随科主任查房记录.docx
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随科主任查房记录
随科主任查房记录
日期
2012.1.4
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花
姓名
王女娃
性别
女
年龄
68
住院号
527738
诊断
急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝
主诉
腹痛、腹胀,伴恶心呕吐5天
存在问题:
1.患者病情较重,有明显胸闷、气短,恶性心律失常有危及生
命的可能;
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论及时调整治疗方案;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,减轻焦
虑情绪以配合治疗;
4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重,应加强抗感染治疗,
及时复查相关指标,密切观察病情变化。
主任建议:
患者目前诊断明确,入院后查血生化示胆红素升高,胆道梗阻
未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能,但同时存在严
重心律失常、心肺功能不全,为ERCP的禁忌症,在积极抗感染、保肝、
补液的基础上,及时行相关酶学复检,以指导用药,加强抗炎治疗。
相应的护理重点:
1.疼痛的护理:
疼痛的护理:
分散患者的注意力,遵医
嘱给予止痛和解痉药,观察并记录治疗效果;
2.补液治疗:
由于患者大量呕吐,导致体液不足,遵医嘱给予补液、
抑酸等支持治疗;
3.多巡回病房,向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识,让患
者及家属理解并配合治疗工作;
4.密切监测患者的生命体征,做好紧急抢救的准备。
总结:
通过此次查房,我们更好地了解了患者的病情,就目前诊断结果,
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗,定期复查相关指标。
患者
高龄,病情复杂,肝功能差,预后较差,及时向家属告知病情,治疗期间
密切观测患者的病情变化,及时调整治疗方案。
随科主任查房记录
日期
2012.2.8
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟
姓名
刘金梅
性别
女
年龄
38
住院号
531123
诊断
胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎
主诉
间断上腹部疼痛1周,加重伴恶心、呕吐1天
存在问题:
1.患者病情较重,应密切监测病情,积极做好术前准备;
2.患者病情复杂,为防止水电解质失衡,可考虑行ERCP术解
除胆道梗阻,保证胆汁引流通畅,以减少对胰腺的刺激;
3.患者可能住院花费较高,但经济条件困难,应及时与家属沟
通,告知情况,防止医疗纠纷的发生、;
主任建议:
患者诊断明确,中性粒细胞比值较高,应用抗生素治疗,听肠
鸣音弱,给予大承气汤灌肠促进肠蠕动,由于患者适宜行ERCP术,确定
明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。
相应的护理重点:
1.疼痛的护理:
疼痛的护理:
分散患者的注意力,遵医
嘱给予止痛和解痉药,观察并记录治疗效果;
2.密切监测患者病情变化,积极做好术前准备;
3.多与患者家属沟通,解释说明手术的情况及费用问题,让其做好心
理准备,以便更好地配合治疗;
4.补充体液,及时建立静脉通路,输液兼顾治疗,纠正体液平衡,补
充营养等。
总结:
患者诊断明确,病情较重,应严密观察病情变化并及时上报上级医
师,向患者家属交待病情取得同意后,及时做好术前准备,及早行ERCP
进行鼻胆管引流以降低胆管压力。
由于患者又是胆源性胰腺炎病人,针对
患者的具体情况做出相应的治疗及护理,给予补液、大承气汤灌肠以促进
肠功能恢复等对症治疗。
随科主任查房记录
日期
2012.3.7
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕
姓名
李云英
性别
女
年龄
79
住院号
528371
诊断
胆管癌
主诉
食欲欠佳、进食后呕吐十日余
存在问题:
1.患者严重电解质紊乱,应及时纠正;
2.患者病情复杂伴有急性左心衰竭,应给予利尿、扩血管治疗;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时告知病情,让患者家属多
了解疾病的相关情况,以便更好地配合治疗;
4.由于患者的病情较复杂,应进一步讨论病情及时调整治疗
方案。
主任建议:
患者入院一般情况差,肝酶、胆酶、胆红素极高,严重电解质
紊乱。
并且患者有心力衰竭突发端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿罗音,
积极请心内科会诊,及时调整调整治疗方案。
相应的护理重点:
1.及时纠正水电解质紊乱,遵医嘱给予补钾、补钠等对
症治疗,密切观测患者的病情变化,及时上报上级医师;
2.急性左心衰发作时及时给予患者吸氧及药物治疗;
3.生活护理:
协助患者勤换衣物,保持床单位的整洁干燥,定期为
患者翻身、更换体位,防止压疮发生;
4.多次巡回病房,及时向家属告知病情,让其理解并配合治疗。
总结:
患者为高龄胆管癌,严重电解质紊乱,急性左心衰竭,应密切观测
患者的病情变化,于昨日上午9点患者出现端坐呼吸、心慌、双肺闻及大
量湿啰音,积极请心内科、呼吸科会诊,及时行扩容、利尿等处理,之后
病情得到控制,应向家属及时告知病情,加强陪护,继续做好紧急情况抢
救措施。
随科主任查房记录
日期
2012.4.11
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、马小红、廖晶苍
姓名
聂秀英
性别
女
年龄
74
住院号
5322856
诊断
下消化道出血、结肠息肉
主诉
间断黑便3天
存在问题:
1.患者为老年患者,应做好防压疮、防坠的安全护理;
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论调整治疗方案;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,以配合
治疗;
4.密切观测患者病情,做好紧急抢救的准备。
主任建议:
患者诊断明确,一般情况尚可,应进一步讨论病情及时调整治
疗方案,及时复查患者的各项指标以便指导用药,提高治疗及护理质量使
患者及家属得到满意,促进病情尽快好转。
相应的护理重点:
1.观察患者的生命体征及神志,末梢循环,尿量及便血
的色、量、性质;
2.若患者出现头晕、心悸、出冷汗等休克表现时,及时报告上级医师,
并做记录;加强陪护,防止意外发生;
3.由于患者便血次数频繁,每次便后应及时做好处理,保持臀部清洁、
干燥,防止皮肤完整性受损。
4.心理护理:
耐心细致的做好解释、安慰工作,消除紧张、恐惧情绪,
让患者及家属更深刻了解病情相关知识及注意事项,以便更好地配合工
作。
总结:
患者为下消化道出血、结肠息肉,病情较重,但患者及家属对病情
有一定的了解,应多与其交流让患者及家属更好地了解治疗及护理,能更
好的配合治疗及护理工作,由于患者年龄较大,应告知家属加强陪护,有
任何不适及时报告护士及医生,从而及时预防危险的发生。
我们也应进一
步研究患者的病情,及时调整治疗方案,同时提高医疗及护理质量,让患
者及家属真正满意我们的工作。
随科主任查房记录
日期
2012.5.9
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、刘盼、朱鹤鸣
姓名
秦兰生
性别
男
年龄
53
住院号
535621
诊断
肝硬化失代偿期:
肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭
主诉
腹泻40余天,伴全身皮肤巩膜黄染1月余
存在问题:
1.患者病情较重,精神差、饮食效果不佳,仍需进一步改善;
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论及时调整治疗方案;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,让患者
及家属更好地了解疾病相关知识,以便更好的配合治疗及护理工作;
4.密切观察病人病情,注意有无不适,加强陪护,及时做好紧
急情况抢救措施。
主任建议:
患者为肝硬化失代偿期,目前患者病情尚平稳,但存在病情恶
化的危险,应密切观察患者病情变化,及时做好应急抢救工作,并向患者
家属告知病情,做好心理准备,积极配合治疗和护理。
我们也应对患者病
情进一步研究讨论及时调整治疗方案。
相应的护理重点:
1.观察患者的生命体征及神志,末梢循环,尿量等情况,
监测患者的腹围、体重等;
2.休息:
患者为肝硬化失代偿期,应绝对卧床休息;
3.饮食护理:
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、无渣饮食,
同时应忌酒、忌烟,避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物;
4.病室应及时消毒,协助患者勤换衣物、保持床单位整洁、干燥;
5.多次巡回病房,勤观察,指导患者及家属相关疾病知识,减少探视
及闲杂人员的走动。
总结:
患者为肝硬化失代偿期:
肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭,
目前患者病情尚平稳,但存在病情恶化的危险,应密切观测病情变化,及
时做好紧急情况的的抢救工作。
针对病情的具体情况,及时调整治疗方案,
及时复查各项指标以便指导用药,同时应及时向家属告知病情,让患者家
属了解病情,以便更好地配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日期
2012.6.6
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、李丹、张文钰
姓名
刘斌
性别
男
年龄
42
住院号
538221
诊断
多浆膜腔积液
主诉
腹胀8月余,加重伴巩膜黄染1月余
存在问题:
1.患者存在肺部感染,使得有效通气量不足;
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论调整治疗方案;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时向其介绍疾病相关知识
4.患者双下肢凹陷性水肿,有皮肤完整性受损的危险。
主任建议:
患者诊断明确,病情复杂危重,应密切观察患者病情变化,患
者一般情况较差,肝功能也较差,患者虽然暂时病情尚平稳,但存在恶化
的危险,所以应及时做好紧急情况的抢救措施,同时及时向患者家属告知
病情,做好心理准备,我们也将进一步研究讨论患者的病情,及时调整治
疗方案。
相应的护理重点:
1.严密观察患者的病情变化,密切监测患者的生命体征、
体重、腹围的变化;
2.心理护理:
指导患者放松心情、分散注意力,多向患者及家属讲解
疾病的相关知识,让其了解病情,从而减轻焦虑、紧张情绪;
3.基础护理:
保持床单元整洁、协助患者勤换衣物、定期翻身,防止
皮肤完整性受损;
4.饮食护理:
给予清淡易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮
食,嘱患者遵循饮食原则,合理有效的配合治疗;
5.多巡回病房,向患者及家属讲解疾病相关知识,多与患者交流沟通,
及时解决病人的相关问题。
总结:
患者为多浆膜腔积液病人,由于患者有药物性肝损伤,病情较重,
我们将进一步对患者的病情研究讨论,及时调整治疗方案。
在治疗期间,
严密观察病人的病情变化,及时做好紧急情况的抢救,多想患者及家属解
释并告知病情,让其更好地了解病情,从而积极配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日期
2012.7.4
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、韩雪、郭蕊娇
姓名
杨进如
性别
男
年龄
61
住院号
515160
诊断
急性上消化道出血
主诉
突发中上腹不适伴呕血、黑便4天。
存在问题:
1.患者病情较重,精神差,重度贫血貌,双下肢轻度水肿;
2.患者及家属对疾病了解欠佳;
3.患者病情复杂,需进一步研究讨论治疗方案;
4.患者病情较重,应密切监测患者病情,谨防再次出血。
主任建议:
患者上消化道出血诊断明确,目前病情较重,密切监测患者病
情变化,谨防再次出血,现继续抑酸治疗,动态观察血红蛋白变化,必要
时行腹部CT等检查协助诊治,密切监测生命体征变化,监测血糖变化,
谨防低血糖发生。
针对患者情况做好饮食护理。
相应的护理重点:
1.休息与体位:
患者大量呕血应绝对卧床休息,
采取舒适体位或平卧位,可将下肢略抬高,以保证脑部供血,当
呕血时嘱患者头偏向一侧,避免误吸,保证呼吸道通畅。
2.治疗护理:
迅速建立有效静脉通道,及时准确地补充血容量,给
予止血类药物。
3.严密观察病情变化:
密切观察生命体征的变化,并注意观察皮肤颜
色及肢端温度变化,观察呕血与黑便的次数性状及量,注意观察尿量,准
确记录出入量。
4.饮食护理:
患者为急性大出血病人应禁食水,止血后应给予病人营
养丰富、易消化的半流食、软食,开始少量多餐,避免过饥、过饱、过
冷、粗糙刺激性食物。
5.多次巡回病房,勤观察,指导患者及家属相关知识,减少探视及闲
杂人员走动。
6.心理护理:
消除病人的恐惧心理,缓解焦虑抑郁情绪。
出血时要关
心安慰病人,消除紧张心理,使病人保持安静,进行心理劝导,以增强战
胜疾病的自我信心。
病人病情稳定后,用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信
心和勇气,以配合进一步治疗。
总结:
患者诊断为急性上消化道出血,对于上消化道出血的病人来说,突
然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应,加重病情,影响治疗。
在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理,可以调整病人的心理状态,
使其主动配合治疗,因此,要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。
同
时经过全科对该患者病情的讨论分析,我们将制定更加详尽有效的治疗方
案,为患者提供更好的治疗与护理,让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日期
2012.8.8
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、移康玉、裴江艳
姓名
魏其科
性别
男
年龄
45
住院号
522424
诊断
肝硬化、食道静脉曲张破裂出血
主诉
呕血、解暗红色血便一天
存在问题:
1.患者病情较重,精神差,饮食效果不佳,仍需进一步改善
2.患者及家属对疾病不够了解,应多与其沟通减轻焦虑情绪
3.患者病情复杂,需进一步研究讨论治疗方案;
4.患者病情较重,应密切监测病情,防止感染和休克的发生
主任建议:
患者老年男性,肝硬化失代偿期,食管胃底静脉曲张破裂出血
诊断明确,目前患者病情尚平稳,但存在再次出血的风险,病情随时可能
加重,积极稳定患者一般情况,积极止血,病情平稳后,可考虑行内镜检
查,明确出血部位,积极与家属沟通告知病情,需做好再次出血、危及生
命等紧急情况发生时的输血准备,紧急内镜下治疗准备,严密观察患者病
情变化。
相应的护理重点:
1.休息与体位:
患者已确诊为肝硬化失代偿期应绝对卧
床休息。
2.基础护理:
病室应及时消毒,协助患者勤换衣物,保持床单位的整
洁干燥,保持病室空气流通。
3.严密观察病情变化:
密切观察生命体征的变化、尿量等情况,并注
意观察皮肤颜色及肢端温度变化,观察腹围、体重,注意再有无呕血及黑
便。
4.饮食护理:
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,应忌
酒,避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。
5.多次巡回病房,勤观察,指导患者及家属相关知识,减少探视及闲
杂人员走动。
6.心理护理:
消除病人的恐惧心理,缓解焦虑抑郁情绪。
出血时要关
心安慰病人,消除紧张心理,使病人保持安静,进行心理劝导,以增强战
胜疾病的自我信心。
病人病情稳定后,用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信
心和勇气,以配合进一步治疗。
总结:
患者诊断为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血,病情危重,有感
染及休克的危险,在治疗过程中仍有出血的危险,突然大量呕血、黑便必
然加剧其生理、心理等反应,加重病情,影响治疗。
在药物治疗的同时给
予心理治疗与心理护理,可以调整病人的心理状态,使其主动配合治疗,
因此,要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。
同时经过全科对该患者
病情的讨论分析,我们将制定更加详尽有效的治疗方案,为患者提供更好
的治疗与护理,让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日期
2012.9.5
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、王小艳
姓名
胡贵春
性别
男
年龄
63
住院号
527828
诊断
梗阻性黄疸
主诉
腹痛一周,伴皮肤巩膜黄染6天
存在问题:
1.患者诊断明确,但复查各项指标明显升高,不排除急性肾衰
的可能,应再次请肾内科会诊,看是否有血透的指征;
2.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,以配
合治疗;
3.患者病情复杂,需进一步研究讨论并请肾内科、心内科医师
会诊制定治疗方案;
4.患者病情较重,应密切监测病情,积极做好手术准备。
主任建议:
患者目前主要面临两大问题:
胆道问题和肾脏问题。
据肾衰分
期分别进行处理,若病情控制差,应急请肾内科会诊;综合评价一般情况
若可耐受内镜下治疗,可积极行ERCP术。
在治疗及护理过程中,应密切
观察患者病情的变化,做好紧急情况的抢救准备。
相应的护理重点:
1.疼痛的护理:
分散患者的注意力,遵医嘱给予止痛和
解痉药,观察并记录治疗效果;
2.皮肤的护理:
协助患者每2h翻身拍背一次,协助患者勤换衣物,
嘱患者勿进行皮肤抓挠,以防破损引起感染;
3.严密观察病情变化:
密切监测患者的生命体征,记录患者的
尿量,颜色等,定期检查患者的皮肤,防止皮肤完整性受损。
4.多次巡回病房,勤观察,指导患者及家属相关知识,减少探视及闲
杂人员走动。
5.心理护理:
消除病人的恐惧心理,缓解焦虑抑郁情绪。
多关心患者,
鼓励其诉说心理感受,讲解疾病相关知识,使其建立战胜疾病的信心。
总结:
结合患者目前检查及既往病史,胆道梗阻原因不明,胆道的继发感
染可能增加,或诱发肾衰竭,在积极抗炎、对症治疗基础上,向患者家属
告知病情,如同意行ERCP术,积极备术。
患者血压控制不理想,必要时
可再次请心内科会诊指导用药,严密观察病情变化,必要时可转科治疗。
随科主任查房记录
日期
2012.10.10
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、师艳花、李丹
姓名
苗车孝次力
性别
男
年龄
20
住院号
535325
诊断
溃疡性结肠炎
主诉
间断大便稀溏3年余得发加重5月余
存在问题:
1.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,以配
合治疗;
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论制定治疗方案;
3.患者病情较重,应密切监测病情,积极做好手术准备。
主任建议:
治疗溃疡性结肠炎首先应控制炎症中的腹泻,提高营养状态。
如果结肠炎腹泻及出血都很厉害,建议静脉使用甲基强的松龙或氢化可的
松补液。
当病情稳定,腹泻仍是一个问题时,患者可能需要使用一种止泻
药,如盐酸洛咙丁胺及可待因化合物。
因为腹泻会引起脱水,需要补充丢
失的水分。
由于患者病情较重,可能需要手术切除直肠。
当结肠炎的即时
症状得以控制后,建议患者食用高纤维素不含乳糖的食物,并鼓励要经
常运动,戒烟戒酒。
相应的护理重点:
1.腹痛的护理观察疼痛的部位、性质及持续时间。
嘱
病人注意休息,给予舒适的体位、保持安静以保存体力。
指导病人放松
自己,分散注意力的一些技巧,如听音乐、看报纸、杂志、参加一些力所
能及的娱乐活动等。
疼痛剧烈时及时报告并协助其日常生活。
2.腹泻的护理:
给予清淡少油腻,易消化低渣、高营养饮食勿食牛奶
和乳制品。
病情严重者给予禁食,从静脉补充营养及电解质。
保留灌肠
时指导病人正确体位左侧卧位,药液量小于200ml及灌肠后的注意事项
抬高臀部左侧卧位0.5h。
腹泻频繁者嘱便后用温水清洗防止肛周
皮肤粘膜破溃、糜烂。
使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时注意胃肠道的副
作用嘱病人宜饭后服用。
观察大便的性质、颜色、形态、次数,伴随症状
及便后症状缓解情况。
3.营养失调的护理a、指导病人食用质软易消化、少纤维素又富含营
养的食物。
一般为高热量、高蛋白、低渣饮食以利于吸收减轻对粘膜
的刺激供给足够的热量维持机体代谢的需要。
b、给病人提供好的
就餐环境增进食欲。
C、避免食用刺激性食物急性发作期病人应进流
质或半流质饮食d、病情严重者应禁食,按医嘱给予静脉高营养,利于炎
症减轻f、观察病人进食情况,测量病人的体重,观察血红蛋白血浆清蛋
白的变化,了解营养改善情况。
4.一般护理1)轻者应鼓励从事一般工作重者应卧床休息、保证睡眠;
2)给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐避免肠道刺
激性的食物,严重者可采用静脉高营养治疗;3)腹泻频繁者应作好肛周
皮肤清洁护理;4)药物保留灌肠时宜在晚睡前执行先嘱病人排净大便
行低压保留灌肠;5)给予心理支持促进早日康复。
总结:
本病在发作期、缓解期不能进食豆类及豆制品、花生、瓜子等易产
气食物。
因为一旦进食胃肠道内气体增多,胃肠动力受到影响既可诱发本
病,甚至加剧症状。
注意使用刺激性小的肛管,根据病变部位选择插入肛
管的深度、体位及流速,选择接近体温的灌肠液的温度,以期达到减轻病
人的痛苦、延长药物在肠道保留时间、促进溃疡早日愈合。
通过此次查房
让我们更加深刻的了解该病人的病情,以便提供更好的治疗与护理。
随科主任查房记录
日期
2012.11.7
查房医师
黄晓俊主任医师
参加人员
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、余燕、马小红
姓名
刘祥
性别
男
年龄
73
住院号
540797
诊断
胃息肉
主诉
间断上腹疼痛1月余,加重2天
存在问题:
1.患者病情较重,应密切监测病情,积极做好术后护理。
2.患者病情复杂,需进一步研究讨论制定治疗方案;
3.患者家属对疾病了解不够,应及时告知患者的病情,以配合
治疗;
主任建议:
患者为胃息肉ERCP术后病人,应严密观察患者的生命体征,
病情变化,向病人及家属告知术后注意事项及预防术后并发症的发生。
进
一步研究病情制定相应的治疗方案。
相应的护理重点:
1.术后禁食,肠蠕动恢复肛门排气,拔除胃管后当天可
少量饮水,每次4、5汤匙,2小时一次。
如无不适反应次日可给适量清流
质饮食50ml—80ml/次。
2.第3日给全量流质每次100—150ml。
每日6—7餐。
饮食原则为食
物无刺激性、少食多餐,每2—3小时进食一次,宜选不宜胀气、不过甜
的食物,如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。
餐后宜平卧20—30分钟。
3.若术后恢复正常,术后两周后可进食低脂半流质饮食,如稀饭、面
条、馄饨等。
每日5—6餐,饮食原则呈半流质状,其蛋白质含量达到正
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