杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录.docx
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杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录.docx
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杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录
新丰乡卫生院入院记录
(一)
科室:
内科床号:
3床医保号:
住院号:
2013011
姓名:
杜翠藕性别:
女年龄:
59岁婚姻:
未婚籍贯:
安徽省
民族:
汉职业:
农民工作单位:
家庭住址:
新丰乡新丰村5组联系电话:
入院日期:
2013.02.22病史采集时间:
2013.02.22
病史陈诉者:
患者本人病史可靠程度:
可靠抬送或步行入院:
步入病房
主诉:
咳嗽伴有喘息7天加重2天。
现病史:
患者于8月1日淋雨着凉,次晨畏寒,继而寒战,发热,去村卫生室测体温38.2C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽,痰粘、不易咯出,呈白色,偶见少许血丝,稍感咽痛,无鼻塞流涕。
来我院急诊,测体温37.9℃,体检咽峡稍充血,两下肺可闻湿罗音,查血像WBC5.9×109/L,N78%,L22%,核左移,尿蛋白-,红细胞2/HP,X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影,以呼吸道感染,用阿莫西林与左氧联合治疗。
急诊室留观24h,体温未见下降,收治入院。
过去史:
有慢性咳嗽史6年,其他无特殊。
系统回顾
五官器:
无特殊
呼吸系:
长期咳嗽,咯痰6年,偶有气喘及胸痛史。
循环系:
无心悸、下肢浮肿史。
消化系:
无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史,近一年来。
每当大便干结时,有便后出血。
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿史。
神经精神系:
无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。
运动系:
无关节肿痛、运动障碍史。
外伤及手术史:
10岁时曾跌伤左腿,头皮破裂“一寸多”宽,缝合治愈。
中毒及药物过敏史:
无特殊
个人史:
生于黄山,无烟酒嗜好。
无血吸虫疫水接触史,未与热性传染病患者接触,平时无食前洗手习惯。
家族史:
家中有父、母、子女等5人,均健康
新丰乡卫生院入院记录
(二)
姓名:
杜翠藕床号;3床:
住院号2013011
体格检查
一般状况 T37.9C,P90/min,,R20/min,BP130/80mmhg,,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.
皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个,质中,无压痛;余无异常。
头部
头颅:
无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,无倒睫。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。
角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。
结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。
耳部 两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明
显异常。
鼻部 鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。
齿列不甚整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。
颈部 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。
甲状腺不肿大,无结节 、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。
胸部:
胸郭 稍呈桶状,两侧对称,胸壁无压痛。
肺部 视诊:
呼吸运动两侧相等,软弱。
触诊:
语言震颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:
两肺反响增强,肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:
呼吸音低,两下肺可闻湿罗音。
心脏 视诊:
心尖搏劝不清,心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动不明显。
新丰乡卫生院入院记录(三)
姓名:
杜翠藕床号;3床:
住院号2013011 叩诊:
心脏浊音界大小如图。
锁骨中线距前正中线8cm。
听诊:
心率90/min,心律规整,心音远,P2>A2,心尖部未闻及杂音。
其他瓣音区无异常,无心包摩擦音。
心界叩诊左cm肋间右cm
2.0Ⅱ2.5
2.0Ⅲ3.5
3.0Ⅳ5.0
Ⅴ6.5
腹部 视诊:
腹式呼吸均匀,腹壁平坦,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊:
腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝在右肋下恰及,软,无压痛。
脾未触及。
叩诊:
肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。
全腹轻鼓音,无移动性浊音(-)。
听诊:
肠鸣音较弱。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,在左侧精索有花生米大结节1个,质韧,伴轻度触痛,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。
四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。
下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡,各趾间有脱屑性皮损。
神经系 四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血:
Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC15.8×109/L,N82%,L14%,E5%.
尿:
微黄,尿二胆、糖,蛋白微量。
RBC1-3/HP。
粪:
黄软,成形,无沾液及脓血。
胸片:
双肺纹理增多、纹理、模糊,双侧中部斑片状浸润阴影,心影未增大。
专科记录
中年女性,农民,5天前淋雨着凉后,开始畏寒,发热37.9C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽。
先后应用安乃近、复方阿司匹林、阿
新丰乡卫生院入院记录(四)
姓名:
杜翠藕床号;3床:
住院号2013011莫西林、左氧等治疗,未见明显疗效。
经急诊收治。
患者有慢性咳嗽史15年。
今年未接受预防注射。
二月内无热性病患者接触史。
检查:
体温37.9C,脉搏90/min,表情淡漠,神志清楚。
皮肤无黄染,无皮疹或出血点。
颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大,质韧,无压痛。
双侧睑结膜充血,有散在乳头增生。
扁桃体及咽充血,∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色,表面粗糙不平。
颈部无异常,胸廓稍呈桶状,心律齐,心音远,肺反响增强,呼吸音低,两中下肺可闻湿罗音,腹稍胀,肝肋下恰及,质软,无压痛,脾未触及。
WBC12.9×109/L.尿蛋白(-),RBC1-3/HP,.胸片双肺纹理增多、纹理、模糊,双侧中下部斑片样浸润阴影,心影未增大。
·初步诊断:
1.支气管肺炎(小叶性肺炎)
·2.慢性喘息性支气管炎,
·医师:
江社友
2013年2月22日
入院诊断:
1.支气管肺炎(小叶性肺炎)
·2.慢性喘息性支气管炎,
·医师:
江社友
·2013年2月22日
黄山区新丰乡卫生院
病程记录续页
姓名:
杜翠藕床号;3床:
住院号2013011
首次病程录
记录时间:
2013-02-22 08:
30
患者洪小玉,女性,59岁,已婚,农民,黄山区新丰乡安居村村人。
主因咳嗽,咳痰7天加重3天,于2013-02-22 08:
30入院。
一、病例特点:
1.中年女性,59岁。
既往体健。
急性起病:
患者于5天前着凉后引起咳嗽,咳痰,咳白色泡沫痰,以夜间为重,伴有哮喘样发作,无三凹征表现,不伴有头痛、头晕,在本村卫生室治疗2天未见好转,为进一步诊治而来我院就诊,门诊以喘息性支气管炎收住院。
2.查体:
T 37.9℃神志清楚,查体合作。
双肺叩音清,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音,心、腹检查未见明显异常。
3.辅助检查:
胸片:
两肺纹理增重,沿支气管分布可见散在点片状阴影。
血常规:
WBC:
5.9*109 N78%L22%。
二、诊断及诊断依据:
慢性喘息性支气管炎。
依据:
①中年女性,59岁。
②既往有慢性支气管炎病史。
③慢性病程急性起病:
患者于5天前着凉后引起咳嗽,咳痰,咳白色泡沫痰,以夜间为重,不伴有头痛、头晕,在本村卫生室治疗2天未见好转,为进一步诊治而来我院就诊,门诊以喘息性支气管炎收住院。
④查体:
T 37.9℃神志清楚,查体合作。
双肺叩音清,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心、腹检查未见明显异常。
⑤辅助检查:
胸透:
两肺纹理增重,沿支气管分布可见散在点片状阴影。
血常规:
WBC5.9*109 N78%L22%。
三、鉴别诊断:
1.肺结核:
咳嗽、咳痰多伴有咯血,同时有午后低热、盗汗等,X线可见肺内结核性病变,与本病不符,可除外。
2.支气管哮喘,多有既往病史,且在少年期既有发作病史,发作时有三凹征表现,本例不符,可排除。
四、诊疗计划:
1.给予内科Ⅰ级护理。
2.予以阿莫西林克拉维酸钾2.4g,左氧氟沙星静脉滴注常规抗感染治疗。
3.氨溴索等祛痰、氨茶碱平喘及其他对症治疗。
五、注意事项:
1、加强护理,进一步完善检查,明确诊断。
2、保持室内安静,保持病人情绪稳定。
医师签字:
江社友
黄山区新丰乡卫生院临时医嘱单
姓名:
杜翠藕床号:
3床住院号:
2013011
日期与时间
医嘱内容
医师签名
执行时间
执行人签名
核对人签名
2013-2-22
血、尿常规
江社友
09:
00
陈冬婷
陈冬婷
血糖
心电图
阿莫西林皮试(-)
全胸片
肝功能
血生化
2013-2-22
腹部B超
江社友
09:
00
陈冬婷
陈冬婷
黄山区新丰乡卫生院长期医嘱单
姓名:
杜翠藕床号:
3床住院号:
2013011
起始
医嘱内容
医师签名
执行时间
执行人
核对人
停止
日期时间
日期时间
医师签名
2013.02.22
内科护理常规
江社友
09:
20
陈冬婷
王英
2013.02.28
江社友
内科Ⅰ级护理
陪客1人
低盐饮食
头孢呋辛酯胶囊
1#BiD
氨溴素分散片
2#TiD
奥美拉唑胶囊
1#BiD
0.9%NS250ML
静脉滴注
Bid
阿莫西林2.4g
0.9%NS250ML
静脉滴注
Qd
氨溴素30mg
左氧0.25
静脉滴注
Bid
5%GS250ml
静脉滴注
Qd
氨茶碱0.3
2013-02-14
滴速25滴/分
江社友
09:
20
陈冬婷
王英
2013.02.28
江社友
黄山区新丰乡卫生院
常规医疗同意书
1.本人自愿在黄山区新丰乡卫生院医院寻求保健和医疗,同意接受该医疗机构为我实施各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2.本人明白,除非本人声明不在接受这些医疗服务,或者医疗机构对本人的治疗已经完成,上述服务的同意书将一直有效。
3.本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施,包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗、以及其他日常诊疗行为。
4.本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过,保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5.本人知道就诊时应当使用真实姓名,如果不使用真实姓名,就是放弃真实姓名的权益,应自行承担由此引发的不良后果。
6.本人明白,本人签字接受这些医疗服务的同意意见成为常规医疗同意书。
患者/法定监护人/委托代理人签名:
杜翠藕
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:
2013-02-22
见证人:
医师:
江社友
本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本常规医疗同意书。
见证人签名、联系方式和有效身份证件号码:
日期:
2013年2月22日
公费
黄山区新丰乡卫生院
病案号:
201213
劳保
医疗保险
自费及其他新农合★
姓名杜翠藕性别女出生年龄59岁婚姻已婚
职业农出生地安徽省(市)黄山县民族汉国籍中国身份证号
工作单位及地址新丰乡新丰村5组
电话
邮政编码245719
户口地址新丰乡新丰村5组
邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院科别内病室22013年02月22日入院时情况1.危2.急3.一般2
转科情况出院科别内病室22013年02月日实际住院天
门(急)诊诊断慢性喘息性支气管炎急性发作
入院诊断急性支气管肺炎
入院后确诊日期2013.02.22
出院诊断
出院情况
ICD-9
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断:
慢性喘息性支气管炎急性发作
★
其他诊断
并发症(含术后、麻醉)无
医院感染名称无
病理诊断无
损伤、中毒的外部因素无
手术日期
手术名称
麻醉
切口
手术医师
操作编码
病理诊断
药物过敏无
血型
抢救次数成功次数随诊11.是2.否随诊期限:
尸检1.是2.否
住院费用总计(元):
床费西药中药化验输氧输血治疗手术
接生检查其他示教病例1.是2.否病案质量1.甲2.乙3.丙
科主任
主治医师
住院医师江社友
实习医师
编码员
黄山区新丰乡卫生院影像诊断报告单
病人姓名:
杜翠藕
性别:
男
年龄:
59岁
病区号:
1
病床号:
3
B超号:
住院号:
1300011
检查名称:
腹部B超
摄片日期:
2013-2-22
检查部位:
肝胆脾胰
检查方法:
超声
检查所见:
胆囊回声欠均匀,肝脾回声正常,胰腺回声均匀。
诊断意见:
肝脾胰正常回声
报告医生:
江社友
审核医生:
叶业
报告日期:
2013-02-22
审核日期:
2013-02-22
本诊断报告仅供临床医生参考!
黄山区新丰乡卫生院影像诊断报告单
病人姓名:
杜翠藕
性别:
女
年龄:
59岁
病区号:
2
病床号:
3
X线号:
住院号:
1300011
检查名称:
全胸片
摄片日期:
2013-02-22
检查部位:
心肺
检查方法:
X线检查
检查所见:
双肺纹理增粗、纹理,透亮度增强,肋间隙增宽,两中下肺野见小淡片状影,心胸比<50%,肋膈角锐利,膈面光滑。
诊断意见:
1.慢性喘息性支气管肺炎
报告医生:
江社友
审核医生:
王政中
报告日期:
2013-02-22
审核日期:
2013-02-22
本诊断报告仅供临床医生参考!
黄山区新丰乡卫生院心电图诊断报告单
病人姓名:
张顺根
性别:
男
年龄:
82岁
病区号:
1
病床号:
2
心电图号:
住院号:
13000010
检查名称:
心电图
检查日期:
2013-02-22
检查部位:
心电图
检查方法:
三道心电图
检查所见:
心室率90次∕分,窦性心律。
诊断意见:
正常心电图
报告医生:
江社友
审核医生:
叶业
报告日期:
2013-02-22
审核日期:
2013-02-22
黄山区新丰乡卫生院检验诊断报告单
方新华
张顺根
性别:
男
年龄:
82岁
病区号:
1
病床号:
2
检验号:
住院号:
1300010
检查名称:
血、尿常规
检验日期:
2013-02-22
检查部位:
末梢血
检查方法:
自动血球分析仪
自动尿液分析仪
检查所见:
血常规:
WBC5.9×10/lRBC4.8×10/lHGB158g/lHDW44.4g/l。
MCH33.0g/lPLT414g/lNP88.5%
尿常规:
黄,微浊。
尿常规,Pro(-)、WBC+、RBC(-)、Glu+、上皮细胞管型+
诊断意见:
NP↑
报告医生:
吕贤柱
审核医生:
叶业
报告日期:
2013-02-22
审核日期:
2013-02-22
本诊断报告仅供临床医生参考!
新丰乡卫生院归档病历质量评定标准
项目
分值
欠缺内容及减分标准
减分
首页及眉栏5分
1.首页有项必填,若某项空白或填写不全每项减0.2分,缺各级医师签名或代签名没处减0.5分,填写错误每项减1-2分
2.缺传染病上报标记减1分
3.病理中各项眉栏未按规定填写每处减0.2分
-0.5
入
院
记
录
30
分
一般信
息与时
限1分
1.一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分
2.未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时分,每处减1分
主诉
5分
1.主诉冗长减1分,描述欠准确减1-2分,诊断代主诉(确无症状者除外)减2分
2.主诉不得导致第一诊断减1-2分,主诉不完整(包括症状或体征及其持续时间)减2分
病史
8分
1.病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分
2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查和诊疗情况)描述不清减3分
3.缺与本次住院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征减2分,若有重要造假减3分
4.四史缺一项减2分,若记录或描述不完全减1-1.5分
-1
体检
6分
1.生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项目缺一项减1分。
遗漏一个重要系统检查减3分
2.遗漏一般阳性体征减1分,遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分
3.遗漏专科检查情况减2-4分
-1
诊断
8分
入院超过72小时无入院诊断减5分,诊断不合理,依据不充分减3分。
诊断不及时减1分。
次要诊断中有重要遗漏减1分。
诊断主次排序不当减1分
签名
2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。
上级医师超过48小时审签减1分
病
程
记
录
33
分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分,首次病程记录>8小时减2分。
未按规定注明记录时间减1分
2.首次病程记录缺病历特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措施每项减2分
-0.5
签名及时限3分
1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分。
缺记录者签名,每处减0.5分
2.日常病程记录上级医师未规定签名,每处减1分。
术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分,手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分
3.麻醉记录单无麻醉医师签名各减1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1-2分
病程
记录
25分
1.病程记录应在重点突出,有分析、有综合、有判断,若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2-3分,病理报告结果无记录减2分,重要诊疗措施变更(包括医嘱)未记录减1-3分
3.未记录合并症及相应处理措施减3-5分
4.会诊不及时,会诊记录不全,不能反映会诊医师意见减1-2分
5.不能客观反映三级医师查房制度减5-8分。
缺上级医师查房的姓名、技术能力和分析指导意见及执行结果减2-3
6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病历讨论记录、死亡病例讨论记录每项3分
7.术前小结内容不全减1-2分。
缺致残性手术前请示报告减5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗,病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分
9.手术医师或第一助手(手术医师应签名)书写手术记录不符合要求减1-3
10.危重患者无抢救记录减5分,诊疗操作无当日记录减2分
11.1周以上临床诊断未确诊时缺内科讨论记录减5分
12.用药不合理每处1-2分
13.无必备知情同意书,授权委托书减10分,书写不规范减5-10分
14.病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分
-1.0
出院(死亡)录
5分
1.未按规定时限(24小时内)完成出院记录、死亡记录减1分。
出院(死亡)记录缺项或内容不全减1分,缺上级医师审核签名减1分
2.未按规定交代出院医嘱(包括要向患者及家属交代的注意事项等)减1-2分,无医师签名减2分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分,未注明时、分每次减0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者姓名、执行时间和执行者签名没处减0.5
3.遗漏重要医嘱(有抢救记录无抢救医嘱或抢救时下达的医嘱未及时记录,病程中有更改治疗记录无更改治疗的医嘱,无出院或危重、死亡医嘱等)每项减1-3分
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- 关 键 词:
- 杜翠藕 喘息 支气管炎 病历 记录