中山国家级创新平台分支机构建设申请表.docx
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中山国家级创新平台分支机构建设申请表.docx
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中山国家级创新平台分支机构建设申请表
中山市国家级创新平台分支机构建设申请表
(引进)
拟建平台名称:
平台所属市级行政主管部门:
申报单位:
联系人:
联系电话:
申报日期:
二○一四年制
填写说明
1.填写申请表内各项内容应实事求是,表述明确。
2.“已建科研平台”栏填写申报单位现有市级以上各类研发创新机构。
3.须提供的附件材料:
(1)申报单位上年度审计报告、完税证明;
(2)国家级创新平台资质批准文件;
(3)国家级创新平台所在单位批准设立分支机构的书面文件;
(4)联合共建合作协议;
(5)拟建平台的可行性报告;
(6)拟建平台骨干技术人员的最高学历证明、职称证明;
(7)拟建平台的主要设备清单(设备名称、原值、购买年份等);
(8)已投入经费决算表和相关凭证;
(9)其他相关证明材料。
一、国家级创新平台基本信息
名称
建设单位
平台资质
认定部门
平台资质获批年份
最新复
审年份
单位负责人
职务/职称
联系电话
平台负责人
职务/职称
联系电话
科研管理人
职务/职称
联系电话
电子邮箱
传真
通信地址
邮编
人员情况
总人数
(其中,科研人员)
博士及以上
硕士
本科
其他
高级职称
中级职称
平台简况(主要研究方向、科研力量、专业特色和产业定位等)
二、申报单位基本信息
名称
组织机构代码
类型
□企业□事业单位□其他(请注明)
主导产业所属技术领域
法人代表
学历
职称
手机
员工总数
专职研发科技人员数
上市情况
□已上市□上市后备企业□其他
是否经认定的高新技术企业
□是□否
认定年份
复审年份
上年度
财务状况
(万元)
工业总产值
销售收入
研发投入
研发投入占
销售收入的比例
资产负债率(%)
净利润
纳税额
近三年承担国家级项目和经费情况
立项项目数项,立项总经费万元,
立项部门
近三年承担省、市科技项目和经费情况
省级项目项,市级项目项,总经费万元,
立项部门
近三年知识产权状况
发明
专利
申请数
项
实用新型专利
申请数
项
授权数
项
授权数
项
引进单位已建研发平台
平台名称
批准部门
建设起始年份
资助经费
(万元)
三、拟建平台基本信息
名称
带头人1
(企业方)
姓名
性别
年龄
职务职称
所在单位
毕业学校
最高学历
所学专业
现从事专业
办公电话
手机
电子邮箱
主要工作业绩
带头人2(校方)
姓名
性别
年龄
职务职称
所在单位
毕业学校
最高学历
所学专业
现从事专业
办公电话
手机
电子邮箱
主要学术成果
平台基本条件
现有
场地面积
平方米
仪器设备
台套
仪器设备总值
万元
科研人员
人
其中,博士
人
硕士
人
本科
人
其中,全职
人
兼职
人
建设期内拟新增
场地面积
平方米
仪器设备
台套
仪器设备总值
万元
科研人员
人
其中,博士
人
硕士
人
本科
人
其中,全职
人
兼职
人
参与各方合作基础
四、拟建平台人员情况
平台负责人(参与单位各安排一名)
姓名
年龄
学历
职称
专业
所在单位
平台所
任职务
年均从事平台工作时间(月)
签名
技术骨干
姓名
年龄
学历
职称
专业
所在单位
任务分工
年均从事平台工作时间(月)
签名
五、平台建设方案摘要
1、主要目标和任务
2、运作机制与运行模式
3、人才培养与资源共享
4、拟开展的科研活动,拟解决的关键共性技术及成果产业化目标
5、对产业的带动和影响
6、经费筹措情况(包括经费预算及申请市拨资金的主要用途)
7、合作双方任务分工及责权利划分
8、资源共享机制
六、建设进度
时间
工作内容及阶段性目标
第一年
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
第二年
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
第三年
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
七、经费信息
单位:
万元
总投入:
总投入经费万元,其中,已投入万元,拟新增投入万元。
已投入经费
自有资金
贷款
财政资金
合计
计划新增经费
自有资金
贷款
本次申请财政资金
合计
新增经费预算:
总经费
其中,财政经费
支出经费
经费额
用途说明
经费额
用途说明
(一)直接费用
1、设备费
2、材料费
3、测试化验加工外协费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国际合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、租赁费
10、人员费
11、专家咨询费
12、直接费其他支出
(二)间接费用
合计
八、可考核的验收指标(建设期内新增)
专业技术人员的培养和引进
人
其中,博士
人
硕士
人
本科
人
新产品
个
新技术
件
新设备
套
新标准
项
知识产权
发明
专利
申请
实用
新型
申请
软件
著作权
授权
授权
年产值
万元
年利税
万元
其他
九、建设单位分工及经费分配情况
建设单位分工情况及经费分配情况
申报单位(名称及盖章)
工作分工
经费预算分配情况
总经费(万元)
财政经费(万元)
合作单位1(名称及盖章)
工作分工
经费预算分配情况
总经费(万元)
财政经费(万元)
合作单位2(名称及盖章)
工作分工
经费预算分配情况
总经费(万元)
财政经费(万元)
十、审核意见
国家级创新平台意见
负责人(签字):
(单位盖章)
年月日
申报单位意见
负责人(签字):
(单位盖章)
年月日
区镇行政主管部门意见
负责人(签字):
(单位盖章)
年月日
可行性研究报告参考提纲(分支机构建设)
一、背景和意义
1、平台的研究方向、主要研究内容、产业应用前景;
2、建设单位的行业实力和创新基础、与平台研发方向的关联性;
3、建设分支机构的目的、意义。
二、建设目标和内容
主要阐述分支机构建设的主要目标、未来三年拟开展的主要研究课题、合作计划、重点建设任务或面向产业提供的创新服务。
三、管理机制和运行模式
平台的组织架构、运行管理、联合开放、资源共享等。
四、建设经费预算和资金筹措
1、建设经费概括、落实计划;
2、已投入情况;
3、建设期内计划新增以及拟申请的财政经费支出预算明细。
五、进度安排及考核的指标
三年内平台建设的进度安排,平台建设的验收量化目标,如对区域(产业)发展的带动和可实现的经济社会效益、科研条件和技术研发能力建设、人才的培养和引进、形成的科研成果等。
六、主要保障
1、参与方合作基础;
2、建设单位的支持(建设经费、配套设施、科研人员);
3、人员保障(包括分支机构负责人的科研管理经验、平台学术带头人的技术优势、双方人员聘用与交流机制等)。
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- 特殊限制:
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- 中山 国家级 创新 平台 分支机构 建设 申请表