免疫规化资料年报表.docx
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免疫规化资料年报表.docx
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免疫规化资料年报表
年人口构成情况统计年报表
(1)
(各级汇总通用)
市县(市、区)乡(镇、街道、社区)
单位名称
总人口数
出生率‰
0~14岁人口数
≤6岁流动儿童数
当年建卡人数
当年建证人数
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
合计
填写说明:
(1)本表中数据需填写免疫规划系统掌握的数据,而非统计局、公安系统或计生部门掌握的数据。
(2)0岁组指当年出生的儿童数,1岁组指上年出生的儿童数,,以此类推。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
填报人(签章):
年度每月出生人口数统计表
(2)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道、社区)
单位名称
月份
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
合计
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度免疫服务形式统计报表(3)
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
自治区)市旗乡(镇、街道、社区)
报告单位
行政区划
基层卫生机构数
接种单位
备注
接种形式
接种周期
地市
县区
乡镇
乡以上医
院数
集体卫生所数
个体卫生所数
接种单位数
覆盖人口数
接种单位数
覆盖人口数
城镇接种门诊
乡接种门诊
村定点接种点
入户接种
城镇接种门诊
乡接种门诊
村定点接种点
入户接种
按日接种
按周(旬)接种
按月接种
双月接种
按季接种
按日接种
按周(旬)接种
按月接种
双月接种
按季接种
旗疾控中心
合计
实际报出日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度预防接种单位基本情况一览表(4)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道)
县(市、区)
乡(镇、社区)
接种单位名称
预防接种责任区域
门诊面积(M2)
专用冰箱数量
冷藏箱数量
冷藏包数量
专用电脑数量
接种单位工作人员数量
接种周期②
全年开诊累计天数
是否具备资质接种单位数
取得资质时间(年)③
接种单位类别④
接种门诊级别
实行信息化日期
区域划分依据①
管理区域数
总人口数
出生人口数
服务半径(Km2)
专职
兼职
接种人员
级别⑤
验收时间(年)
近期复核时间(年)
合计
注:
①划分依据:
1、路、街道;2、居委会、办事处;3、社区;4、行政村;5、自然村;6、其他(需注明)。
根据实际情况可多选。
②接种周期:
1、每月接种;2、旬接种;3、周接种;4、日接种;5、双月接种;6、其他(需注明)。
③取得资质时间:
以医疗机构执业许可证(预防接种项目)取得时间为准。
④接种单位类别:
1、CDC;2、地段医院;3、乡级接种门诊;4、社区卫生服务中心(站);5、村级接种点;6、产科接种点。
⑤接种门诊级别:
1、示范门诊;2、规范门诊;3、合格门诊;4、未评级。
非接种门诊该项不填。
⑥实行信息化日期:
使用国家客户端软件开始管理目标儿童的时间。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年国家免疫规划工作人员情况汇总表(5-1)
(各级汇总通用)
市县(市、区)乡(镇、街道、社区)
单位名称
合计
性别
年龄
学历
职称
从事免疫规划工作年限
男
女
15~
20~
30~
40~
50~
初中及以下
高中
中专
大专
大学及以上
医士
医师
主管医师
副主任医师
主任医师
其他
0~
5~
10~
15~
20~
合计
备注:
本表只需填写专职工作人员情况。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
填报人(签章):
年国家免疫规划工作人员统计年报表(5-2)
(各级汇总通用)
市县(市、区)乡(镇、街道、社区)
报告单位
总计
疾病控制机构
城镇接种单位
乡镇接种单位
乡村医生
小计
主任医师
副主任医师
主管医师
医师
医士
其他
小计
主管护师以上
护师
医士
其他
小计
主管医师以上
医师
医士
其他
合计
注:
(1)乡镇级以上单位仅统计当年从事免疫规划工作专职人员情况。
(2)根据本辖区实际情况进行分类填写。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
填报人(签章):
年各级冷链设备运转状况统计表(6)
(各级汇总通用)
自治区市旗乡(镇、街道、社区)
设备类别
正常运转数量
待修数量
报废数量
缺少数量
备注
合计
国际合作项目
世行贷款
中央财政
省内自购
其它来源
冷藏车(辆)
疫苗运输车(辆)
低温冷库(台)
普通冷库(台)
低温冰箱(台)
普通冰箱(台)
冰衬冰箱(台)
冷藏箱(只)
冷藏包(只)
冰排(个)
备用冷库制冷机组(台)
备用冷藏车制冷机组(台)
发电机(台)
自动温度记录仪(只)
自动温度记录器(只)
填表说明:
此表为县级以上疾病预防控制机构使用,每年年终统计,逐级上报。
报出日期年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度0-6岁流动儿童数统计表(7)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道)
单位
0-6岁年龄组流动儿童数
建证数
建证率(%)
建卡数
建卡率(%)
0-
1-
2-
3-
4-
5-
6-
小计
合计
说明:
建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度儿童预防接种卡证使用情况统计表(8)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道、社区)
单位
0岁
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
合计
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
建证数
建卡数
合计
说明:
建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度托幼机构/学校预防接种证查验情况汇总表(9)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道)
单位
名称
学校数量(所)
在校学生数
入托(园)
入学
托幼机构
小学
初中
高中
合计
托幼机构
小学
初中
高中
合计
应查验人数
实查验人数
持证人数
持证率(%)
漏种人数
漏种率(%)
应查验人数
实查验人数
持证人数
持证率(%)
漏种人数
漏种率(%)
合计
注:
持证指持有预防接种证或有效的预防接种证明;
漏种人数:
免疫规划疫苗无论漏种种类及剂次,仅统计一人;
漏种率=漏种人数/实查验人数×100%;
持证率=持证人数/实查验人数×100%;
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
国家免疫规划工作人员培训情况统计表(10)
从事国家免疫规划人员培训情况统计表(年)
(各级通用)
自治区市旗乡(镇、街道、社区)
办班级别
名称
起止日期
天数
参加人数
使用教材
实际报出日期:
年月日
单位负责人(签章):
制表人(签章):
年度免疫规划相关疾病统计表(11)
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市)乡(镇、街道)
病名
报告病例数
疑似病例数
确诊病例数
排除病例数
调查病例数
个案上传
采集标本病例数
脊灰
麻疹
新生儿破伤风
乙肝
新发病例
<15岁新发病例
百日咳
白喉
风疹
甲肝
流脑
乙脑
流行性腮腺炎
其他
说明:
“疑似病例数”指该旬疑似病例报告数;“调查病例数”指报告病例数中开展个案调查的病例数。
填报日期:
年月日单位负责人(签章):
制表人(签章):
年疫苗使用计划报表(12)
(供各级疾病预防控制机构和接种单位使用)
上年度本地常住总人口:
人,出生率:
‰,出生人数:
人
本地流动人口人数:
人,7岁内流动儿童人数:
人
疫苗名称
规格
单位
疫苗损耗系数
上年度库存量
本年度需求量
按月份需求数量
供应
渠道
供应
方式
备注
乙肝疫苗
0.5ml
支
送
货
/
领
取
/
自
购
卡介苗
0.5ml
支
脊灰疫苗
1丸
粒
百白破疫苗
2ml
支
白破疫苗
2ml
支
麻风疫苗
1ml
支
麻腮风疫苗
1ml
支
A群流脑疫苗
5ml
支
A+C群流脑疫苗
0.5ml
支
甲肝减毒活疫苗
1ml
支
无细雨胞百白破联合疫苗
1ml
支
乙脑减毒活疫苗
1ml
支
麻疹疫苗
1ml
支
麻腮
0.5ml
支
需求单位(盖章):
单位负责人(签字):
填报日期:
年月日
鄂托克前旗入免疫规化疫苗接种传递卡
序号
儿童姓名
出生
日期
现住址及家长联系电话
有无接种证
迁出
外地转来
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风(麻疹)疫苗
乙肝疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
麻腮风疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
接种日期
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
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