阿尔茨海默病药物治疗的卫生经济学研究进展概要.docx
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阿尔茨海默病药物治疗的卫生经济学研究进展概要
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(收稿日期:
2008-09—16
(本文编辑:
郑晴
阿尔茨海默病药物治疗的卫生经济学
研究进展
张振李怡
我国在不到20年的时间里便进入了发达国家近百年才出现的人口老龄化状态,老年人口目前正以年均3.3%的增长速度上升,估计至2025年可达2.8亿人,占总人口的18.4%,社会负担随之增加。
阿尔茨海默病(AD是导致老年人病残和生活质量下降的主要原因之一,也是妨碍老年人正常老化的主要障碍。
因此,AD正成为一个重大的健康和社会经济问题。
虽然通过治疗给AD患者带来的效益显而易见,但是治疗能否减轻AD患者带来的社会经济负担,依然存在争议。
本文就关于AD药物治疗的卫生经济学研究进展作一综述。
一、痴呆的流行病学
在世界范围内大约有2420万痴呆患者,平均每年新增病例约460万。
在中国,张振馨等…通过对北京市城乡居民分层多级整群抽样调查显示,痴呆患病率及年龄标化患病率(s5岁及以上者分别为4.6%和4.2%,AD分别为2.2%和2.O%,AD年龄别患病率均随年龄增加而升高。
AD发病率和患病率在老龄人口中如此之大,找到行之有效的干预和治疗方法,对于减轻患者家庭的经济负担、指导医生的医疗行为、制定国家社会福利系统政策起着重要的作用。
二、卫生经济学评价的目的
卫生经济学评价主要目的是考察治疗方案的经济学价值,为卫生资源的优化配置提供决策辅助。
AD的卫生经济学分析方法主要包括成本效用分析和成本效益分析,前者采用反映患者生命质量或健康结果的指标,例如生命年、生命质量调整年、伤残生命调整年等;后者的成本效果分析中,健康干预项目的效益是以货币形式指标来表达的。
有时把两者结合,例如把生命质量调整年换算成货币形式,能更好地说明药物的经济学成本。
两者均能较好体现医疗卫生领域
DOI:
10.3760/cma.j.issm1006-7876.2009.03.017
基金项目:
山东省医药卫生科研资助项目(200r7Hz053
作者单位:
250012济南,山东大学齐鲁医院脑血管病科
通信作者:
李怡,Email:
rili202@hotmaiLconl健康结果的复杂性和特殊性。
美国每年用于AD和其他痴呆患者治疗护理等的直接费用和间接费用(包括商业生产力下降、护理者的工资损失和现金支付约1480亿美元,其中还不包括看护者每年向AD个体提供约890亿美元的无偿服务嵋1。
中国人口基数大,理论推测AD治疗费用和照料费用将是一个庞大数字。
但由于目前国内AD就诊率极低、社区医疗体系正在完善等现状,尚未见到有关AD的卫生经济学研究。
我们对AD卫生经济学研究进展进行综述,希望国内学者从了解AD患病率、病死率、影响患者寿命的危险因素和对家庭看护者的影响等方面着手研究,进一步开展AD的卫生经济学评价,以合理高效分配有限的卫生资源和制定有效的治疗策略。
三、治疗AD药物的卫生经济学研究
(一胆碱酯酶抑制剂
脑内胆碱能神经系统的退化是AD学习记忆功能减退的主要原因之一。
胆碱酯酶抑制剂能够延缓AD患者的认知功能下降速度、推迟精神行为症状的出现时间以及延长患者的自理时间。
目前被批准用于治疗AD的胆碱酯酶抑制剂主要包括他克林、盐酸多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏和石杉碱甲等,下面将分述各药物的经济学研究概况。
1.他克林:
具有中枢和周围活性的胆碱酯酶抑制剂,能改善记忆力、减轻抑郁、淡漠等行为异常现象。
1项生存模型的研究显示,在AD的早期阶段治疗要比晚期更节省费用,患者的平均费用减少约1.3%【3]。
另一项决策分析模型的研究显示,他克林的使用可以使AD患者从诊断到死亡减少费用平均约9250美元(7.5%,如果患者不间断大剂量服用他克林,5年至少可以减少费用36500美元Ho。
尽管该药的卫生经济学研究显示其具有较好的成本效益比,但因其具有肝毒性,目前已被停用。
2.盐酸多奈哌齐:
可以改善患者的认知功能,且具有良好耐受性,目前国内外应用广泛,因而该药的成本效益分析引人关注,我们汇总了有代表性的研究结果(表1,关于盐酸多奈哌齐治疗AD的成本效益研究结果存在争议¨.18】。
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多数≤5年的研究结果浯11,134印支持盐酸多奈哌齐能够改善轻中度AD患者的认知功能,推迟和缩短患者进入重度阶段和专门护理机构的时间,减少患者的护理费用以抵消高额的药物费用,是一个具有较好成本效益比的药物。
仅英国研究者否认其成本效益比【5’12J。
但用于长期(>5年治疗时,其成本效益比值得怀疑¨岳1引。
表1中大多成本效益分析研究对象是轻中度患者,仅1项关于治疗中重度AD患者的成本效益分析,结果显示盐酸多奈哌齐的治疗可以节省费用¨“。
此外,盐酸多奈哌齐联合盐酸美金刚短期治疗中重度AD患者的研究,也显示其良好的药物经济学结果¨“,但长期联合治疗中重度AD的卫生经济学研究尚待进行。
3.利凡斯的明(表2:
是长效可逆的非竞争性氨基甲酸酯类乙酰胆碱酯酶抑制剂,可以改善AD患者的认知。
关于利凡斯的明的卫生经济学研究多为短期,认为其能够改善
表1盐酸多奈哌齐治疗AD的成本效益分析
注:
QALYs:
生活质量调整寿命年;DTC:
每日治疗花费(后表同
表2利凡斯的明治疗AD的成本效益分析妇3.:
AHEAD:
阿尔茨海默病卫生经济学评价;NHS:
英国国民健康保险制度
轻中度患者的临床症状,通过减少总的护理费用来抵消药物治疗花费,总体费用较对照组减少¨”J。
仅有1项5年期AD卫生经济学评价模型的药物经济学研究,认为治疗组能够导致每个获得的生活质量调整生命年(qIlality—adjustedlifeyears,QALYs的费用增加,从而导致总体费用的增加,但此研究没有考虑药物治疗对于护理者的影响L23J。
4.加兰他敏(galantamine:
是石蒜科中提取的第二代可逆性竞争性胆碱酯酶抑制剂,又是烟碱受体调节剂,能够改善患者的认知功能、日常生活和行为。
加兰他敏长期治疗的经济学研究显示(表3,能够推迟患者需要全时护理和进入重度状态的时间,节省花费,具有良好的卫生经济学效益o””。
最近韩国的1项临床对照研究显示,加兰他敏短期治疗同样能够节省年治疗费用啪J。
5.石杉碱甲(huperzineA:
是从我国中草药蛇足石杉(huperziaserrata中提取分离到的一种倍半萜新生物碱,是
・205・
一种天然高选择性的可逆的中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂。
关于石杉碱甲的临床研究证实,对早中期AD患者有确切的对症治疗效果,能够改善患者的一般认知功能、总体的临床症状和减轻患者的行为障碍。
该药是国内研发治疗AD的药物,但尚无该药的效价比研究。
由于该药与其他胆碱酯酶抑制剂相比,具有作用时间长、口服生物利用度高、易通过血脑屏障、不良反应低等特点旧¨,预期可能会有较好的成本效益比。
总之,目前胆碱酯酶抑制剂的卫生经济学研究较多集中在盐酸多奈哌齐上,多数研究结果仍肯定这一类药物的有效性和经济性。
但英国国民健康保险制度观点认为,经过胆碱酯酶抑制剂治疗60个月后,大约9%的对照组和11.5%一12.O%的治疗组患者仍处于全时照顾前状态,2组的病死率相同(约44.8%。
经过治疗,对于全时照顾所需的费用平均减少为1257英镑,而相对于全时照顾前状态增加的额外
表3加兰他敏治疗AD的成本效益分析
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费用为445英镑,这些节省不足以抵消2487英镑的平均药物费用和507英镑的监测费用,因而站在健康保险角度的英国国民保险制度的观点否认这一类药的卫生经济学价值心引。
由于AD是慢性进行性病程,有关胆碱酯酶抑制剂长期治疗的卫生经济学研究无论从课题设计、建模等方面尚待进一步完善。
(--N.甲基.D.天冬氨酸(NMDA受体抑制剂
盐酸美金刚:
是非竞争性NMDA受体拈抗剂,被批准用于治疗中度至重度AD患者,其能显著减缓认知能力的衰退。
但是关于盐酸美金刚治疗AD的效价比尚存争议。
我们综合了一些代表性研究(表4¨748’32蚓。
大部分模拟疾病过程的模型研究认为,盐酸美金刚相对于对照组能够明显改善患者的临床表现,推迟患者进入专门护理机构的时间,节省患者花费,而这些节约能够抵消患者服用盐酸美金刚的费用。
但也有不同观点,西班牙1项临床描述性研究,记录了1996至2004年门诊患者使用盐酸美金刚的情况,认为盐酸美金刚治疗将显著增加花费和经济负担【17J。
虽有研究证实,盐酸美金刚联合胆碱酯酶抑制剂治疗AD的晚期阶段是一个有益的选择,但因当时无其他药物被批准用于治疗AD的晚期阶段,因此这些效价比分析多是与非药物治疗组进行比较,存在一定的局限性。
(三其他药物
易激惹、攻击行为等精神症状在AD患者中比较普遍。
尽管抗精神病药对这些症状有效,但在用于老年痴呆症行为异常的治疗时,与安慰剂组相比,其副作用抵消了治疗效果上的优势"“。
此类药的成本效益分析研究较少,1项关于第二代抗精神病药治疗AD患者精神症状的研究显示,相比安慰剂组,治疗组显著增加医疗成本旧“。
但也有研究显示,这种增加无统计学意义,需要进一步更大量的研究和谨慎评估‘圳。
近年来研究表明,200多个不同的基因参与了痴呆的疾病过程,AD患者对药物的反应性和基因特殊表型有关mJ。
因此在AD患者治疗中,药物遗传学和药物基因组学的引入可能会以更快的方式开发效价比更好的药物,并针对不同患者的基因表型提供最优的治疗方案,这些将对AD的治疗具有深远意义。
至于钙离子拮抗剂、脑循环改善剂和脑代谢激动剂、神经保护剂、中草药等,还没有确切的临床证据显示能够改善AD患者的预后,胆碱酯酶抑制剂仍为目前治疗AD的首选。
四、存在的问题及展望
药物治疗可以阻止AD患者病情的进展,改善认知功能。
多数国家的研究都证实AD的药物治疗,尤其是胆碱酯酶抑制剂和NI、,IDA受体拮抗剂能够降低患者治疗的总体费用,尽管这2类药物的成本较高,但通过治疗推迟患者进入专门护理机构的时间、减少护理费用等抵消了药物本身的成本。
由于研究设计、研究角度、治疗成果的测量与估价、贴现、统计学分析等的不同,部分实施药物经济学评价研究的经费来自制药厂家,如何保证研究结果的客观性与公正性,使AD的药物治疗成本效益分析依然存在争议H“。
并且短期的随机临床对照研究不能充分表示整个AD的治疗过程,设计1项长期的随机临床对照试验也是非常困难的。
虽然模型可以很好地模拟AD治疗的长期效果,但是由于各国研究采用的模型及最后采用的衡量方式不同,所得到的成本效益分析结果就必然有所不同,比较这些研究结果也变得困难。
在我国患者就诊率低、经济原因所致的药物依从性差、国家的医疗保障体系不健全等制约了此类研究的开展。
但中国人口基数大,依现有流行病学资料估算AD人群绝对值是个巨大的数字,相对我国较薄弱的经济基础,AD人群产生的公共卫生问题对国家的卫生健康事业将是个挑战。
如何利用卫生经济学分析方法来合理高效应用有限的卫生资源,是必要和首要的任务。
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