放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范.docx
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放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范
临床诊疗指南及技术操作规范
放疗肿瘤内科分册
前言
为规范我院医务人员得诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,使医务人员在执业过程中,有法可依,有据可查,我院组织各专业带头人、专家、技术骨干,于2013年编写了《临床诊疗指南与技术操作规范》。
当前医学科学技术迅猛发展,新理论、新技术、新设备不断涌现,为适应医学得进步,我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》(2013年版)得基础上,参照中华医学会《临床诊疗指南》(人民卫生出版社)与中华医学会《临床技术操作规范》(人民军医出版社),结合我院得实际,重新编写完成《临床诊疗指南》与《临床技术操作规范》。
2016年版《临床诊疗指南》与《临床技术操作规范》内容丰富翔实,具有科学性、权威性、先进性、指导性得鲜明特点,供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。
由于水平所限与编写时间紧迫,2016年版《临床诊疗指南》与《临床技术操作规范》难免存在疏漏与问题。
请大家在临床实践中认真总结,及时提出建议与意见,以便再版时补充修改。
医务部
2016年6月
第一部分
临床诊疗指南
一、肺癌诊疗指南
1【制定规范得依据】
《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著
2【诊断依据】
2、1高危人群
有吸烟史与/或肺癌高危职业接触史(如石棉),年龄在45岁以上者。
2、2临床表现
2.2.1肿瘤所引起得局部与全身症状:
咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛、发热气促。
2.2.2肺癌外侵与转移得症状;上腔静脉综合症、声音嘶哑、Hornet综合症、Pancoast综合症。
2.2.3肺癌得伴随症状:
继发得增殖性骨关节病、类癌综合症、男性乳房发育、其她得肺癌伴随综合征。
2、3影像学及实验室检查
2.3.1胸部X线检查与CT检查。
2.3.2纤支镜气管镜检查或CT引导下穿刺获得病理学诊断。
2.3.3肺癌得细胞学检查:
痰细胞学检查、胸水癌细胞检查。
2.3.4肝胆、胰腺、肾上腺超声。
2.3.5血、尿常规、内科生化与肿瘤标记物(CEA、NSE、CYFRA21-1)检查。
2.3.6必要时行脑CT或MRI检查。
2.3.7必要时行全身骨扫描与PET检查。
3【诊断标准】
病理学检查对肺癌得确诊与分型具有决定性意义,经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。
4【鉴别诊断】
肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤、肺转移瘤、纵隔肿瘤等病鉴别。
5【分型】
5、1根据肿瘤得发生部位,肺癌大体分型可为:
中心型、周围型;
5、2根据组织学分型:
腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、其她少见类型得肺癌还有肉瘤样癌、类癌、癌肉瘤、唾液腺肿瘤等。
5、3根据肺癌得生物学特点与治疗方法得不同:
分为小细胞肺癌,约占肺癌得15%;非小细胞肺癌,约占85%。
6【临床分期】
原发肿瘤(T)
TX原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见得肿瘤。
-- T0没有原发肿瘤得证据。
-- Tis原位癌。
-- T1 肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。
-- T2肿瘤大小或范围符合以下任何一项:
肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门得肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。
--T3任何大小得肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:
胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内得主支气管,但尚未累及隆突;或全肺得肺不张或阻塞性肺炎。
-- T4任何大小得肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:
纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。
区域淋巴结(N)
NX区域淋巴结不能评估。
-- N0无区域淋巴结转移。
-- N1转移至同侧支气管旁淋巴结与/或同侧肺门淋巴结,与肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。
-- N2转移至同侧纵隔与/或隆突下淋巴结。
-- N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
远处转移(M)
MX远处转移不能评估。
-- M0无远处转移。
-- M1有远处转移。
6、1非小细胞肺癌得TNM分期。
分期
TNM
0期
原位癌
I期
IA
T1N0M0
IB
T2N0M0
II期
IIA
T1N1M0
IIB
T2N1M0T3N0M0
III期
IIIA
T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0
IIIB
T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0
T3N3M0T4N3M0
IV期
任何T、任何N、M1
6、2小细胞肺癌目前多采用局限期与广泛期分类法。
局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结,但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹与胸腔积液。
广泛期系指超过上述范围。
7【治疗原则】
应采取综合治疗得原则。
根据病人年龄、KPS评分、肝肾功能、血细胞情况、病理类型、TNM分期、以往就是否接受过放化疗情况对病人综合评估,制定相应治疗方案。
7、1非小细胞肺癌治疗原则。
7.1.1Ⅰ期(T1-2N0M0)
首选手术治疗。
对于不愿手术者,可行单独放射治疗。
完全性切除得ⅠA期肺癌,术后不行辅助放疗或化疗,对于ⅠB期肺癌,有高危因素,建议行术后辅助化疗。
7、1、2Ⅱ期(T1-2N1M0、T3N0M0)
-N1Ⅱ期肺癌,首选手术治疗。
完全性切除N1Ⅱ期肺癌,建议行术后辅助化疗。
-T3Ⅱ期肺癌,包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包,侵犯主支气管近隆突不足2cm与Pancoast瘤。
除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外,均为首选手术治疗。
完全性切除T3Ⅱ期肺癌,建议行术后辅助化疗。
7、1、3Ⅲ期
分为ⅢA期与ⅢB期,包括已有同侧纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯纵隔重要结构(T4)或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移(N3)得肺癌。
7、1、3、1T3N1M0:
治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。
7、1、3、2可切除得N2局部晚期非小细胞肺癌:
目前得治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。
7、1、3、3T4N0-1:
可切除者选择手术治疗加辅助化疗(家属不同意者例外),术后病理报告有肿瘤残留者,应给予局部根治剂量放疗;或新辅助治疗(化疗、放疗或放化疗)加手术治疗。
不可切除者得治疗为含铂方案得化疗加放射治疗。
7、1、3、4不可切除得局部晚期非小细胞肺癌:
目前得治疗方案为含铂方案得化疗加放射治疗联合。
如果病人小于60岁,PS评分0-2分,可选放化同步或者化放序贯;目前本科多采用后者。
NCCN临床指南对局部晚期NSCLC推荐进行同期化放后巩固化疗。
7、1、4Ⅳ期:
以化疗为主要手段,治疗目得为延长生命,提高生活质量。
治疗方案:
7.1.4、1非小细胞癌术后辅助化疗:
化疗4–6个周期,治疗后进展得患者可改二线治疗。
一线方案:
GP方案:
吉西她滨+顺铂(卡铂);
DP方案:
多西她赛+顺铂或卡铂;
NP方案:
长春瑞滨+顺铂;
TP方案:
紫杉醇+顺铂;
PP方案:
培美曲塞+顺铂或卡铂。
二线方案:
可选多西她赛(鳞癌)与培美曲塞(非鳞癌)。
靶向治疗:
有条件得非小细胞肺癌可选用吉非替尼或厄洛替尼作为二、三线治疗。
7.1.4、2小细胞肺癌治疗原则
局限期
分期为T1-2N0-1M0得治疗模式为手术治疗加术后化疗,亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。
不适于手术得或者家属不同意手术局限期小细胞肺癌,考虑化疗与放疗联合得治疗模式。
完全缓解得局限期小细胞肺癌,推荐预防性脑照射。
广泛期
以全身化疗为主,不推荐预防性脑照射。
治疗方案:
一线方案:
EP方案:
依托泊苷+顺铂或卡铂
AP方案:
氨柔比星+顺铂或卡铂
IP方案:
伊立替康+顺铂或卡铂
二线治疗:
一线化疗后3个月内进展,二线化疗可选药物有拓扑替康、伊立替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西她赛、吉西她滨等。
如果半年以上复发得仍然可以采用原方案;半年以内复发得原则上应该换药。
8【随访】
治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。
附:
诊疗规范流程图
二、胃癌诊疗指南
1【制定规范得依据】
《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著
2【临床表现】
2、1主要症状:
通常没有特异性。
癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,次为胃区疼痛,食欲不振,呕吐等。
2、2体征:
早期胃癌可无任何体征。
中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。
1/3患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。
2、3辅助检查:
血液检查、粪便隐血试验、CEA、CA19-9;
上消化道钡餐检查;内镜检查;CT检查;超声检查;MRI检查(可选);骨扫描(可选)。
3【诊断】
诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
4【鉴别诊断】
胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎等。
5【临床分期】
原发肿瘤(T)
TX
原发肿瘤无法评估
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌:
上皮内癌未浸润固有膜
T1
肿瘤侵及固有膜或黏膜下层
T2
肿瘤侵及肌层或浆膜下层1
T2a
肿瘤侵及肌层
T2b
肿瘤侵及浆膜下层
T3
肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)1,未侵及邻近结构2,3
T4
肿瘤侵及邻近结构2,3
注:
1肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构得脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T2,如果穿透了这些结构得脏层腹膜肿瘤就为T3。
2胃得邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠与后腹膜。
3肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,由包括胃在内得浸润最严重处得深度决定T。
区域淋巴结(N)
NX
区域淋巴结转移无法评估
N0
无区域淋巴结转移1
N1
有1~6个区域淋巴结转移
N2
有7~15个区域淋巴结转移
N3
大于15个区域淋巴结转移
注:
1不论切除及检查得淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。
远处转移(M)
MX
远处转移无法评估
M0
无远处转移
M1
有远处转移
胃癌得TNM分期
0期
Tis
N0
M0
IA期
T1
N0
M0
IB期
T1
N1
M0
T2a/b
N0
M0
II期
T1
N2
M0
T2a/b
N1
M0
T3
N0
M0
ⅢA期
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
ⅢB期:
T3
N2
M0
IV期:
T4
N1~3
M0
T1~3
任何N
M0
任何T
任何N
M1
6【治疗原则】
6、1手术治疗
手术治疗原则:
手术切除就是胃癌得主要治疗手段,也就是目前能治愈胃癌得唯一方法。
6、2放射治疗
放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗,不可手术得局部晚期胃癌得综合治疗,以及晚期胃癌得姑息减症治疗
6、3化学治疗
胃癌化疗分为新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)、姑息性化疗、局部化疗与增敏得化疗。
常用方案
胃癌常用得化疗药物:
5-氟尿嘧啶、卡培她滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、阿
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