二甲等级评审医务科相关条款.docx

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二甲等级评审医务科相关条款

二甲复审医务科分配相关内容

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1

【C】

C1资料查阅：

医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

C2、3现场查看：

急诊科、预防、保健、康复独立设置

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

C4现场查看：

医院重症医学床位

3.预防、保健、康复独立设置。

C5现场查看：

医学影像（含CT、超声）+访谈

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并

B1同C4

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

B2资料查阅：

重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

B3同C5

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并

A现场查看+资料查阅（同B1、2）

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1

【C】

C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（详见附件1）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医理疗科：

中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并

B1卫生行政部门关于临床重点专科的批文

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并

A同B1

有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1.1.4.1

【C】

C医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

（详见附件2）

【B】符合“C”，并

B1医技科室主任花名册、职称证书等证件

1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

B2现场查看

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

【A】符合“B”，并

A1县市级质控中心或重点专科证书或批文

1.本县、市的质控中心或重点专科。

A2医技科室主任花名册、职称证书等证件

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

1.2.2.1

【C】

Cl住院医师接受规范化培训的制度

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

C2执行情况及定期评估总结记录

主控：

医务科

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【B】符合“C”，并

B座谈会记录及收集的意见和建议、总结

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

【A】符合“B”，并

A整改计划、落实工作情况记录、分析

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

1.2.3.1

【C】

Cl医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

C2医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

C3各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【B】符合“C”，并

B医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】符合“B”，并

A1临床路径病种入组率、完成率月统计、分析

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

A2单病种管理资料（含月上报的资料）

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

A3查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统）

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

1.2.4.1

【C】

C1有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

C2专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

C3每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【B】符合“C”，并

Bl患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

B2现场检查，无排长队现象

2.缩短患者住院等候时间。

B3查看报告单

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并

A1近三年平均住院日的统计对比表

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

1.2.6.1

【C】

Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施

从严控制公立医院特需服务规模。

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

C2特需服务项目统计表+现场查看

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

【B】符合“C”，并

B现场查看

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并

A现场查看

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

评审标准

评价要点

支撑材料准备

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1

【C】

C1法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案

将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

C2医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

C3医院对口支援情况总结

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

C4医院有对口支援人员晋升考评资料

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【B】符合“C”，并

Bl医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录

1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并

A对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科）

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1.4.1.1

【C】

C1抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

C2医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

C3、4列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

C5医院应急响应办法

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制。

【B】符合“C”，并

B1明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

B2同C3、4

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【A】符合“B”，并

A每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.5.1.1

【C】

C教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学机构设置文件

师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。

1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。

2.有保证培训实施的设备设施。

【B】符合“C”，并

B编撰教材的目录及教材原件、省级临床专科技术培训中心或基地的文件

被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。

【A】符合“B”，并

A现场查看

1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

1.5.2.1

【C】

C1访谈

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培

1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

C2相关培训记录

养。

2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

C3继续教育学分统计表

3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

【B】符合“C”，并

B全科医师培养相关记录

承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

A相关培训记录和带教记录

1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

1.5.3.1

【C】

C1继续医学教育管理委员会成立及调整文件，继续医学教育项目管理办法文件，继续医学教育规划及实施方案，资金支持账目

开展继续医学教育工作。

1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

C2科教处存档的继续医学教育项目举办资料

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

C3继续医学教育项目获批文件（网上文件）

3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。

【B】符合“C”，并

B1继续医学教育学分管理档案

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

B2年度继续医学教育学分审核记录

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

B3各临床医技科室学分档案、统计表

3.继续医学教育学分完成率90%以上。

B4继续医学教育项目获批文件（网上文件）

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

A继续医学教育项目获批文件（网上文件）

评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

1.5.4.1

【C】

C1查看制度

有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

C2、3、4访谈及查看相关资料（课题、经费、设施）

2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。

3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

4.提供适当的经费、条件与设施。

【B】符合“C”，并

B1职能部门监管记录和改进措施

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

B2成果转化实践及激励文件

2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

【A】符合“B”，并

A调查研究成果资料

评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。

1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1.6.1.1

【C】

Cl查看医改目标任务及实施方案

承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

C2社会公益活动记录

2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

C3现场查看、承担病种统计表

3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。

【B】符合“C”，并

B现场查看

参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

【A】符合“B”，并

A1现场查看二级诊疗科目

1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。

A2现场查看

2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。

1.6.2.1

【C】

Cl三级医疗卫生服务网络清单、组织图示

承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

C2相关工作制度及协议

2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

【B】符合“C”，并

B1分级诊疗、双向转诊工作制度与程序

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

B2双向转诊工作记录、年度统计表

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。

【A】符合“B”，并

A分级诊疗、双向转诊的PDCA案例

用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。

2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2.1.1.1

【C】

Cl、2、3现场查看

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2.门诊实行分时段预约诊疗服务。

3.出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并

B开展预约诊疗服务登记资料

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并

A现场查看

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2.1

【C】

C1现场查看

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

C2门诊病人预约诊疗工作制度、流程

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

C3电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院预约网络

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

C4专家门诊管理制度、变动出诊情况下应急措施

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

C5访谈

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并

B现场查看

1.有信息化预约管理平台。

2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并

A1门诊预约登记及统计表

1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

A2每季度预约诊疗工作分析评价资料

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

A3现场查看检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查分时间段预约情况，查看工作制度并实施考核。

3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.1.3.1

【C】

C1现场查看改善门诊服务、方便患者就诊的具体措施

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。

C2门诊服务质量考评办法、门诊管理相关规定

2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。

【B】符合“C”，并

Bl门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析

1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。

B2查看资料和现场查看

2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。

【A】符合“B”，并

A1职能部门对晚问门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

A2患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意调查。

2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。

2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.4.1

【C】

Cl、C2病人转诊、转科制度及工作流程；履行病人转诊、转科知情同意；查看病人转科交接登记本

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

主控：

医务科

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

【B】符合“C”，并

B1有提高转诊质量的相关培训和指导。

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。

B2预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。

3.预约转诊服务已经实施一年。

4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

B3预约转诊服务已经实施一年。

B4职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

【A】符合“B”，并

A1现场查看信息系统支持

1.信息系统支持病历资料协同传输。

A2职能部门对预约转诊服务督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈

2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

评审标准

评价要点

支撑材料准备

2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

2.2.1.1

【C】

Cl门诊就诊流程图、门诊楼层分布图，楼层索引

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。

C2门诊管理制度

2.有门诊管理制度并落实。

C3公布的便民措施

3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

C4《缩短门诊患者等候时间的措施》

4.有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

C5《绿色通道管理规定》

《预检分诊制度》

【B】符合“C”，并

Bl《门急诊高峰时期分流患者应急预案》

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

B2银医通资料、现场查看分层挂号、缴费、诊室排队叫号系统

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

B3《预检分诊制度》，现场查看落实情况

3.切实落实急危重症患者优先处