老年人照顾需求等级评定材料.docx
- 文档编号:3686158
- 上传时间:2022-11-24
- 格式:DOCX
- 页数:27
- 大小:27.34KB
老年人照顾需求等级评定材料.docx
《老年人照顾需求等级评定材料.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《老年人照顾需求等级评定材料.docx(27页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
老年人照顾需求等级评定材料
附录B
(规范性附录)
老年人照顾需求等级评定材料
图B.1至B.4给出了评定材料中封面、使用说明、诚信声明、确认声明的内容和格式。
表B.1至B.11给出了评定表中的评定量表。
评估对象姓名:
区/街镇:
评估表编号:
(区号)–(街镇号)-
评估类别:
1.首次评估□
2.复核评估□
3.动态评估□
评估次数:
第次
上次评估日期:
年月日
本次评估日期:
年月日
评估员姓名:
评估机构:
图B.1封面
使用说明
《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。
由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成,填写说明如下:
1、该表由评估人员现场填写(或录入电子设备),并经老年人或其协助评估人确认。
2、带*号选项,如痴呆和精神疾病选项,应以病历或其他证据为依据。
4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。
5、凡需以文字描述的信息,请填写在指定的空白处或横线上。
以可选方式提交的信息,请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。
图B.2使用说明
诚信声明
评估对象声明:
以下评估中,我所提供的信息均真实、合法、有效,提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。
如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述,愿意承担由此带来的相应后果。
协助评估人声明:
我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形,无任何虚假申报的情况,若有虚假陈述,愿意承担相关责任。
评估对象(签字或按手印):
协助评估人(签字):
协助评估人与评估对象的关系:
□配偶□子女□亲属□其他:
____
协助评估人身份证号码:
协助评估人联系电话:
信息采集渠道:
签字日期:
年月日
图B.3诚信声明
表B.1评估对象基本信息表
姓名
性别
□男□女
民族
□汉族□少数民族________
出生日期
年月日
籍贯
省市
户籍地址
省市区街道(镇)社区(村)
居住地址
市区街道(镇)社区(村)
联系方式
固定电话:
移动电话:
身份证号
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异
居住状况
□独居□与配偶/伴侣及子女居住□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住
□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构
居家环境
浴室(浴椅□有□无;扶手□有□无)厕所(□蹲便;□坐便)
行走通道(障碍物□有□无;扶手□有□无)电梯□有□无
文化程度
□文盲□小学□初中□高中(职校)□中专□大专□本科
□硕士(及以上)□不详
宗教信仰
□无□有________
职业类别
□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户□自由职业□无业
□其他________
收入来源
□退(离)休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴
□低保金□子女抚养□亲友资助□其他________
医疗类别
□公费医疗□职工医保□居民医保□商业医疗保险□自费□其他________
子女状况
□有子女(儿子个;女儿个)□无子女□其他________
信息采集渠道
□本人□家属□医院诊断□健康档案□其他________
协助评估人员
□配偶□子女□亲属□其他________
紧急联系人信息
联系人姓名:
身份证号码:
与老人关系:
□配偶□子女□亲属□其他________
居住地址:
省市区街道(镇)社区(村)________________
________________________________
固定电话:
移动电话:
表B.2老年人能力评估表--日常生活活动评估表
进食
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
洗澡
□分
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
修饰
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
穿衣
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示
0分,完全失控
小便控制
□分
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
床椅转移
□分
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
平地行走
□分
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
表B.2老年人能力评估表--日常生活活动评估表(续)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
日常生活
活动分级
□级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分65-95分
2中度受损:
总分45-60分
3重度受损:
总分≤40分
表B.3老年人能力评估表--精神状态评估表
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:
苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:
“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语:
“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?
”
答:
_______、________、________(不必按顺序)
评分
□分
0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
攻击行为
□分
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
抑郁症状
□分
0分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
精神状态分级
□级
0能力完好:
总分为0分
1轻度受损:
总分为1分
2中度受损:
总分2-3分
3重度受损:
总分4-6分
表B.4老年人能力评估表--感知觉与沟通评估表
意识水平
□分
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分,无困难,能与他人正常沟通和交流
1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通分级
□级
0能力完好:
意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
2中度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:
意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
表B.5老年人能力评估表--社会参与评估表
生活能力
□分
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
工作能力
□分
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
时间/空间定向
□分
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
人物定向
□分
0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分,只认识保护人,不辨熟人和生人
社会交往能力
□分
0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
表B.5老年人能力评估表--社会参与评估表(续)
1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
4分,难以与人接触
社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
社会参与分级
□级
0能力完好:
总分0分~2分
1轻度受损:
总分3分~7分
2中度受损:
总分8分~13分
3重度受损:
总分14分~20分
表B.6老年人能力分级
二级指标分级
日常生活活动:
□级
精神状态:
□级
感知觉与沟通:
□级
社会参与:
□级
等级变更条款
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;
4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高
老年人能力最终等级
□0能力完好□1轻度失能□2中度失能□3重度失能
表B.7医疗照护需求评估表
基础护理
包括:
晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等
□不依赖:
能独立完成日常基础护理
□轻度依赖:
部分基础护理需指导和协助下完成
□中度依赖:
大部分护理由护理员协助完成
□重度依赖:
由专业护理人员完成基础护理
常规治疗护理
包括:
生命体征监测、会阴护理、口服给药、物理降温、坐浴、鼻饲、血糖检测、吸氧、特殊口腔护理、压疮换药、静脉采血、肌注、灌肠、导尿、膀胱冲洗等
□不依赖:
能独立完成日常治疗护理
□轻度依赖:
部分治疗护理工作需指导和协助下完成
□中度依赖:
需专业护理指导,大部分护理由护士协助完成
□重度依赖:
需专业护理指导,由护士完成护理工作
康复护理
包括:
预防继发性残疾和并发症的发生;功能训练的护理;日常生活活动能力的训练;假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练
□不依赖:
预防护理
□轻度依赖:
需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼
□中度依赖:
需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼
□重度依赖:
需进行专业护理干预及康复锻炼
特殊治疗/护理
包括:
化学治疗;持续吸氧/吸痰;压疮Ⅲ-Ⅳ级;频繁伤口换药(大换药/特大换药);静脉营养;气管切开处理;透析
□极重度依赖:
过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态,包括在家及医院门诊接受的治疗
医疗照护分级
□级
0级:
基础护理为不依赖或轻度依赖且常规治疗护理或康复护理为不依赖
1级:
基础护理为不依赖或轻、中度依赖且常规治疗护理或康复护理为轻度依赖
2级:
基础护理为中、重度依赖,常规治疗护理或康复护理为中度依赖
3级:
常规治疗护理或康复护理为重度依赖
4级:
接受特殊治疗/护理
表B.8疾病状况评估表
一类疾病
呼吸系统疾病
慢性下呼吸道疾病:
□慢性支气管炎□未特指的慢性支气管炎□肺气肿阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病)□哮喘□支气管扩张
外部物质引起的肺部疾病:
□含硅(矽)粉尘引起的肺尘埃沉着病□未特指的肺尘埃沉着病
呼吸系统的其他疾病:
□呼吸衰竭,不可归类在他处者
□其他:
心血管系统疾病
慢性风湿性心脏病:
□风湿性二尖瓣疾病/主动脉瓣疾病/三尖瓣疾病□多个瓣膜疾病)
高血压病:
□原发性高血压病□继发性高血压病
缺血性心脏病:
□冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛/心肌梗死/缺血性心机病)
肺源性心脏病和肺循环疾病:
□肺源性心脏病□其他肺源性心脏病(原发性/继发性肺动脉高压)□肺血管的其他疾病
其他类型的心脏病:
□非风湿性二尖瓣疾患/主动脉瓣膜疾患/三尖瓣疾患□肺动脉瓣疾患□心肌病□室传导阻滞和左束支传导阻滞□心脏停搏□阵发性心动过速□心房纤颤和扑动
动脉、小动脉和毛细血管疾病:
□主动脉瘤和主动脉壁夹层形成□其他动脉瘤
先天性心脏病:
□先天性心肌病/先天性心脏畸形
□其他:
消化系统
食管、胃和十二指肠疾病:
□胃食管反流性疾病□胃溃疡□十二指肠溃疡□部位未特指的消化性溃疡□慢性胃炎
非感染性小肠炎和结肠炎:
□克罗恩病□溃疡性结肠炎
肝疾病:
□酒精性肝病□肝衰竭,不可归类在其他处□慢性肝炎,不可归类在其他处□肝纤维化和肝硬化
□其他:
泌尿系统疾病
肾小球疾病:
□慢性肾炎综合症□肾病综合症
肾小管间质疾病:
□慢性肾小管-间质肾炎
肾衰竭:
□慢性肾衰竭□未特指的肾衰竭
□其他:
血液和造血系统疾病
营养性贫血:
□缺铁性贫血□维生素B12缺乏性贫血□叶酸盐缺乏性贫血
□其他营养性贫血
再生障碍性及其他贫血:
□后天性纯红细胞再生障碍[幼红细胞减少症]
□其他再生障碍性贫血
凝血缺陷,紫癜和其他出血性情况:
□遗传性因子Ⅷ缺乏□其他凝血缺陷
□其他:
内分泌、营养和代谢疾病
甲状腺疾患:
□甲状腺功能亢进症□甲状腺功能减退症
糖尿病:
□胰岛素依赖型糖尿病□非胰岛素依赖型糖尿病□其他特指的糖尿病未特指的糖尿病
其他内分泌腺疾病:
□垂体功能减退和其他疾患□库欣[柯兴]综合征□醛固酮过多症
营养不良:
□恶性营养不良病□中度和轻度蛋白质-能量营养不良
表B.8疾病状况评估表(续)
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
炎性多关节病:
□血清反应阳性的类风湿性关节炎□其他类风湿性关节炎
关节炎:
□痛风
脊椎病:
□强直性脊柱炎
系统结缔组织疾患:
□结节性多动脉炎和有关情况□系统性红斑狼疮
骨病和软骨病:
□骨质疏松伴病理性骨折□骨质疏松不伴病理性骨折
□其他:
神经系统疾病
锥体束外和运动疾患:
□帕金森病□继发性帕金森综合征
神经系统的其他变性性疾病:
□阿尔茨海默病(早期)
肌神经接点和肌肉疾病:
□重症肌无力和其他肌神经疾患□其他肌病
脑血管病:
□脑内出血□脑梗死□脑卒中,未特指为出血或梗死□脑血管病后遗症
主要影响中枢神经系统的全身性萎缩:
□亨廷顿病□遗传性共济失调
□其他:
肿瘤
□恶性肿瘤(早期)□恶性肿瘤(中期)
其他:
二类疾病
呼吸系统疾病:
□慢性阻塞性肺疾病(肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ级)□呼吸衰竭
心血管系统疾病:
□慢性心力衰竭(心功能Ⅲ-Ⅳ级)
消化系统疾病:
□肝硬化失代偿期
泌尿系统疾病:
□慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
神经系统疾病:
□痴呆(中期/晚期)□脑血管意外合并重度吞咽障碍
内分泌、营养和代谢疾病:
□蛋白质-能量营养不足(重度)
皮肤和皮下组织疾病:
□褥疮(Ⅲ期及以上)
肿瘤:
□肿瘤(晚期)
□其他:
疾病状况分级
□级
0级:
无上述第一、第二类疾病。
1级:
患有1种~2种第一类疾病。
2级:
患有3种以上第一类疾病。
3级:
患有第二类疾病。
表B.9社会支持评定量表
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友__________(只选一项)
(1)一个也没有;
(2)1—2个;
(3)3—5个;
(4)6个或6个以上。
2.近一年来您__________(只选一项)
(1)远离家人,且独居一室;
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起;
(3)和同学、同事或朋友住在一起;
(4)和家人住在一起。
3.您与邻居__________(只选一项)
(1)相互不交往,只是点头之交;
(2)遇到困难可能稍微关心;
(3)有些邻居很关心您;
(4)大多数邻居都很关心您。
4.您与同事(/以往同事)__________(只选一项):
(1)相互不交往,只是点头之交;
(2)遇到困难可能稍微关心;
(3)有些同事很关心您;
(4)大多数同事都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾__________(在合适的框内划“√”)
①无
②极少
③一般
④全力支持
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有__________
(1)无任何来源;
(2)下列来源(可选多项):
A.配偶;B.其他家人;C.朋友;D.亲戚;E.同事;F.工作单位;G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织;I.其他(请列出)__________
表B.9社会支持评定量表(续)
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有__________
(1)无任何来源;
(2)下列来源(可选多项):
A.配偶;B.其他家人;C.朋友;D.亲戚;E.同事;F.工作单位;G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织;I.其他(请列出)__________
8.您遇到烦恼时的倾诉方式__________(只选一项)
(1)从不向任何人诉述;
(2)只向关系极为密切的几个人诉述;
(3)如果朋友主动询问您会说出来;
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式__________(只选一项)
(1)只靠自己,不接受别人帮助;
(2)很少请求别人帮助;
(3)有时请求别人帮助;
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)组织活动,您__________(只选一项)
(1)从不参加;
(2)偶尔参加;
(3)经常参加;
(4)主动参加并积极活动。
计分原则
第1~4,8~10题,选择1,2,3,4项分别计1,2,3,4分;
第5题分A,B,C,D,E五项计总分,每项从“无”到“全力支持”分别计1分~4分;
第6、7题分别如回答“无任何来源”则计0分,回答“下列来源”者,有几个来源就计几分。
评分总分
分
分级
□1级(低水平):
评分≤22分;
□2级(中等水平):
评分23分~44分;
□3级(高水平):
评分≥45分。
表B.10养老意愿评估表
养老意愿项目
项目内容
意愿来源
□评估对象意愿
□法定监护人意愿(仅评估对象为无民事行为能力或限制行为能力人时考虑)
养老服务形式
□家庭养老
□社区居家养老
□机构养老
确认声明
我确认,上述评估表中所填写的内容,均是评估员根据我提供的实际情况和资料如实填写,内容真实准确。
特此声明。
评估对象(签字或按手印):
日期:
年月日
协助评估人(签字):
日期:
年月日
图B.4确认声明
表B.11老年人照顾需求等级评定报告
姓名
性别
出生日期
区/街镇
身份证号
评估类别
评估时间
上次评估时间
主要参数等级
老年人能力最终
等级
□0级(能力完好)□1级(轻度失能)
□2级(中度失能)□3级(重度失能)
疾病状况
□0级□1级□2级□3级
医疗照护需求
□0级(正常)□1
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 老年人 照顾 需求 等级 评定 材料