附表1免疫规划督导检查表省级.docx
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附表1免疫规划督导检查表省级.docx
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附表1免疫规划督导检查表省级
附表1:
2006年免疫规划督导检查表(省级)
被调查单位:
省(自治区、直辖市)(单位)
1.经费情况
1.1国家免疫规划疫苗经费是否得到保障?
是○否○
如不足,其缺口约万元,本年度是否纳入政府预算?
是○否○
省级增加的国家免疫规划疫苗有:
、、、
1.22005年度政府提供的注射器(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足?
是○否○
如不足,其缺口约万元,本年度是否纳入政府预算?
是○否○
1.32005年度政府提供的工作经费(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足?
是○否○
如不足,本年度是否纳入政府预算?
是○否○
2005年经费来源:
国家级万元省级万元自筹万元其他(请注明)万元
上一年度经费总支出万元
1.42004、2005年度中央转移支付经费(支持地区)是否全部下拨?
是○否○
如下拨,是否制定使用经费的有关规定?
是○否○
对中央转移支付经费使用情况是否进行过督导检查?
是○否○
1.5是否制定了预防接种补助经费的规定?
是○否○
如是,本级政府是否提供接种补助经费?
是○否○
全省总计县(区)数个,已解决补助经费的县(区)数个;
其中国家级解决个省级解决个市(地)级解决个县级解决个
1.6是否安排了冷链系统建设运转经费?
是○否○
如是,2005年为万元。
1.7是否安排了异常反应补偿经费?
是○否○
如是,本级政府是否制定了补偿标准或办法?
是○否○
2.资质认可
2.1是否下发了指定接种单位的文件?
是○否○
2.2是否下发了接种医生的考核办法?
是○否○
2.3是否组织对接种医生进行了考核发证?
是○否○
3.流动儿童管理
3.1是否下发了流动儿童预防接种管理的文件?
是○否○
3.2本级是否组织开展了流动儿童接种的活动?
是○否○
如是,简述具体活动的范围、人数及效果
4.查验接种证
4.1是否制定了查验接种证工作的检查方案?
是○否○
4.2教育机构是否组织了开展查验接种证的工作?
如开展,查验接种证工作有个县,占%
卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数个,占%
5.疫苗管理
5.1是否制定了疫苗使用计划?
是○否○
5.2是否制定了疫苗使用管理制度,包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用
等有关环节的规定?
是○否○
5.3接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有关证
明文件保存至超过疫苗有效期2年备查?
是○否○
填表人填表日期___年__月__日□□□□/□□/□□
验收人复核日期____年_月__日□□□□/□□/□□
附表2:
2006年免疫规划督导检查表(市、县级)
被调查单位:
省(自治区、直辖市)(市、县)(单位)
1.经费情况
1.12005年度政府能否保障免疫规划工作经费?
是○否○
如不足,本年度是否纳入政府预算?
是○否○
1.22005年度经费来源:
国家级万元省级万元市(地)级万元
自筹万元其他(请注明)万元
上一年度经费总支出万元
1.3中央转移支付经费(支持地区)是否到位?
是○否○
如到位,2004、2005年度分别为、万元,是否按有关规定使用?
是○否○
请简述各类别的额度:
1.4本级政府是否制定了预防接种补助标准?
是○否○
全市个县,本级政府已解决县(区)的比例%,标准元/年/每人(市级填写)
全县个乡,本级政府已解决乡(镇)的比例%,标准元/年/每人(县级填写)
1.5冷链系统建设运转经费是否得到保障?
是○否○
如是,2005年为万元。
2.资质认可
2.1是否下发了指定接种单位的文件?
是○否○
2.2是否已经对接种单位进行了考核认可?
是○否○
接种单位总计个考核认可的接种单位个(县级填写)
2.3是否对接种单位接种人员进行了考核?
是○否○
接种医生总计名考核认证的接种医生名(县级填写)
2.4是否组织对接种医生的培训是○否○
接种医生总计名接受过培训的接种医生名(县级填写)
3.流动儿童管理
3.1本级是否下发了流动儿童预防接种管理的文件?
是○否○
3.2本级是否组织开展了流动儿童接种的活动?
是○否○
如是,简述具体活动的范围、人数及效果
4.查验接种证
4.1是否制定了查验接种证工作的检查方案?
是○否○
4.2本级是否协助教育部门开展了查验接种证的培训是○否○
如是,应培训的教师数名已培训的教师数名
4.3教育机构是否组织了开展查验接种证的工作?
是○否○
如开展,查验接种证工作有个县,占%
卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数个,占%
5.疫苗管理
5.1是否落实了疫苗使用管理制度,包括执行疫苗采购、储存、分发登记
和使用等有关环节的规定?
是○否○
5.2接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有
关证明文件保存至超过疫苗有效期2年备查?
是○否○
填表人填表日期___年__月__日□□□□/□□/□□
验收人复核日期____年_月__日□□□□/□□/□□
附表32006年免疫规划督导检查表(乡村级)
被调查单位:
省(自治区、直辖市)(市、县)(乡、村)(单位)
1.经费情况
1.1乡级卫生院是否每年由财政保障免疫规划工作经费?
是○否○
如是,防疫人员补助经费元/年
乡级卫生院的接种医生每月工资(需要说明工资内容的项目包括哪些?
)元,
预防接种补助元(/月或/年或/剂次)
1.2乡、村级接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费?
是○否○
如是,从何时拿到年月
补助经费标准元/接种次数,或元/月,或元/年
如否,是否知道政府应给予预防接种补助经费?
是○否○
1.3中央转移支付经费(支持地区)到位情况。
2004、2005年度分别为、万元,是否按有关规定使用?
是○否○
请简述各类别的额度:
2.资质认可
2.1是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位?
是○否○
是否具有医疗机构执业许可证件?
是○否○
是否具有经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训
并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士?
是○否○
是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备?
是○否○
是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度?
是○否○
2.2接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书?
是○否○
3.流动儿童管理
3.1是否主动开展流动儿童的搜索工作?
是○否○
3.2是否有流动儿童单独的卡(簿)?
是○否○
如有,单独的卡簿是否有记录?
是○否○
3.3是否对迁出的儿童另行保管卡(簿)?
是○否○
4.查验接种证
4.1本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作?
是○否○
4.2是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作?
是○否○
4.3是否有补证、补卡(簿)、补种工作的记录?
是○否○
5.疫苗管理
5.1接种国家免疫规划疫苗是否收费?
是○否○
如是,一类疫苗每剂次收费标准分别为:
5.2是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定?
是○否○
5.3接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质,索取有关证
明文件保存至超过疫苗有效期2年备查?
是○否○
5.4实施接种过程中,是否要做好预防接种证、卡(簿)等儿童预防接种凭证
和证明的记录(包括第二类疫苗),并分类存档,妥善保存?
是○否○
填表人填表日期___年__月__日□□□□/□□/□□
验收人复核日期____年_月__日□□□□/□□/□□
附表42006年免疫规划督导检查小学(幼儿园)查验接种证工作检查表
被调查单位:
省(自治区、直辖市)(市、县)(乡、村)(单位)
1.基本情况
1.1本单位是否开展了查验接种证的工作?
是○否○
1.2被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训?
是○否○
1.3本班级是否有查验接种证的记录?
是○否○
1.4卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作?
是○否○
2.学生个案调查
编号
姓名
出生日期(公历)
年/月/日
是否有证
是否接种
是否
全种
是否
被登记
是否补种全
BCG
HepB
OPV
DPT
MV
DT
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
//
2
//
3
//
4
//
5
//
6
//
7
//
8
//
9
//
10
//
11
//
12
//
13
//
14
//
15
//
16
//
17
//
18
//
19
//
20
//
。
。
。
//
通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。
是填写∨,否填写╳。
每所学校(幼儿园)随机抽查1~2个班级,检查30名儿童。
填表人填表日期___年__月__日□□□□/□□/□□
验收人复核日期____年_月__日□□□□/□□/□□
附表52006年免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表
被调查单位:
省市(地)________县调查地点:
调查日期:
________年________月______日□□□□/□□/□□
内容儿童编号
1.被调查人与儿童的关系
1母亲2父亲3祖父母/外祖父母
4家庭其他成员(请注明)5其他人(请注明)
2.儿童性别1男2女
3.出生日期(公历)年/月/日
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
4.儿童年龄(岁)
5.您的孩子是本地户口吗?
1是2不是,但已经来本地超过3个月
3不是,来本地不到3个月4没有户口5其他(请注明)
6.您的孩子有预防接种证吗?
1有2无3不知道
7.您的孩子以前是否打过疫苗?
1是2否3不知道
8.您的孩子以前是否服过糖丸?
1是2否3不知道
9.现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕1有2无
10.您的孩子是否接种过乙肝疫苗?
1是2否3不知道
11.第一针乙肝疫苗接种在1医院2家中3其它地方
填表人填表日期___年__月__日□□□□/□□/□□
验收人复核日期____年_月__日□□□□/□□/□□
2006年免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明
《儿童预防接种快速调查表》的第一栏为调查的问题和选项,第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。
调查时,有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内;需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。
1.表格左侧上方的问题,有选项的问题可直接在选择项上打“√”,需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。
表格右侧上方的方格为计算机录入时使用,调查现场请不要填写,调查后由复核员填写。
2.快速调查表编号(由复核员填写):
为被调查县国标码,根据国家标准获得。
3.被调查单位和地点:
请详细填写清楚。
4.表格内有关项目要求:
儿童编号:
按接受调查儿童的先后顺序编排。
被调查人与儿童的关系:
“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚,如姑、姨、叔、舅等。
“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。
出生年月日:
出生年月日均以公(阳)历时间为准。
若提供者说的是农历,请转换为公(阳)历再填写。
儿童年龄:
以实岁为准。
本地户口:
户藉在本地的儿童。
卡介苗卡痕判别标准:
以肉眼可见为准。
如有争议时,以调查组多数成员判定为准。
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- 附表 免疫 规划 督导 检查表 省级