护理质量标准修订.docx
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护理质量标准修订.docx
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护理质量标准修订
肥城市人民医院
护理质量管理考核标准
肥城市人民医院护理部
一、护理质量管理考核项目1
二、各项护理质量考核标准2
1、护士长工作质量考核标准2
2、岗位职责落实考核标准3
3、护理人力资源管理考核标准4
4、护士素质考核标准5
5、业务培训考核标准6
6、病房安全质量管理考核标准7
7、交接班制度落实考核标准8
8、查对制度落实考核标准9
9、用药安全质量考核标准10
10、防压疮护理质量考核标准11
11、防跌倒/坠床护理质量考核标准12
12、防管路滑脱护理质量考核标准13
13、护理不良事件上报制度考核标准14
14、优质护理考核标准15
15、基础护理质量考核标准17
16、专科护理质量考核标准18
17、护理服务流程考核标准19
18、健康教育质量考核标准21
19、特、一级护理质量考核标准22
20、二级护理质量考核标准23
21、危重患者护理质量考核标准24
22、围术期患者护理质量考核标准26
23、临床路径护理质量考核标准27
24、一般患者护理文书质量考核标准28
25、危重患者护理记录单质量考核标准31
26、手术清点记录单质量考核标准32
27、消毒隔离质量考核标准33
28、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理质量考核标准
护理质量管理考核项目
考核项目
权重(%)
考核内容
护理人员岗位管理组质控
护士长手册
护士长工作质量
护理人员冈位管理
岗位职责落实
护理人力资源管理
护士素质
业务培训
护理夜查房
护理安全管理组质控
病房护理安全管理质量
核心制度落实
护理工作质量管理组质控
优质护理服务质量
病区管理质量评价标准
患者护理质量
基础护理质量
专科护理质量
护理服务流程
健康教育质量
分级护理质量
特、一级护理质量
二级护理质量
危重症患者护理质量
围术期护理质量
临床路径护理质量
护理文书书写组质控
一般患者护理文书书写质量
危重患者护理记录单书写质量
手术清点记录单书写质量
消毒隔离及仪器设备管理组质控
消毒隔离质量
仪器设备、急救物品、药品管理质量
科室:
检查者:
得分:
年月日
项目
检查内容及要求
分
值
检查办法
评分标准
检查
情况
扣分
规章制度
熟知并运用各项规章制度规范工作行为。
5
随机提问
1处不符合要求按相应标准扣分
有事及时向护理部请假。
5
及时请假
按时完成医院及护理部交办的各项工作任务,有记录。
5
查看记录
计划
落实
有年护理管理目标及工作计划、月工
作重点、周计划。
5
1、查看护士长手册;
2、检查2名护士是否参与持续质量改进
3、每月上交持续质量改进报告表
按时完成护士长手册、质控、各种报表。
10
会议落实情况
1、按时出席会议,及时传达会议精神,组织落实有记录。
2、每月组织科周会4次,有记录。
3、每月工作总结会1次,有记录。
4、定期征求各类人员意见,有整改措施并有工休会记录。
5
查看护士长手册和月会议记录,2名护士。
危重患
者管理
掌握危重患者病情,及时组织抢救,并指导护理,危重患者访视有记录。
10
1、访谈患者家属;
2、查看护士长手册。
业务学习
每周2次晨会提冋,有记录。
5
r查看学习记录并提问
每周1次小讲课。
5
抽查提冋护士,随机查看学习记录
每月业务学习至少1次,内容有新意结合临床,有登记。
5
抽查登记本、查看内容及签名。
业务
查房
每月一次,有记录
5
查看记录,抽查提冋护士
结合病情解决实际护理问题,参加人
数〉2/3。
5
查看记录本
护士考核
每月一次,有记录。
5
查看记录,抽查提冋护士
理论考试成绩》80分,技能考核成绩
>90分
5
查看登记,当月考试得分,有考试成绩反馈
考试考核认真客观公平、考试考核有反馈
5
抽查2位护士(低年资及高年资护士各一位)
护
理
安全
无隐满行为
5
查看记录本,听取各方反馈信息
发生差错事故时,有讨论、分析及
整改措施
5
查看记录
及时上报各种护理安全报表
5
查看报表
岗位职责落实考核评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
检查情况
扣分
岗位职责
护士熟知并明确个人岗位职责、工作标准。
20
查看排班本,现场跟踪并访谈护士
1处不符合要求扣5分
岗位职责落实到位,知晓个人资质及履行要求
20
现场跟踪查看并访谈护士
工作及时准确
10
访谈医生、病人或家属
工作流程
有专科重点环节工作流程或常见急救流程,护士实际工作符合流程要求。
25
依据科室文本,结合岗位现场跟踪查看
护士熟知并掌握护理技术操作并发症的预防及处理。
10
根据所考核护理操作访谈护士
熟知工作岗位相关的护理制度与护理常规。
5
结合岗位访谈护
士
行为规范
仪表仪容整洁端庄。
5
现场跟踪
工作中体现人文关怀。
5
人力资源管理考核评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
检杳内容
分值
评分标准
检查情况
扣分
严格执行护理人员准入制度;有护士信息汇总表。
20
按照《护士条例》的规定,执行护理人员执业资格准入管理。
未取得执业证书而执业的1人扣5分。
无护士
息汇总扣2分。
护士人力资源配备能确保实施等级护理质量与患者安全的需要。
15
查人力资源配置情况,1项不达标扣5分。
每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。
20
查看护士排班表,一项不合理扣5分。
有紧急状态下护理人力资源调配的
方^<0
10
查看方案及现场调度到位情况。
无方案扣2分。
实行值班制的护理单元,休息不宜累积,原则上每月结清,保证正常工作运行。
5
累积休班一人次2分,每月未结清一人次扣2分。
节假日,各护理单元必须安排备班,备班者联系电话要保持畅通,做到随叫随到。
10
无备班者电话扣2分;备班者联系电话不畅通扣2分。
各级护理人员休假,必须妥善安排,合理使用护理人力资源是调动员工工作积极性、保证各项工作顺利进行的前提。
10
未妥善安排扣2分;因未妥善安排,影响临床护理工作的此项不得分。
护士长外出开会、学习、串休,必须事先通知护理部。
10
未事先通知护理部扣2分。
科室:
检查者:
得分:
年月日
项
目
检查内容及要求
分
值
检查办法及评分标准
检查情况
扣分
仪
表
1•仪表端庄,着装规范。
护士服整洁、庄重,衣帽整齐统一。
4
1、现场跟踪查看;访谈患者或陪人
2、1处不符合要求按相应标准扣分。
2•春、秋、冬季穿长袖工作服,配白色长裤、工作鞋。
夏季穿短袖工作服,配白色工作鞋,同肤色长筒袜,衣领及裙边不外露。
4
3.不浓妆上冈,上班不戴耳环(钉)、戒指、手链、脚链及有色眼镜。
不染有色指(趾)甲。
4
4•不戴彩色头饰,不染彩色头发,头发前不遮眉后不过颈。
4
5•佩带胸牌于工作服左上口袋处。
4
仪
态
1.精神饱满,仪态端庄
5
2.作风严谨,工作认真、一丝不苟。
5
3.使用文明语言度和蔼
礼貌待人,
务热情。
5
4•爱护、体贴患者,熟知患者的姓名,称谓尊重。
5
5•站立、行走姿势优美,步态轻盈敏捷,符合护士礼仪要求
5
工
作行为
1•严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。
5
2•保持良好的护患关系(不收受红包、礼品、宴请,不通过患者办私事)。
不与患者谈论与工作无
关的
事情。
5
4•不谈论患者的隐私,暴露患者的操作注意遮挡。
5
5•上
5
班时间不做与工作
无关的事情,不看书报等。
6.工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗,不在患者面前窃窃私语。
5
7•工作时做到四轻:
说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
10
8•严格遵守劳动纪律,不迟到,不早退,不电话请假。
5
9•不脱岗,不睡岗,不会客,不携带与工作无关的物品上岗(如手机等)。
5
10•坚守工作岗位,必须外出时向护士长请假
5
11.护士长上午不外出
其他时间外出时,向值班护士通报去向。
5
业务培训考核标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
检查内容及要求
分值
检查办法评分标准
检查情况
扣分
全院性业务学习要实行签到制度,学习内容有记录。
10
未签到一人次扣2分;无记录一人次扣2。
定期参加护理部组织的考试及考核,要求必须达标。
10
未达标一人次扣5分,扣兀为止。
各科成立考核小组,制定考核办法,对护士的业务知识、操作技能等进行评价及考核。
10
未成立考核小组,未制定考核办法各扣2分。
科室有护理人员分层培训计划,培训计划及培训内容符合本科专业特点。
20
无分层培训计划扣5分。
科室设立业务培训手册,每次业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录,并定期检查个人学笔记。
15
无业务培训手册扣5分;未记录一人次扣分。
每月进行考试,有试卷,考试内容与培训内容相符,考核有记录,并登记《护理人员考核手册》。
15
无试卷扣5分;考试内容与培训内容不相符扣2分;考核无记录扣2分。
每月业务学习不少于一次;每月护理查房不少于一次;每周两次晨会提问。
15
无业务学习扣5分;无护理查房扣5分;无晨会提问扣5分。
护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行,避免占用护士的休息时间。
5
占用护士休息时间扣2分。
病房安全管理质量评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
检查内容及要求
分值
检查
办法
评分标准
检查情况
扣分
1.制定病人安全管理制度:
医疗事故防范处理的预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。
10
1.查看病房安全规章制度。
2.查看各项制度落实情况。
3.抽查2名护士询问相关内容。
无安全管理制度不得分;
措施不到位一项扣2分
2.制定风险管理(压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等)防范措施及处理程序,有记录,护士知晓。
10
安全措施落实不到位1处
扣2分;
无记录扣2分;
护士不知晓扣3分
3.制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序,有记录,护士知晓。
10
护士不知晓相关内容一项扣2分;无记录本项不得分。
4.严格执行查对制度,做到"二查七对”。
10
未查对一项扣2分
5.手术病人、儿里、神志不清的病人佩戴腕带标记清楚。
5
未佩戴腕带一人次扣3
分;标示不清扣2分
6.儿童、老年人、脑软化、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。
5
无防范措施一人次扣2分
7.加强重点护理环节的管理,做好警
示说明,如防滑、安全用氧等各种安全警示提示。
5
无警示说明扣2分
&药物过敏标示清楚、醒目。
5
标示不清不得分
9•核对前后分别放置“未核对”、“已核对”标示。
5
核对前后未放置标示扣3分。
10•打印的治疗单、注射单、服药单每日分类装订存放。
保存完好。
10
未分类装订存放扣5分;未保存不得分
11.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。
5
一人次使用扣一分
12.掌握消防知识及操作规程,有消防栓灭火器使用说明。
5
未掌握扣3分;无使用说明扣2分
13•安全通道畅通无阻,应急灯功能完好。
5
安全通道不畅通扣3分;
14•护理部及各护理单兀有意外事件的应急预案和处理程序,护士知晓。
10
无应急预案和处理程序
不得分;护士不知晓扣5分。
交接班制度落实评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
检查内容及要求
分值
检查方法
评分标准
检查情况
扣分
1、每班必须按时交接,接班者提前15分钟进
入科室,阅读相关护理记录,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。
要求做到交班内容要写清、口头要讲清、患者床头要看清,如交待不清不得下班。
25
现场查看:
检查病人的治疗护理情况;
问病人责任护士情况;
查看护理记录及其他相关记录。
未按时交接扣5分;交接不清扣5分;因交接不清造成不良后果的本项不得分。
2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须详细交待,与接班者共同做好方可离去,必须写好护理记录、特别护理记录及各项文字记录单,处理好用过的物品,白班为夜班做好用物准备,以便于夜班工作。
25
未交待扣5分文字记录不及时一项扣2分;未准备好物品扣2分。
3、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
10
病情、治疗交待不清一项扣
2分
4、各项护理文字记录应由具有执业资格的护理人员书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性,运用医学术语,如进修护士或护生填写时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
15
各项记录未按要求一项扣2分;无执业资格的护理人员书写扣5分;护士长未签名扣2分
5、交接人员一起巡视病房:
(1)、患者总数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院,重危患者,抢救患者,大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。
(2)、医嘱执行情况,各项护理文字记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。
(3)、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。
(4)、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。
交接班者均应签全名。
(5)、交接班者共同检查病房环境。
25
一项不合格扣
5分
查对制度落实评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评价标准
检查情况
扣分
医嘱查对制度
1、临时医嘱时要记录处理时间、签全名,若有疑问必须冋清后方可执行。
2、每班完成医嘱后,查对医嘱一次,每天查对一次,护士长每周总查对一次,核查者签名。
3、一般情况下不执行口头医嘱,在紧急情况下需执仃口头医嘱时,执行护士与医帅复述一遍后方可执行,保留用过的空安瓿,抢救完毕双方核查无误方可弃去,并补录医嘱。
严格执行双人核对制度。
5
1、现场查看;
2、检查查对记录;
3、冋护士、医师及病人。
无双人核查扣5分分;一项不合格扣相应分数
5
5
服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意制度,三查:
操作前查、操作中查、操作后查,七对:
床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法;一注意:
注意观察用药后的反应。
2、用药前要九查:
检查质量,药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、有效日期、批号等,若不符合要求,不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、给药前,询问过敏史。
使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对,用后保留安瓿,并有记录。
5、静脉给予多种药物时,要注意配伍禁忌。
10
无双人核查扣5分分;一项不合格扣相应分数
5
5
5
5
5
输血查
1、三查:
查血液有效期、血液有无凝血块或溶血、查血袋有无破损。
2、八对(输血前需两人核对)对患者姓名、床号、
5
无双人核查扣5分分;一项不
对制度
住院号、血型、血袋号及供血者编号,交叉配血实验结果,血液种类、血量,无误后方可输入,输血时要密切注意观察,保证安全。
3、输血完毕保留血袋24小时,无疑问后送并检验科,以备必要时送检。
4、及时记录输血观察记录单。
5•严格执行双人核对制度。
5
合格扣相应分数
5
5
手术查对制度
1、术前准备及接患者时应核查:
患者科至、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。
2、无菌包两查:
包内火菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。
3、手术器械三查(术前、中、后):
纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符
4、手术取下的标本,由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查申请单。
5•严格执行双人核对制度。
5
无双人核查扣5分分;一项不合格扣相应分数
用药安全质量评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
检查情况
扣分
评估
科室根据病种设置配备的基数药品种、数量合理,便于临床应急使用,定点放置,三班交班。
10
现场查看,
查看记录、
标识
等
药品配备不合理扣5分
交接不到位扣5分
安全管理
科室洛实安全用药管理制度,药品存放、使用、核查要规范。
5
每缺一项扣2分
制度
有病房药品管理制度。
3
安全
管理
措施
1、药柜内口服药应使用统一药瓶,不能混放,不同规格、颜色的药片,瓶签清晰、规范。
5
未使用统一药瓶扣2分
药品混放扣5分
瓶签不清或不规范扣2分
2、易混淆(听似、看似)及高危药品单独存放,有醒目的警示标志。
5
药品无单独存放扣3分
标志不清晰扣2分
3、及时清退病人未使用完的针剂等余药。
5
余药未及时清退扣2分
4、治疗室张贴配伍禁忌表,并严格执行。
2
无张贴配伍禁忌表扣2分
5、药品要现配现用,补液在有效时间内完成。
5
已配有药液未在有效时间内输完扣3分
6、病人使用细胞毒性药物、高渗药物或血管活性药物时,床边应挂“防外渗”安全警示标识。
5
未挂警示标识扣2分
7、贵重药品专人专用。
5
擅自挪用贵重药品扣3分
8、工作人员不得擅自使用基数药品,病房基数药在具有效期3~6个月之内更换。
5
工作人员擅自使用基数药品扣3分,未按要求进行更换扣3分
9、麻醉药品、第一类精神药品严格按规疋进行管理,做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。
5
未按要求执行,各扣扣1
分
10、麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施专柜专锁、班班交接、帐物相符。
5
未加锁扣2分
无交班扣3分
帐物相不符扣3分
11、各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂,收回的空安瓿,核对批号和数量,并作记录,双人查对签名。
5
未收空安瓿扣2分
未核对批号和数量扣2分
未记录扣1分
无双人查对扣2分
12、发生麻醉药品、第类精神药品丢失或被盗,立即向药品监督管理部门报告。
5
未及时上报扣2分
13、凡抢救药品,必须在抢救车上加锁存放,并保持一定基数,定位存放,每次用完及时补充,每日检查并记录,保证随时应用。
8
未按规定存放扣2分
未及时补充扣3分
未检查、未记录扣2分
14、生物制剂应放冰箱存放保存。
2
未放冰箱存放扣2分
15、药柜每天检查,每周整理一次,包括:
清洁卫生、检查药品数量、质量,发现过期物品或变质药品及时清理,不得使用过期、变质药品。
10
未按要求检查扣2分;有过期物品、变质药品扣4分;使用过期、变质药品扣5分;药柜脏扣1分
16、护士长每周检查一次
5
护士长未检查扣2分
防压疮护理质量评价标准(100分)
科室:
检查者:
得分:
年月日
项目
检查内容及要求
分值
检查
办法
评分标准
检查情况
评估
护士能正确评估高危患者的皮肤情况,预防压疮发生。
10
现场
查看,询问病人、护士和护士长,查看记录。
未评估扣5分。
压疮上报
对院内或院外发生的压疮,能正确描述情况,并在护理相关护理记录中详细记录
10
描述不正确扣5分;未详细记录扣2分。
制定护理计划
10
未制定计划扣5分。
填与上报表,并在24小时上报护理部。
10
未及时上报扣3分。
压疮登记
设有不良事件登记本,及时登记。
10
未设登记本扣5分;未登记扣5分
护理措施
对高危压疮患者,有值班护士填写上报表。
3
未填写上报表扣3
分。
制定护理计划,落实护理措施,护理措施正确、可行。
5
未落实扣2分。
患者卧位正确,病床单位整洁。
2
卧位不正确扣2分。
正确使用防护用具,皮肤护理措施得当,患者皮肤清洁干燥。
3
未正确使用防护用具皮肤潮湿扣1分
份.
有营养支持的措施及指导。
2
无营养措施及指导扣2分。
由护士长审核签名,院外带来压疮由家属确认签字。
3
无护士长签字扣3
分。
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