关于肩肘腕髋膝踝足三关节融合.docx
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关于肩肘腕髋膝踝足三关节融合
关于关节融合
[适应证]
1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。
例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。
2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。
如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。
[禁忌证]
除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:
1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。
如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。
若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。
2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。
如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。
3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。
因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。
[术前准备]
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。
所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。
2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:
融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。
3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。
肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。
4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。
5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。
因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。
[麻醉]
上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。
肩关节
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,头转向健侧,病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋,使病肩离开手术台[图1⑴]。
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2.切口、显露 用肩关节前内侧切口(见肩关节前内侧显露途径)。
切口后端沿三角肌后缘适当后延4~5cm,以扩大显露。
沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从锁骨、肩峰及肩胛冈上切下,连同皮瓣向后下翻转。
在分开三角肌后缘时,应注意避免损伤经小圆肌下缘穿出的腋神经和旋后动脉,在前侧应保护在喙突及联合腱内后方下行的腋动、静脉及神经干。
而后切开肱横韧带,分离并拉开肱二头肌腱长头[图1⑵],沿肱骨纵行切断肩胛下肌,再横行切开腱袖及关节囊,充分显露肱骨头与肩胛盂[图1⑶]。
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3.切除软骨面、关节内融合 如关节有病变,先外旋上臂,将关节脱位,切除有病变的滑膜及关节囊后,凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面[图1⑷];冲洗伤口,清除残留的软骨屑,复位关节。
如关节面不对立,则尽量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接触。
如关节面有缺损,或对应面大小很不相称,复位后很不稳定,可用1~2根克氏针或螺钉,从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内,内固定关节在功能位。
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4.关节外骨移植加强融合 骨膜下剥离肱骨大结节,沿矢状面不全凿开大结节(保持其基底部与肱骨的连续性),以备植骨嵌入用[图1⑸]。
然后,在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。
剥离时须注意避免损伤位于肩胛切迹部的肩胛横动脉与肩胛上神经,将肩峰表面凿毛,而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的骨片,向下滑行嵌进大结节的裂口内,形成肩峰与大结节间的桥状连结[图1⑹]。
此后,肩关节应由专人保持在功能位,关节间及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松质骨碎骨填充。
检查无明显出血,关节融合位置合适后,即可复位肌肉瓣,钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外,逐层缝合。
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5.外固定 术后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢,保持肩关节于功能位(外展45°~60°、前屈15°~25°、外旋25°)及肘屈90°位。
[术中注意事项]
1.切开关节囊前,应仔细辨认喙突及起于其上的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱。
在其内下方有血管、神经束通过,应注意避免损伤。
清除病灶时更应注意。
2.肩关节融合后,上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成,故既要保证上肢有充分的外展、前屈功能,又要使上肢在术后能靠拢胸壁,获得良好休息。
如肩关节融合的外展角度过大,上肢不能靠拢胸壁,日久容易引起肩胛后翘及前锯肌劳损。
如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大,会影响病肢向下和外后方的活动。
因此,肩关节融合应置于功能位。
3.肩关节盂浅,本来不很稳定,切除关节囊及其周围韧带后更不稳定,容易脱位。
因此,保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。
方法有:
①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。
②应有专人保持关节于功能位置,直至外固定完成。
最好术后先用上肢外展架固定,如有位置不妥,尚可及时调整,待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。
③可在手术前预先制备躯干部位的石膏,分为前后两半,手术结束后,合拢躯干石膏,即时加作上肢石膏,既节省时间,又可减少肩关节活动。
4.术中出血较多,保证输液,输血通畅,以防休克。
[术后处理]
1.严密观察病肢远段的血运,特别是石膏外固定的病人,可能因切口渗血、肿胀、石膏过紧而压迫血管,如有缺血性疼痛或血运障碍,应立即采取相应措施。
2.肩关节脱位仍是术后应注意防治的一个重要问题。
用外展支架暂行固定的病人,病肢要用枕头或沙袋垫好,以防位置变动,并需在石膏固定前摄X线片检查,如有变位,可用手法矫正。
3.早期活动未固定的关节,以减少肿胀,防止肌肉萎缩。
4.外固定10~12周,摄X线片检查证实骨性愈合者,进行理疗及锻炼。
肘关节
肘关节固定后,对工作与生活的影响较大,只有在关节病变伴周围软组织有过多的瘢痕,不宜用其他方法处理时,才考虑行肘关节融合术。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,病肘置于胸前。
如病肘僵硬于伸直位,则将病侧躯干稍垫高。
也可采用侧卧位,病侧在上,上肢前伸,置于侧面小手术台上。
2.切口、显露 上臂置充气止血带。
作肘后侧纵切口(见肘关节后侧显露途径)。
切开后,首先分离尺神经(如瘢痕粘连较多,应在近端正常组织中找出,然后顺延向下分离),用胶皮条拉开保护。
对肱三头肌有挛缩者,应将其腱膜作舌状切开,以便延长。
紧贴皮质骨作骨膜下剥离,显露肱骨下端、鹰嘴和桡骨头。
在剥离肘关节前侧时,要注意避免损伤前侧血管、神经,并填入纱布隔离保护后才能继续以后的关节内操作。
关节内有粘连的,可用骨刀分离。
对关节呈骨性强直者,应用骨凿凿开,不要用暴力屈曲,以免骨质折裂,造成手术困难。
关节分离后,屈肘即可显露关节组成骨。
3.切除软骨面和桡骨头 如关节腔有病灶,应先作清除,然后凿除肱骨滑车及鹰嘴的软骨面(图1⑴]。
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再用线锯(或凿)在桡骨颈部切除桡骨头,锉平其残端,用周围筋膜缝合覆盖[图1⑵],以保证前臂旋转功能。
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4.关节外融合 将肘屈曲于90°位,在滑车上部的肱骨下段后面凿一长4cm、宽2cm的纵行浅骨槽,在骨槽延长线上相应的鹰嘴顶部凿一短槽[图1⑶],取大小合适的植骨片嵌入槽内,两端用螺钉内固定于肱、尺骨上,取松质易碎片填充关节间和植骨片下的空隙[图1⑷]。
松开止血带,彻底止血。
缝合肱三头肌腱膜;挛缩者给以延长。
肘关节位于上肢中点,杠杆作用大,容易造成植骨片骨折或关节变位,操作过程中需有专人保持位置。
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5.前移尺神经 将尺神经向上、向下扩大分离,并移至肘关节的内前方皮下,以防止迟延性尺神经麻痹的发生[图1⑸]。
然后,冲洗伤口,逐层缝合切口。
作前、后长臂石膏托外固定肘于功能位(屈肘90°、前臂中立位)。
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基本同肩关节融合术。
10~14日后折线,改用上肢筒形石膏固定,用三角巾悬于颈部,直至骨性愈合为止。
腕关节
腕关节包括3排关节,即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。
临床常见的腕关节结核多累及全部关节,融合时也应包括全部3排关节。
但如桡骨下端粉碎性骨折、舟状骨折引起的损伤性关节炎等,病变仅累及近端1~2排关节时,只需有限融合该排关节。
这样可以保留腕关节的部分活动。
术中对不需融合的关节,应注意避免损伤。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,上肢外展、旋前放在手术台旁小桌上。
2.切口、显露 腕背正中纵切口或S形切口,从桡骨尺缘腕上5cm至第3掌骨基底。
切开腕背韧带,将伸拇长肌、伸指总肌腱分向两侧拉开,即可见腕关节囊(见腕关节背侧显露途径)。
3.切除软骨面 纵行切开桡骨下端的骨膜,并作骨膜下剥离。
切除腕关节的关节囊,显露关节组成骨。
凿除桡、腕、掌骨的软骨面,彻底清除病灶[图1⑴]。
腕骨小而多,四周均为关节面,严重结核病人的软骨面掌浮于骨上,比较容易清除。
但在损伤性关节炎等疾病,软骨面基本正常,凿除比较费时,可利用相应的圆凿耐心细致地凿尽,以免影响愈合。
同时,由于手术野的限制,操作须仔细,防止损伤掌侧的软组织。
桡尺下关节应注意保存,如有病变已呈僵硬,应同时做尺骨远端切除术(见尺骨远段切除术),以恢复前臂的旋转功能。
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4.关节外融合 将腕置于功能位(背屈20°~25°、第3掌骨与桡骨在同一轴线上),由专人保持位置。
在腕骨和第2~4掌骨基底部的正中线上,用凿凿一宽1.5cm、深0.5cm的骨槽[图1⑵]。
在桡骨下段取6cm长、与骨槽等宽的骨片,向远端作滑行嵌入移植[图1⑶]。
关节间隙及承受骨与植骨之间的缝隙,用碎骨片紧密填充。
缝合腕背韧带,即可稳定地固定植骨片,最后缝合皮肤。
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[术后处理]
术后自肘上至掌骨头部作石膏托外固定于屈肘90°、前臂中立位和腕关节背屈20°~25°位。
如第1掌骨与腕骨间关节被融合,需将此关节固定在对掌位。
2周后拆线,改用前臂筒形石膏固定,直至骨性愈合。
髋关节
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,病侧臀部及躯干用沙袋垫高45°。
2.切口、显露 临床多用髋关节外侧切口,显露广,操作容易。
切口从髂嵴前1/3开始,经髂前上棘下延至股骨大转子下,再弯向后侧至股骨后缘[图1⑴附图]。
切开皮肤、筋膜,分开缝匠肌及阔筋膜张肌间隙,从髂骨翼的外面骨膜下剥离阔筋膜张肌及臀中肌,平切口下缘切断阔筋膜,连同皮瓣向后翻开。
然后,从大转子上切断臀中肌的止点并向后拉开,再在髋臼上缘将股直肌反折头贴骨向前剥离,向前拉开股直肌及髂腰肌,即可全部显露髂骨外面的前1/3、髋关节囊及股骨大转子[图1⑴]。
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3.脱位和切除软骨面 切除关节囊和病灶以后,用盐水充分冲洗,再用髋臼凿分开股骨头及髋臼[图1⑵],切断圆韧带,同时内收、外旋下肢,使髋关节脱位(脱位时,切忌用暴力,以避免多呈废用脱钙的股骨发生骨折)。
用纱布套过股骨颈拉向后外侧,维持在外旋位后,用骨凿凿除股骨头与髋臼相对应的软骨面[图1⑶]。
再用阴、阳锉修整,使两者能密切相合,以利愈合。
用大量盐水冲洗伤口。
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4.关节外融合 将软骨面全部切除后,内旋、外展下肢,即可将股骨头复位于髋臼,由专人保持于功能位。
将大转子作矢状面劈开,但基底部仍须保持与股骨相连。
然后,在髋臼上缘凿一与大转子等宽的浅槽,将股骨颈上面凿成粗糙面。
再从髂骨外面取下植骨片,其长度等于髋臼凿槽的顶点至大转子裂口底部的长度,宽度相当于大转子的宽度[图1⑷]。
植骨时,先稍内收下肢,以增大髋臼、转子间距,将骨嵌入槽内后,外展下肢即可使骨片紧紧嵌入槽内[图1⑸]。
在关节间隙及植骨缝隙用取自髂骨的小骨片紧密填充,安置负压引流管,然后按层缝合[图1⑹]。
术后作髋半人字石膏固定。
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[术后处理]
术后行髋半人字石膏外固定,内固定者可仅施以牵引。
一般需3~4个月,X线片证实骨性愈合后才能拆除外固定、锻炼。
术后48小时拔除引流管,2周后拆线。
[术中注意事项]
1.髋部手术出血较多,术中应准备各种止血用品(如电凝、骨蜡、止血粉等),并保证输液、输血通畅,以防休克。
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2.髋关节的功能位一般是屈曲10°~15°、外展10°、中立旋转位,但对不同病情应分别处理。
对病肢短的要相应增大外展角度(但不大于20°),这样,在行走时骨盆稍向病侧倾斜,可以改善跛行;如对侧髋关节也有脱位或半脱位,则外展角度不宜增大,以保持对侧髋关节的稳定性。
再者,由于负重和肌肉的作用,髋关节融合后,多会有部分内收和屈曲增大,因此,固定的外展角度应比预定的要稍大一些,屈曲角度要稍小些。
特别是年龄较小的病人,加上肢体发育的因素,术后变位更较明显,宜固定在伸直位和较大外展位。
3.为保证固定位置、促进愈合和提前康复治疗,可选用三翼钉或螺纹针内固定;如在融合术中,畸形不能被完全矫正时,可同时施行转子下切骨术补充矫正,用转子钢板或鹅颈三翼钉内固定。
4.髋关节融合达到骨性愈合需要较长时间卧床和限制活动或外固定,老年人难以耐受,故应尽量选用能早期离床的如人工关节置换等手术。
膝关节
膝关节对合面大,故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。
有时为使外观近乎正常,将髌骨作为关节外融合的植骨。
膝关节融合的方法很多,其中以加压融合术的优点为多,操作简单,愈合率高,愈合时间短,为临床广泛采用。
需要作膝关节融合的病人,常伴有不同程度的挛缩畸形,如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形,必然使原来已经短缩的肢体更短,影响肢体功能与身体平衡。
因此,在术前必须尽量矫正挛缩畸形,以保证融合术的良好效果。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位。
2.切口、显露 在充气止血带下进行手术。
用膝关正中或前内侧切口,∧形切开股四头肌腱,沿髌骨两侧切开关节囊,连同髋骨下翻,即可显露膝关节腔前面[图1⑴]。
也可切断髌韧带,连同髌骨上翻,显露关节腔。
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3.清除病灶 先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨,髌骨健康部分可保留不切,备作植骨用。
然后,屈曲膝关节,将两侧皮瓣拉向后侧,紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带,再切断前后交叉韧带,切除半月板,即可将关节完全脱位[图1⑵]。
用纱布绕过股骨下端提起,彻底清除后侧病灶。
注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。
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4.切除骨端 根据病变的范围及切除平面的设计,将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离,特别是后侧关节囊附着处要分离好,使股、胫骨的端部至少露出2~3cm[图1⑶]。
拉开并妥善保护周围软组织后,用板锯或宽骨刀切除骨端。
一般先切除股骨,然后切除胫骨。
切除时,可互用对侧骨端来保护,以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经[图1⑷⑸]。
此外,还须注意下列3点:
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⑴骨端切除范围应尽量缩小,以保存肢体的最大长度,但又要彻底切除病骨。
因此,对各种不同的骨破坏,应个别设计。
对破坏较小的可以一次平面切除;对两端骨面破坏不匀的,应以余补缺;如有较大腔洞的,可作局部切除,利用髌骨或取髂骨块填充[图1⑹]。
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⑵膝关节融合的功能位以微屈约10°为最合适,但不能有侧向成角或扭转。
骨端切除应呈水平位,不要倾斜,以免加压后发生移位。
因此,为达到这一理想角度,锯骨时,可先将股、胫骨干互放在85°屈位,然后将两个关节面互成直角切除,使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5°[图1⑺]。
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⑶切骨面要平整,才能使接触面大,愈合快,愈合牢靠。
用锯操作比较简便,也可用宽扁凿凿除。
5.穿钉加压固定 将股、胫骨断面密切对合,置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位,由专人保持位置。
在距离骨断面3~5cm处选定股、胫骨穿钉点,上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。
因此,穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心,可以稍行偏前或偏后来适应切断平面[图1⑻]附图]。
穿钉前先将皮肤的切口对合,在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口,将钉刺入皮下各层软组织(股骨穿钉由内向外,胫骨由外向内,以免损伤神经、血管)。
将钉尖放在预定的骨穿钉点,用锤轻轻捶入,或用手摇钻慢慢钻入,使之穿出对侧皮肤小切口,并使两边露出钉的长度相等。
进钉时应注意钉的方向,两钉必须平行,又垂直于骨干的纵轴线,否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。
然后,套上膝关节加压融合器,拧紧螺丝,加压固定[图1⑻]。
一般加压至钢钉稍有弯曲,轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。
压缩过度反而会引起骨质吸收。
在加压前,应注意在两骨之间勿夹入软组织;加压后,应再检查骨面的对合情况,如有骨突起应加以修整,如有缝隙应加以植骨充填。
最后冲洗伤口,放开止血带,彻底止血后逐层缝合,石膏托外固定。
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[术中注意事项]
1.膝关节融合中引起神经、血管的损伤在临床上虽不多见,但一旦损伤,后果严重。
腘窝神经、血管有可能在清除关节后方病灶时或在锯骨时损伤;腓总神经则多在切断外侧副韧带时及牵拉切口过猛时损伤,或直接受穿钉的损伤和压迫。
另外如果膝关节屈曲挛缩畸形在术前未作矫正或不能矫正,术中切除骨质又不充分,勉强将膝伸直对位,势必引起腘窝软组织的紧张而损伤血管、神经。
以上均应特别注意避免。
2.在止血带上手术,仍应尽量结扎或电凝可见止血点,以免松开止血带后同时出现很多出血点而不能迅速止血。
再者,止血带应在加压融合后才放松,以防骨面大量渗血。
缝合软组织前应彻底止血,软组织渗血可用热盐水纱布压敷,以免术后血肿形成。
[术后处理]
1.术后抬高病肢,肢体下要均匀垫好,并注意肢端血运,有障碍时应立即松开石膏。
2.术后10~14日拆线。
术后4~6周可除去加压器,改用长腿筒形石膏固定4周。
固定期间可负重行走。
X线片证实骨性愈合后,即可除去外固定。
踝关节
[手术步骤、术中注意事项]
1.体位 向健侧斜卧位,与手术台成45°角,用沙袋垫好
2.切口、显露 沿腓骨下段后下缘弧形切开,下端自骰骨前缘开始,上端至外踝上8cm处,拉开腓骨肌腱,骨膜下剥离腓骨(其下端的距腓、跟腓韧带须保留),在踝上6~7cm处切断腓骨下翻,即可显露踝关节[见图2]。
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3.切除软骨面 在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,备承受植骨。
如有病灶,应作病灶清除,在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶,切除关节囊,然后将足内翻,使踝关节脱位,继续清除关节腔内病灶。
伤口内冲洗后,凿除胫距关节的软骨面[图3⑴]。
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4.腓骨嵌入移植 将腓骨的胫侧面凿或粗糙面,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽[图3⑵],并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙。
然后,由专人保持踝关节于功能位(屈曲90°、中立位,注意防止内、外翻或内收、外展)。
将腓骨复位,嵌入胫骨骨槽内,在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用2~3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上[图3⑶]。
在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。
松开止血带,彻底止血后逐层缝合。
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[术后处理]
术后用石膏托将踝关节固定于功能位。
注意观察趾端血运。
10~14日后拆线,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性愈合(一般需3个月)。
足三关节融合
足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术[图1⑴]。
术后踝关节仍保持有活动度。
手术目的是稳定足部关节,矫正畸形,并恢复其功能。
由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形;两个平面的联合楔形切除,就可以对上述的各种联合畸形作三维矫正。
足的畸形种种不同,程度不一,因此,三关节的切骨程度、固定方法也各不有同。
术前应充分研究,对不同的畸形作出不同的设计;术中还应根据发现的情况,随时调整,才能收到满意效果。
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