医疗技术临床应用项目备案申请书.docx
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医疗技术临床应用项目备案申请书.docx
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医疗技术临床应用项目备案申请书
XX省限制性
临床应用医疗技术备案申请书
医疗机构名称
申请技术
技术类别
医务处联系人姓名职务
电话手机
传真邮箱
核发执业许可证的部门
申请日期
XX省卫生健康委制
填报须知
一、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
若有弄虚作假、舞弊将取消评估并备案。
二、表中填写的技术人员必须是取得执业资格,执业范围(专业)与《规范》要求一致,并经卫生健康行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
三、申请书一式三份,用A4纸打印,于左侧装订成册,同时进行网上申请(或附光盘含同批次所有电子版申请书)。
四、申请书应附以下资料:
(一)医疗机构执业许可证副本复印件(加盖医疗机构公章);
(二)具备开展该技术资格的专业人员相关证书(包括学历证书、执业证书、资格证书、职称证书、培训证书、进修证书等)复印件;
(三)医院医疗技术、医学伦理审查报告及委员会组成(名单、单位、职业、职务、职称)等;
(四)该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案;
(五)必要时提供其它材料。
五、申请书须经市、县卫生健康委审核并加盖单位公章,省卫生健康委直属单位除外。
一、医疗机构基本情况
医院类别
医院性质
医院等级及评
(复)审日期
执业地址
总占地面积
编制床位数
实际开放床位数
开放床位与总建筑面积比
(M2/床)
服务地域范围、人口数
人员编制数
现有工作人员总数
卫技人员占现有人员总数(%)
开放床位与卫技人员比(人/床)
开放床位与临床、医技医生比(人/床)
开放床位与护理人员比(人/床)
上年度门诊人次数
上年度出院人次数
开放床位使用率(%)
开放床位周转次数(次/年)
全院临床重点专科(或学科)情况(包括:
专业、级别、审批部门与时间等)
与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况
与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况
二、相关学科基本情况
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- 关 键 词:
- 医疗 技术 临床 应用 项目 备案 申请书