最新合同协议范本nfezlbtx.docx
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最新合同协议范本nfezlbtx
公司提示:
请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。
第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
4.是否从事过现职业以外的职业?
□□
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣?
□□
6.有无机动车驾驶证?
□□
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险?
□□
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费?
□□
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒?
□□
10.
(1)是否经常吸烟,如是:
已吸________年,每天______支。
□□
(2)是否曾经吸烟,如是:
已吸______年,每天______支。
于______年,因为__________停止吸烟。
□□
(3)是否经常饮酒,如是:
已饮______年,每日______酒(种类),________(数量)。
□□
11.最近健康状况
(1)最近一周是否有身体不适?
是否服药?
是否存在需施行手术的疾病?
□□
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗:
是否住院或手术?
□□
(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□
状:
疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病?
12.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术?
□□
13.10年内是否患有下列疾病:
(1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□
(2)脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□
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