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疼痛分类
疼痛分类
按疼痛的程度分
1.轻度疼痛:
程度很轻或仅有隐痛。
2.中度疼痛:
较剧烈,如切割痛或烧灼感。
3.剧烈疼痛:
难以忍受,如绞痛。
按疼痛的病程长短分
1.急性疼痛:
如发生在创伤、手术、急性炎症、脏器穿孔等的即刻疼痛。
2.慢性疼痛:
如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。
按疼痛的深浅部位分
1.浅表痛:
位于体表皮肤或黏膜,性质多为锐痛,比较局限,定位明确。
2.深部痛:
内脏、肌腱、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛,性质一般为钝痛,不局限,病人常只能笼统地说明疼痛部位。
按疼痛在躯体的解剖部位分
可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、肛门痛、会阴痛等。
疼痛程度的评估方法(熟悉评估方法名称)
视觉模拟评分法
在纸上画一长10cm的直线,两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(10)。
被测者根据其感受程度,在直线上相应部位做记号:
0为无痛,4以下为轻度疼痛,4~7为中度疼痛,大于7为重度疼痛,10为最痛或极度疼痛。
此法是目前临床最常用的疼痛定量方法,也是比较敏感和可靠的方法。
主诉分级法
按病人描述自我感受的疼痛状态,一般将疼痛分为四级,即无痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极重度疼痛。
0级:
无痛。
1级:
轻度疼痛,虽有痛感但是仍然可以忍受,能正常生活及睡眠。
2级:
中度疼痛,疼痛不能耐受,需要用止痛剂,睡眠受干扰。
3级:
重度疼痛,疼痛剧烈,伴有植物神经功能紊乱,严重干扰睡眠,被动体位,必须依靠止痛治疗。
数字分级法
0度:
无痛。
Ⅰ度(轻度):
间歇痛,可不用药。
Ⅱ度(中度):
持续痛,影响休息。
Ⅲ度(重度):
持续剧痛,必须用药才能缓解。
Ⅳ度(严重疼痛):
持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。
程度积分法
1987年世界卫生组织曾介绍疼痛程度积分法:
1分:
轻痛,不影响睡眠及食欲。
2.5分:
困扰痛,疼痛反复发作,有痛苦表情,痛时中断工作,并影响食欲、睡眠。
5分:
疲惫痛,持续疼痛,表情痛苦。
7.5分:
难忍痛,疼痛明显,勉强坚持,有显著的痛苦表情。
10分:
剧烈痛,剧痛难忍,伴情绪、体位的变化,呻吟或喊叫,脉搏或呼吸加快,面色苍白,多汗,血压下降。
慢性疼痛的治疗
慢性疼痛常用治疗方法(重点)
药物治疗(熟悉分类,最好记住药物名称及相应治疗范围)
(1)麻醉性镇痛药:
又称阿片类镇痛药,有成瘾性,故仅用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者。
常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、可待因等。
(2)解热镇痛抗炎药:
又称非甾体抗炎药,是解热镇痛药和抗炎镇痛药的统称,镇痛作用都是外周的。
对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛效果较好,对创伤性剧痛或内脏痛无效。
常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬(芬必得)、双氯芬酸钠、保泰松等。
(3)催眠镇静药
以苯二氮卓类最常用,如地西泮、硝基安定和艾司唑仑等。
巴比妥类药物多用苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥等。
此类药反复应用后可引起药物依赖性和耐药性,故不宜使用过滥。
(4)抗癫痫药:
苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。
(5)抗忧郁药:
常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)等。
它们还可以治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。
神经阻滞(了解)
局部注入局麻药,从而阻断神经传导功能。
常用方法如下:
(1)星状神经节阻滞。
(2)腰交感神经节阻滞。
椎管内注药(具体内容见麻醉章节)
(1)蛛网膜下腔注药。
(2)硬脊膜外腔注药。
慢性疼痛常用治疗方法
痛点注射。
针灸疗法。
按摩疗法。
物理疗法。
心理疗法。
术后镇痛
镇痛药物
术后镇痛最常用的药物是阿片类药(麻醉性镇痛药)如吗啡、哌替啶和芬太尼等。
镇痛方法
1.口服给药
对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药。
2.椎管内镇痛
(1)蛛网膜下腔镇痛
单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用,单次注射的缺点是药物剂量难以筛选,需反复给药,增加了感染的危险性,同时需较长时间的监测。
蛛网膜下腔注射阿片类药易引起并发症,包括呼吸抑制、尿潴留等,故目前临床少用。
(2)硬膜外腔镇痛
经硬膜外腔给药镇痛的优点是副作用少、作用确切。
最常用的药为吗啡,成人剂量为2~3mg。
常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。
3.胃肠外给药
在治疗处理术后中、重度疼痛时,胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。
(1)肌肉注射:
肌肉注射镇痛药物起效快,易于迅速产生峰浓度。
肌肉注射的缺点在于:
注射部位疼痛,血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制。
(2)静脉注射
(3)其他途径:
近年来新的给药途径有经皮贴剂给药,如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等,这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。
第八章
腔镜外科技术
腹腔镜手术适应证
(1)胃肠道手术:
结肠切除术(良性肿瘤)、阑尾切除术。
(2)肝胆系手术:
胆囊切除术。
(3)脾切除:
脾切除术。
(4)泌尿系手术:
肾上腺切除术。
腹腔镜手术并发证
(1)CO2气腹相关的并发症与不良反应:
高碳酸血症、栓塞。
(2)血管损伤。
(3)内脏损伤。
(4)腹壁并发症:
感染、戳孔疝
第九章
此章较为重要,历年考题出现相对较多,同学们应加以重视,重点在各论
本章需要掌握的知识点重点:
常见外科感染的诊断及中西医治疗原则
难点:
常见外科感染的鉴别诊断
局部化脓性感染——疖与疖病
致病菌为金黄色葡萄球菌,中医学亦称为“疖”。
临床表现
毛囊处有红、肿、热、痛的小结节、脓出而愈
面部“危险三角区”的疖如被挤压感染沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内,引起化脓性海绵状静脉窦炎,出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛,并有全身寒战高热、头痛、昏迷,甚至死亡。
西医治疗
以局部治疗为主。
初起可热敷、理疗、药物外敷,促其吸收消散。
如成脓有波动感变软时,可切开引流。
有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗,并增加营养。
患有糖尿病者应同时治疗糖尿病。
中医辨证论治
1.暑疖(夏季发生)
证候:
疖初起,根脚很浅,范围局限,多在3cm左右。
舌苔黄,脉数。
治法:
清热利湿解毒。
方药:
清暑汤加减。
2.蝼蛄疖(头皮穿凿性脓肿)
证候:
头皮疖肿,未破如蟮拱头。
易复发,日久头皮串空,如蝼蛄串穴之状。
治法:
补益气血,托毒生肌。
方药:
托里消毒散加减。
3.疖病(反复发作、经年不愈)
证候:
疖数个,反复发作,经年不愈
治法:
祛风清热利湿。
方药:
防风通圣散加减。
【习题】
疖病是指( )
A.有头疖 B.无头疖
C.软疖 D.石疖
E.反复发作,此起彼伏、日久不愈
【正确答案】E
某女,29岁,上唇正中皮肤丘疹,红肿、疼痛,中央部有灰黄色小脓栓形成,下列处置不正确的是
A.休息 B.外敷鱼石脂膏
C.应用抗生素 D.挤出脓栓,以利引流
E.湿热敷
正确答案D
局部化脓性感染——痈
痈是多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
致病菌为金黄色葡萄球菌。
中医学称为“有头疽”。
临床表现
1.局部症状:
早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区,质地坚韧,界限不清。
随后中央形成多个脓栓,破溃后呈蜂窝眼状。
常有局部淋巴结肿大、疼痛。
2.全身症状:
大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。
(记忆:
有头、多栓、蜂窝眼)
西医治疗
1.全身治疗:
应注意休息,加强营养支持,镇静止痛,静脉使用抗生素。
糖尿病患者应控制血糖。
2.局部治疗:
初起可用热敷、理疗、药物外敷。
成脓后切开引流,切开时行“十”字或双“十”字切口。
中医辨证论治(一实两虚)
1.热毒蕴结证(实证)
证候:
初起肿块,粟粒状脓头,溃破,形似蜂窝,肿块范围常超过10cm,舌红,苔黄,脉滑数。
治法:
和营托毒,清热利湿。
方药:
仙方活命饮加减。
(疮家之圣药,外科之首方)
2.阴虚火盛证(虚证)
证候:
局部疮形平塌、根盘散漫,疼痛剧烈,溃出脓水稀少或带血水,舌红,苔黄,脉细数。
治法:
滋阴生津,清热托毒。
方药:
竹叶黄芪汤加减。
3.气血两虚证(虚证)
证候:
局部疮形平塌散漫,闷肿胀痛,化脓迟缓,腐肉难脱,脓水清稀,面色苍白。
舌淡,苔白腻,脉数无力。
治法:
调补气血。
方药:
十全大补汤加减。
【习题】
患者项部肿胀灼痛4天,伴发热,口渴口臭,大便秘结。
检查:
项部有1个8cm×7cm的红肿块,上有很多个小脓头。
舌红苔黄,脉滑数。
其治法是
A.凉血泻火,清热利湿
B.和营托毒,清热利湿
C.清热解毒,凉血泻火
D.清热凉血解毒
E.凉血解毒,清热利湿
【正确答案】B
局部化脓性感染——急性蜂窝组织炎(特殊部位)
部位:
发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。
致病菌:
主要是溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,亦可以是厌氧菌感染。
特点:
感染不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。
中医学称之为“发”。
临床表现
溶血性链球菌引起之,进展迅速,不易局限,易脓毒血症。
金黄色葡萄球菌引起蜂窝组织炎则脓肿局限,形成脓肿。
厌氧菌引起蜂窝组织炎可出现捻发音。
口底、颌下、颈部可引起喉头水肿,有发生窒息的危险。
西医治疗
1.局部治疗:
初起应休息,局部理疗,药物外敷。
一旦脓肿形成,应及时切开引流。
位于口底、颌下的急性蜂窝组织炎,应早期切开减压引流。
2.全身治疗:
应加强营养支持、止痛,应用抗生素治疗。
中医辨证论治
1.锁喉痈
证候:
初起喉结处红肿绕喉,根脚散漫,坚硬灼热疼痛;经2~3天后,肿势可延及腮颊,下至前胸;伴有壮热口渴,头痛项强,大便燥结,小便短赤;苔黄腻,舌红绛,脉弦滑数或洪数。
治法:
散风清热,化痰解毒。
方药:
普济消毒饮加减。
2.腓发
证候:
发于下肢,患部初起胀痛不舒,活动受限,继而皮肤焮红,边界不清,中间略紫,高肿疼痛;伴有恶寒发热,纳呆,便干,溲赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热解毒,和营利湿。
方药:
五神汤合萆薢渗湿汤加减。
3.手发背
证候:
初起手背漫肿,边界不清,胀痛不舒;或有怕冷、发热;舌红,苔黄,脉数。
治法:
清热解毒和营。
方药:
仙方活命饮加减。
4.足发背
证候:
初起足背红肿灼热疼痛,肿势弥漫,边界不清,影响活动。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
治法:
清热解毒,和营利湿。
方药:
仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。
局部化脓性感染——丹毒
丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。
致病菌为β-溶血性链球菌。
其特点是蔓延很快,很少发生组织坏死和化脓,全身反应剧烈和容易复发。
中医学亦称丹毒。
足癣或血吸虫感染可引起下肢丹毒的反复发作,最终导致淋巴水肿,甚至发展为象皮腿。
临床表现
部位:
好发部位为下肢和头面部。
发病:
起病急,病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。
局部表现:
呈片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,略为隆起。
手指轻压可使红色消退,松压后很快又恢复鲜红色。
红肿向
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