护士执业注册申请审核表.docx
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护士执业注册申请审核表.docx
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护士执业注册申请审核表
1、护士执业注册申请审核表;
2、护士变更注册申请审核表;
3、护士延续注册申请审核表;
4、护士注册健康检查表;
5、福建省《护士执业证书》遗失补办申请表;
6、台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表。
7、授权委托书;
8、保证书。
附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
XXX
性别
X
民族
X
出生日期
X年X月X日
国籍
X
身份证号
XXXXXXXX
通过护士执业资格考试时间
3年
考试成绩
85
毕业学校
福建医科大学
所学专业
护理专业
学位
学士
学历
本科
毕业时间
2009年07月07日
学制
4年
健康状况
良好
专业学习经历
2005-2009福建医科大学
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
厦门XXX医院
单位登记号
XXXXXXX
行政区划
福建省(自治区/直辖市)厦门地区(市)XX县(区)
邮政编码
361006
单位电话
138XXXXXXXX
3.是否首次注册
是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
护师
现工作科室
妇产科
职务
护师
工作类别
临床护理
参加工作时间
XX年XX月XX日
工作经历
2009-2010厦门XX保健院
5.申请人签名XXXXXX
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
200X年X月X日
1.申请人情况
姓名
李五
性别
女
民族
汉
出生日期
19XX年XX月XX日
国籍
中国
身份证号
3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
福建省XX卫生学校
所学专业
护理
学制
3
学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
护士执业证书编号
3502XXXXXXXX
专业学习经历
2000-2003福建省XX卫生学校
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划
福建省(自治区/直辖市)XX地区(市)XX县(区)
邮政编码
36XXXX
工作科室
病房
技术职称
护士(护师)
工作类别
临床护理等
职务
护士长等
工作时间
200X年X月X日至200X年X月X日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划
福建省(自治区/直辖市)XX地区(市)XX县(区)
邮政编码
36XXXX
拟工作科室
病房
技术职称
护士(护师)
拟工作类别
临床护理等
职务
护士长等
4.申请人签名李五
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□(打勾)不同意□
单位法定代表(授权者)签字
张三
单位盖章
填写日期200X年X月X日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□(打勾)不同意□
单位法定代表(授权者)签字
李四
单位盖章
填写日期200X年X月X日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期:
200X年X月X日
1.申请人情况
姓名
张三
性别
女
民族
汉
出生日期
19XX年X月X日
国籍
中国
身份证号
3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
福建省XXXX卫生学校
所学专业
护理学等
学制
3
学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
护士执业证书编号
3502XXXXXXX
专业学习经历
200X.09-200X.07福建省XXXX学校
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
厦门XX医院
单位登记号
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
行政区划
福建省(自治区/直辖市)厦门地区(市)思明县(区)
邮政编码
361XXX
单位电话
0592-266XXXX
工作科室
急诊
技术职称
护士(护师等)
工作类别
临床护理
职务
护士等
参加工作时间
200X年X月X日
3.申请人签名张三
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□(打勾)不同意□
单位法定代表(授权者)签字
李四
单位盖章
填写日期200X年X月X日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
(注:
体检单位必须是二级以上医院,体检日期必须填,6个月内有效,骑缝章一定要盖,X线、心电图、肝功报告单请贴在背面)
护士注册健康检查表
指定体检医院名称:
厦门XX医院体检日期:
20XX年X月X日
姓名
张三
性别
男
出生日期
1985.07.05
照片
体检单位骑缝章
工作单位
厦门XX医院
出生地
福建省厦门市
民族
汉
既往病史
XX或无
家族史
无
外
科
甲状腺
正常
脊柱
正常
医师签字:
王五
淋巴
正常
四肢
正常
肛门
正常
关节
正常
泌尿生殖器
正常
其它
正常
内
科
血压
120/75mmHg
医师签字:
李四
神经及精神
正常
肺及呼吸道
正常
心脏及血管
正常
腹部器官
正常
肝
正常
脾
正常
其它
正常
胸部X线透视
心肺未见明显异常
医师签字:
赵六
心电图
正常
医师签字:
钱七
转氨酶
正常
化验员签字:
孙八
五官科
眼
视力
右5.0
矫正
视力
右
其它
眼疾
无
医师签字:
王九
左5.0
左
耳
听力
右5m
耳疾
无
左5m
鼻及鼻窦疾病
正常
咽喉
正常
其它
无
主检结果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:
)
结果:
⒈健康或良好⒉一般或较弱⒊有慢性病
(如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示:
)
⒈心血管病⒍结核病
⒉脑血管靖⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病菌⒏神经或精神疾病
⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病(具体:
)
⒌慢性肾炎体检医院盖章
合格
主检医师签字:
李四填写日期:
20XX年X月X日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
⒈表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
⒉体检后此表交注册机关。
⒊X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
福建省《护士执业证书》遗失补办申请表
姓名
张三
性别
女
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
XX年X月X日
民族
汉
毕业学校
XX学校
学历
大专
身份证号码
3502XXXXXXXXXXXXXX
执业地点
XX医院
原《护士执业
证书》编号
2010XXXXXX
联系方式
XXXXXXX
申请人签名:
张三20XX年X月X日
执业地点初审意见
负责人:
李四
公章
X年X月X日
辖区卫生行政部门意见
负责人:
王五
公章
X年X月X日
省级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年月日
备注:
附:
个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在地市级以上报刊)、身份证复印件、毕业证书复印件、近期二寸免冠正面半身白底彩照二张。
台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表
姓名:
张三
性别:
男
出生日期:
X年X月X日
照片
台湾永久居民身份证件号码:
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:
XXXXXXX
通讯地址:
XXXXXX
电子邮件:
XXXXXXX
医学专业最高学历:
XXX
毕业学校:
XX大学
所学专业:
XX
毕业时间:
X年X月X日
毕业证书编号:
XXXXXX
取得台湾行医资格时间:
X年X月X日
行医资格证书编码:
XXXXXXXXXXXXXXX
在台湾执业机构名称:
XX医院
在台湾执业机构从事专业:
申请执业类别:
申请执业范围:
申请人签名:
张三2010年09月30日
大陆聘用医疗机构名称:
XX医院
拟从事专业:
聘用时间:
2010年09月30日至2013年09月30日
(医疗机构盖章)
2010年09月30日
设区的市级以上卫生(中医药)行政部门审核意见:
经办人签字:
卫生行政部门主管厅(局)长签字:
(卫生行政部门盖章)年月日
授权委托书
厦门市卫生局:
兹委托李四(医务科科员)(姓名、职务)办理护士执业注册(项目名称)相关事宜,其权限如下:
√□提供申请许可所需的材料;
√□根据许可受理机关的要求补正材料;
√□签收有关文书和证件,并转送申请人;
□
委托期限自2010年09月30日至2013年09月30日
委托人:
张三
(单位公章或法人私章)
2010年09月30日
被委托人身份证复印件粘贴处(正面)
被委托人身份证复印件粘贴处(反面)
保证书
厦门市卫生局:
申请人张三
申请护士执业注册项目。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。
本申请人保证所提交的申请材料真实有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。
如发现所提供的申请材料存有虚假,本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。
保证人:
张三
(单位公章或法人私章)
2010年09月30日
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- 护士 执业 注册 申请 审核