交叉性感觉障碍:
即病灶同侧面部痛、温觉减退或消失(三叉神经脊束核受损),病灶对侧偏身痛、温觉减退或消失(对侧交叉的脊髓丘脑束受损);病灶同侧Horner征(交感神经下行纤维损伤)。
4.闭锁综合征:
脑桥基底部双侧梗死,表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话,但因脑干网状结构未受累,患者意识清楚,能随意睁闭眼,可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。
5.基底动脉尖综合征(TOBS):
基底动脉尖端分出两对动脉,大脑后动脉和小脑上动脉,供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。
临床表现为眼球运动障碍,瞳孔异常,觉醒和行为障碍,可伴有记忆力丧失,病灶对侧偏盲或皮质盲,少数患者可出现大脑脚幻觉,无明显运动、感觉障碍。
6.治疗:
神内治疗的原则?
应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化和整体化治疗原则。
在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
在时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
有条件的医院,应该建立卒中单元。
一般治疗:
保持呼吸道通畅及吸氧,调控血压,控制血糖,降颅压治疗,治疗吞咽困难,物理降温,防治感染,处理上消化道出血,纠正水电解质紊乱,治疗心脏损伤,抗癫痫治疗,治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞。
特殊治疗:
⑴包括溶栓治疗(必考),抗血小板聚集治疗,抗凝治疗,降纤治疗,神经保护治疗,其他疗法。
◆静脉溶栓的适应证:
①年龄18~80岁;
②发病4.5小时以内(rt-PA)或6小时内(尿激酶UK);由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高,而溶栓治疗可能是唯一的抢救办法,因此对基底动脉血栓形成患者溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽;
③脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重;
④脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像改变;
⑤患者或家属签署知情同意书。
◆静脉溶栓的禁忌证:
①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月又头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺;
②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征;
③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;
④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;
⑤已口服抗凝药,且INR>1.5或48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);
⑥血小板计数低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L(50mg/dl);
⑦血压:
收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;
⑧妊娠;
⑨不合作。
⑵抗凝治疗:
①普通肝素;②低分子量肝素;③华法林;④类肝素。
❷腔隙性脑梗死P168
1.定义:
指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶,从而出现相应神经功能缺损的临床综合征。
常见部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。
2.临床表现(4(5)个腔隙综合征):
①纯运动型轻偏瘫:
最常见的类型。
偏瘫累及同侧面部和肢体,瘫痪程度大致均等,不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。
病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。
②构音障碍-手笨拙综合征:
构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。
病变常位于脑桥基底部或内囊。
③纯感觉性卒中:
偏身感觉障碍,可伴
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