脓毒症指南部分译文.docx
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脓毒症指南部分译文
earlygoal-directedresuscitationofthesepticpatientduringthefirst6hrsafterrecognition(1C);
bloodculturespriortoantibiotictherapy(1C);
imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmpotentialsourceofinfection(1C);administrationofbroadspectrumantibiotictherapywithin1hrofdiagnosisofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1D);
reassessmentofantibiotictherapywithmicrobiologyandclinicaldatatonarrowcoverage,whenappropriate(1C);ausual7–10daysofantibiotictherapyguidedbyclinicalresponse(1D);sourcecontrolwithattentiontothebalanceofrisksandbenefitsofthechosenmethod(1C);
administrationofeithercrystalloidorcolloidfluidresuscitation(1B);fluidchallengetorestoremeancirculatingfillingpressure(1C);
reductioninrateoffluidadministrationwithrisingfilingpressuresandnoimprovementintissueperfusion(1D);
vasopressorpreferencefornorepinephrineordopaminetomaintainaninitialtargetofmeanarterialpressure≥65mmHg(1C);
dobutamineinotropictherapywhencardiacoutputremainslowdespitefluidresuscitationandcombinedinotropic/vasopressortherapy(1C);
stress-dosesteroidtherapygivenonlyinsepticshockafterbloodpressureisidentifiedtobepoorlyresponsivetofluidandvasopressortherapy(2C);
recombinantactivatedproteinCinpatientswithseveresepsisandclinicalassessmentofhighriskfordeath(2Bexcept2Cforpostoperativepatients).
Intheabsenceoftissuehypoperfusion,coronaryarterydisease,oracutehemorrhage,targetahemoglobinof7–9g/dL(1B);alowtidalvolume(1B)andlimitationofinspiratoryplateaupressurestrategy(1C)foracutelunginjury(ALI)/acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS);applicationofatleastaminimalamountofpositiveendexpiratorypressureinacutelunginjury(1C);headofbedelevationinmechanicallyventilatedpatientsunlesscontraindicated(1B);
avoidingroutineuseofpulmonaryarterycathetersinALI/ARDS(1A);todecreasedaysofmechanicalventilationandICUlengthofstay,aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedALI/ARDSwhoarenotinshock(1C);protocolsforweaningandsedation/analgesia(1B);usingeitherintermittentbolussedationorcontinuousinfusionsedationwithdailyinterruptionsorlightening(1B);avoidanceofneuromuscularblockers,ifatallpossible(1B);institutionofglycemiccontrol(1B)targetingabloodglucose<150mg/dLafterinitialstabilization(2C);equivalencyofcontinuousveno-venohemofiltrationorintermittenthemodialysis(2B);prophylaxisfordeepveinthrombosis(1A);useofstressulcerprophylaxistopreventupperGIbleedingusingH2blockers(1A)orprotonpumpinhibitors(1B);andconsiderationoflimitationofsupportwhereappropriate(1D).Recommendationsspecifictopediatricseveresepsisinclude:
greateruseofphysicalexaminationtherapeuticendpoints(2C);dopamineasthefirstdrugofchoiceforhypotension(2C);steroidsonlyinchildrenwithsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(2C);arecommendationagainsttheuseofrecombinantactivatedproteinCinchildren(1B).Conclusion:
Therewasstrongagreementamongalargecohortofinternationalexpertsregardingmanylevel1recommendationsforthebestcurrentcareofpatientswithseveresepsis.Evidenced-basedrecommendationsregardingtheacutemanagementofsepsisandsepticshockarethefirststeptowardimprovedoutcomesforthisimportantgroupofcriticallyillpatients.
A初期复苏
1.脓毒症导致休克(定义为存在组织低灌注:
经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L)的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划,而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。
在复苏的前6小时,脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标:
中心静脉压(CVP):
8~12mmHg
平均动脉压(MAP:
(舒张压+1/3脉压))≥65mmHg
尿量≥0.5mL/(kg•h)
中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度分别≥70%或65%
2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时,如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30%和/或输注多巴胺(最大可达20μg/(kg•min)以达到治疗目标。
B诊断
1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟,在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌,至少要获得两份血培养,其中至少一份经外周静脉抽取,另一份经血管内每个留置导管抽取,除非导管是在近期(<48h)留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟,对于可能是感染源的其他部位,也应该获取标本进行培养,如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液(最好在合适的部位获得足量的标本)。
2.为明确可能的感染源,应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样,以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下,一些床旁检查(如超声检查)比较有效。
C抗生素治疗
1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内,应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养,但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物,其应该对所有可能的病原体(细菌和/或真菌)有效,而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
2b.抗生素治疗应该每日进行再评估,以确保获得最佳的疗效,同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。
2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。
2d.对伴有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。
2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3-5天,一旦获得药敏试验的结果,应该尽快降级治疗,改用最有效的单药治疗。
3.抗生素治疗的疗程一般为3~7天。
对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者可能需要延长疗程。
4.如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起,应该立即停止使用抗生素,以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
D控制感染源
1a.由于某些特定解剖部位的感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死)需要采取紧急的治疗措施,所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断,并在发病后的最初6小时内完成。
1b.在此基础上,对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源,特别是脓肿和局部感染灶的引流,感染坏死组织的清创,潜在感染器械的去除,或即将发生感染的微生物污染源的去除。
2.如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。
3.当需要采取干预措施处理感染源时,应该选择对生理功能影像最小的有效手段(例如:
对于脓肿,经皮穿刺引流要优于外科手术)。
4.如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源,那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。
E液体疗法
1.推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。
没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。
2.液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg(机械通气的患者应达到12mmHg)。
通常在此之后还需要进一步的液体治疗。
3a.液体复苏时应进行补液试验,只要患者血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)持续改善,就应该继续补液。
3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时,应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300~500mL胶体液。
对于脓毒症介导的组织低灌注患者,可能需要更快的补液速度及更大的补液量(参考初期复苏的建议)。
3c.当患者心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增高而血流动力学却无改善时,应该显著减慢补液速度。
F升压药
1.推荐将平均动脉压(MAP)维持在65mmHg以上。
2.推荐选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于纠正脓毒症休克时的低血压(尽快通过中心静脉导管给药)。
3a.不推荐将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。
3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反应不佳时,推荐首选肾上腺素作为替代。
5.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。
6.如果实际条件允许,所有接受升压药治疗的患者都应该尽快留置动脉导管。
G正性肌力药物
1.当患者存在心功能不全(心脏灌注压升高伴低心输出量)时,推荐静脉输注多巴酚丁胺进行治疗。
2.不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。
I糖皮质激素
1.静脉输注氢化可的松仅推荐用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓毒性休克的成人患者。
2.不推荐常规应用ACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。
3.对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时,不推荐使用地塞米松。
4.如果无氢化可的松可供使用,且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时,推荐加用口服氟氢可的松(50μg/天)。
而如果能够使用氢化可的松,可以选择性地加用氟氢可的松。
5.当患者不再需要使用升压药物时,推荐临床医师逐步停用糖皮质激素。
6.在重症脓毒症或脓毒性休克的患者,糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时,氢化可的松的剂量不宜>300mg/天(或其他糖皮质激素的相应剂量)。
7.不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。
但是如果患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素的病史,那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。
I重组人活化蛋白C(rhAPC)
1.对于脓毒症导致的器官功能障碍伴随高死亡风险的临床因素的成人患者(绝大多数APACHEⅡ评分≥25分或存在多个器官功能衰竭),只要没有禁忌证均推荐接受rhAPC治疗。
上述患者即使存在相对禁忌证也应该考虑使用。
2.对于重症脓毒症伴随低死亡风险的临床因素的成人患者(绝大多数APACHEⅡ评分<20分或存在单个器官功能衰竭),不推荐接受rhAPC治疗。
J血制品的输注
1.一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况(例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒),当血红蛋白下降至<70g/L时,推荐输注红细胞,将血红蛋白提高至70~90g/L。
2.不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血,但是对于因其他原因需要使用促红细胞生成素的患者(例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍)可以考虑使用。
3.当无出血或未拟行有创性操作时,不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标异常。
4.不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。
5.对于重症脓毒症患者,当血小板<5×109/L时,无论有无出血均推荐输注血小板。
当血小板为(5~30)×109/L时伴有明显的出血风险时,可以考虑输注血小伴。
当需要行手术或有创性操作时,通常需要将血小板维持在更高水平(50×109/L)。
C.抗生素治疗
1.我们推荐静脉抗生素使用应在早期,或在意识到感染性休克已存在的第一时间开始(1B),或是在严重的脓毒症还没出现感染性休克的时候(1D)。
使用抗生素前采取恰当的培养,但不应妨碍抗生素的给药。
原理.对于严重脓毒症和感染性休克的病人应首先立刻建立血管通路并进行积极的液体复苏;同时,迅速建立另外血管通路静脉注射抗生素也是同样必要的[42,43]。
一旦出现感染性休克,每一个小时的拖延都意味着死亡率的明显增加[42]。
如果药房不能及时提供需要使用的配制的抗生素,那么需要建立一个能随时提供预先配制的流程体系以确保药物的及时使用。
在选择药物的给药方法时,临床医生应意识到有的药物需要需要间断给药或是缓慢持续给药,这样,在血管通路有限且同时要使用多种药物的情况下,分次给药可以有一定的优势。
2a.我们推荐早期的抗感染药敏试验应包括一种或多种对对可能存在的病原菌(细菌和/或真菌)敏感的药物,以保证足够浓度的药物到达可能存在的感染源(1
原理.经验性选择抗生素涉及到与患者病史有关的复杂的问题,包括患者对药物的耐受情况、可能潜在的疾病、临床症候群、以及曽导致患者感染的社区或医院病原体的敏感模式。
对于粒细胞减少症的病人,可能存在着更广泛的潜在病原体。
近来,广泛的使用抗生素应被制止。
当临床医生普遍采取经验性治疗的时候,他们应意识到病原菌的治病力以及在社区和医疗保健中心所出现的日益增多的ORSA和MRSA感染(尤其在美国)。
如果这种流行日趋明显,鉴于这一病原体的致病力,经验性治疗的适当与否应当被考虑。
临床医生在起初治疗时同样需要考虑到是否存在念珠菌的感染。
这一观点已被证实,根据当地流行的念珠菌属的结构如何早期使用抗真菌治疗药物(如氟康唑、两性霉素B、棘白菌素等)的方针将被制定[44]。
在初期治疗的选择时,念珠菌血症的危险因素同样应被考虑到。
因为对于严重脓毒血症及感染性休克的病人在药物的选择上已不容许犯任何的错误,因此初始的抗生素治疗应广泛覆盖每一个有可能的病原菌。
已有广泛的证据表明早期药物的选择错误(也即未能正确的覆盖真正的致病菌),而导致发病率和死亡率的明显增加[45-48]。
严重脓毒血症及感染性休克在明确致病菌及药敏之前应确保药物治疗的广谱性,为了减少耐药性的发生或降低治疗费用而严格控制早期抗生素使用的策略在此类病人是不恰当的,所有的患者都应接受足够剂量的抗生素治疗。
然而脓毒症或感染性休克的病人常伴有肾功能或肝功能的异常,以及由于积极的液体复苏造成的异常的容积分布。
因此,在ICU对于这些药物进行血浆药物浓度监测是有益的。
可以请教有经验的医生或药剂师以确保药物的血浆浓度能达到最大的治疗效果和最小的毒性[49-52]。
2b.我们推荐对抗生素治疗方法进行每天的评估,以确保药物的最大活性,防止耐药性的产生,降低药物的毒性和降低治疗费用(1C)。
原理.尽管对于此类病人在早期的治疗策略中为了防止耐药性的发生和降低治疗费用而控制治疗是不合适的。
但是,一旦致病菌明确,很显然经验性的药物治疗无法达到最佳的治疗效果;也就是说,可能有其他的药物有更佳的临床效果而可以代替经验性的因素。
使用窄谱抗生素和减少用药时间可以降低由条件治病菌或耐药菌(如念珠菌属、艰难梭菌、或耐万古霉素肠球菌)双重感染。
然而,控制双重感染和降低其它并发症必须以保证使导致脓毒症及感染性休克的病因得到充足的治疗为前提。
2C.我们推荐对已知或考虑由假单胞菌引起的脓毒症的病人应采取联合药物治疗(2D)。
2d.我们推荐对伴有中心粒细胞减少的脓毒症的病人应采用联合药物治疗(2D)。
2e我们推荐,经验性使用联合治疗时间不应超过3-5天,一旦病原菌明确应立即降阶梯为单一药物治疗(2D)。
原理.尽管目前没有研究或荟萃分析可以有力的证明联合治疗的方法对于这一特殊病群个体有明显的临床优势,但在一些模型中对病原体的体外协同作用是可以肯定的(尽管这一作用难以解释和推断)。
对于某些临床方案,好比以上两种,即使是还没有明显的证据证明有利于临床预后的改善,联合治疗无论从生物学还是临床的角度解释似乎都很合理(53-56)。
联合的方法可以使对已知的可能存在的假单胞菌的敏感性提高,以至可能至少有一种药物可以对其有效的抑制而保证疗效(57)。
3.我们推荐疗程一般在7-10天,较长的疗程对临床反应较慢、感染灶难以引流、有自身免疫性疾病包括中性粒细胞减少的病人可能有益(1D)。
4.我们推荐,一旦明确临床症状是非感染性的,应立即停止抗生素,使耐药菌的产生及药物的副作用降到最低。
原理.临床医生要意识到,虽然大于50%的脓毒血症及感染性休克的病人血培养都为阴性,但其中大多数都可能由于细菌或真菌的感染所导致。
因此,是否需要继续用药,还是改成窄谱,或是停药,都需要临床医生的判断力和对临床资料的分析。
D.感染源的控制
1a.我们推荐对感染采取特殊的解剖学诊断方法去控制对某些急性原发病(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等)的诊断,而达到尽可能快的发现、诊断或排除(1C),在病情出现后的6小时内(1D)。
1b.我们更推荐对所有出现有感染灶的感染性休克病人进行评价以更益于感染源的控制,尤其是脓肿或局部感染灶引流、清除坏死组织、去除可能受污染装置、或完全根除感染灶方面(1C)(查看副录A举例)。
2.我们建议受感染的胰腺周围坏死组织当被看作潜在的感染源,病灶的清除最好延迟到坏死和正常组织之间的包裹分解形成(2
。
3.我们推荐当需要控制感染源的时候,应采取引起患者最新创伤的最有效的干预措施,例如,要引流脓肿,可尽量采取经皮的方法而不用外科的方法(1D)。
4.我们推荐当放置于血管内的装置是可能是导致脓毒血症和感染性休克的感染源时,在建立另外的血管通路后应经快予以拔除(1C)。
原理.脓毒证病人在感染源控制的原则上包括,迅速诊断感染的部位,和明确引起感染的关键问题以利于进一步控制感染源(尤其在脓肿引流、清除坏死组织、去除可能受污染装置、或完全根除感染灶方面)[58]。
感染灶的迅速去除有利于感染源的控制,包括腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆管炎、肾盂肾炎、肠道的缺血性坏死、出现坏死的软组织感染、以及其他深部组织的感染如积脓或脓毒性关节炎。
这些感染灶应在成功复苏之后尽快被控制[59],完成感染源控制目标时应使生理上的损伤降至最低(就例如,要引流脓肿可尽量采取经皮的方法而不用外科的方法[60],或胆道手术如能采用内窥镜的方法尽量不用外科引流的方法),当放置于血管内的装置是可能是导致脓毒血症和感染性休克的感染源时,在建立另外的血管通路后应经快予以拔除[61,62]。
一个随机对照试验对比了胰腺周围坏死的早期和延迟两种手术方法,提示延迟手术的方法效果更好[63]。
然而就延长的时间,目前还不是很明确。
与风险的变化一样,必须根据所选择干预途经所产生弊益而决定最佳的感染源的控制方法[64]。
控制感染源的途经也许会因例如出血、瘘或忽视的脏器损伤等而变得更加复杂。
当没有更合适的介入方法或尽管有影像学的结果但仍不能做出明确诊断的时候,可以考虑采取外科的途经。
特别的临床形势,需要考虑道决策的有效性、病人的参数选择和医生的临床技能。
E.液体治疗
1.我们推荐使用天然/人工胶体或晶体行液体复苏治疗,没有明显的证据证明任何一者有明显的优势(1
。
原理SAFE的研究证明白蛋白和晶体在液体复苏的效果和安全性上是相同的[65]。
在对感染性休克的病人进行亚组分析发现予白蛋白后的死亡率没有明显的下降(p=0
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