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医疗质量安全管理与持续改进
医疗质量安全管理与持续改进(医务股)一、医疗质量管理与组织(人员兼职不超过3项)
(一)医疗质量管理责任体系,院长作为每一责任人。
1.医疗质量管理委员会(医院)。
2.各科室医疗质量管理与安全管理小组。
(科主任为第一责任人)。
3.医疗事故鉴定委员会。
4.医疗纠纷应急处理小组。
5.专业技术评定委员会。
6.医学教育管理委员会。
7.医疗伦理委员会。
8.药事管理与治疗委员会。
9.病案管理委员会。
10.医院感染管理委员会。
11.麻醉药品、精神药品管理小组。
12.临床用血管理委员会。
13.计划生育技术管理小组。
14.医疗信息化领导小组。
15.医疗废物管理委员会。
16.医疗收费审计管理小组。
17.社区医疗卫生服务管理小组。
18.医疗设备管理委员会。
19.医用耗材管理委员会。
20.普通药品招标采购小组。
21.安全生产工作领导小组。
22.医德医风职业道德建设领导小组。
23.护理质量与安全管理委员会。
(二)医疗质量管理组织架构图和职责。
(三)医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案(明确全院各科室质量与安全指标)。
(四)2014年3个季度医院医疗质量与安全情况报告、改进措施(?
?
院领导绩效挂钩)(每季度质控会议)。
(五)院、科质量与安全管理组织的检查记录(院长查房记录、质量控制记录、工作手册、处罚记录)。
(六)医疗质控科设置专人2人(医院文件为准)。
(七)各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析(存在问题、改进措施、跟踪要点,每季度1次)。
(八)医疗质量与安全工作会议记录,每季度1次,院长主持。
(九)各管理委员会每季度一份工作情况总结报告(存在问题、计划目标、改进措施、跟踪要点)(2014年度)。
(十)每月医疗质量与安全检查考核记录。
(十一)医疗质量评价指标。
(十二)医疗质量重点部分(急诊科、手术室、血液透析科、内窥镜科、科、新生儿科)管理标准与措施。
(十三)对以上重点科室检查记录、评估报告(各项监控指标
的经济?
?
报表)。
(十四)医疗质量管理制度。
1.医疗质量管理规章制度。
2.13项核心制度(每人1册)单独成册。
(十五)医院制订院内各科管理规范。
制订、审核、批准、发面、修订、作废的流程规定。
(十六)1.医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制
度培训记录。
2.对制度督导检查与整改措施记录。
3.作监管数据表达改进成效。
(十七)临床技术操作规范与临床诊疗指南。
1.各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。
2.医院对以上考核记录(不合格人员再培训考核记录)。
3.2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告。
4.对指南与规范进行修订、完善。
(十八)三基培训与考核(基本理论、基本知识、基本技能)
1.各专业“三基”考核培训制度、培训计划、培训覆盖率
>95%合格率》95%
2.抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员,初、中级
25%人员,高级10%人员,人机对话方式“三基“理论考试。
(十九)
1.
2.
患者安全制度。
医疗风险管理制度。
1)医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控。
2)处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案。
3)建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件与隐患制度、工作流程。
4)医院发布医疗风险事件预警通告(不定期)。
(提供1例医疗风险预警案例,评价预警通告有效性)。
5)对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施。
6)建立跨部门医疗风险防范协调与讨论机制、信息化监控与预警系统。
患者安全指标。
1)制订“患者安全目标”工作方案、考核方法、人员职责。
2)医院对以上工作培训、考核记录,知晓率达90%以上。
3)职能部门定期检查、分析、反馈改进措施。
4)查看职能部门工作日志,每周工作小结与患者安全目标落实情况分析、每月集中反馈与改进情况点评会记录。
5)查看医院医疗安全事例记录本(统计医疗安全事例发生率)。
3.防范医疗风险,确保患者安全知识教育与培训。
1)全员防范医疗风险教育培训记录、典型案例分析,培训率》95%(抽查培训试卷,及格率》85%。
2)培训效果进行追踪,有持续改进。
4.医院领导、职能部门、各临床医技科室参与质量管理及改进工作。
1)院长、分管院长每年1次省级以上全局质量管理培训班(看资料)。
2)职能部门主要负责人每年参加临床全面质量管理培训班(看资料)。
3)勉谈1名院领导,2名职能部门负责人人,对医疗安全管理的常用技术工具、(?
?
)(?
?
)、、(?
?
)的了解情况。
4)提供2起案例,证明职能部门将管理员工具运用于日常质量管理活动取得的效果,采取相应措施后类似问题无重复出现。
5.定期进行全员医疗质量与安全教育。
1)查看医院医疗质量与安全目标责任书和培训计划。
2)全员医疗质量与安全教育培训工作总结(半年1次)。
3)提供案例,员工经过质量与安全培训,医疗质量持续得到改进。
6.建立医疗质量安全控制、安全管理信息数据库。
1)医疗质量控制、安全管理信息建立情况报告。
2)从信息系统中调取医院年度质量统计报表(与评审指标中指标相符)。
3)信息部门人员、职责的文件。
4)季度分析报告。
5)合理使用抗生素、合理用血、手术分级管理、介入操作等方面有关数据。
6)提供案例证明,职能部门运用数据库提供的资料,开展质量管理活动。
(二十)临床路径及单病种质量管理与持续改进。
1.医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评介小组及其相关职责(医院文件)。
2.统计临床路径单病种管理工作制度、考核方法,并与个人绩效挂钩。
3.医院制订临床路径开发与实施规划。
4.所实施的病种数、入住率、变异率、出径率达到卫生部门
规定指标,符合率达100%。
5.核查实施临床路径及单病种质量管理相关记录。
6.抽查临床科室、护理部、检验科、药剂科制订的临床路径
与单病种质量管理工作,评价其职责、分工、协调机制。
(二十一)病案管理与持续改进。
1.病例书写基本规范。
1)有《病历书写基本规范》实施文件。
2)临床“三基”训练内容包括病历书写。
(查资料覆盖率》95%
3)医院制订病案培训计划内容包括病历书写。
(查资料
覆盖率》95%
4)医院制订病历书写培训计划。
5)每位医师拥有《病历书写基本规范》一书。
6)抽查门诊病历、住院病历,合格率》95%
2.科学的病案库管理体系(病案室)。
3.电子病历部分,符合《电子病历基本规范(试行)》。
1)电子病例系统建设方案与计划。
2)相关会议记录、分析报告。
3)电子病历符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行)》。
4)核查电子病历系统中病案质量控制、信息统计等方面功能。
5)医院有关《电子病历》管理规定(办法),对“模版病历记录”有明确处罚规定。
6)职能部门有检查记录、处罚通知。
7)职能部门对电子病历检查记录中,有整改措施及落实情况。
(二十二)手术治疗管理与持续改进。
1.医院制订手术患者医疗质量管理办法(包括手术治疗计划、术前诊断、拟施手术名称、可能出现的问题、处理办法)。
2.职能部门对手术科室定期检查记录,发现问题、整改建议及效果。
3.医院制订“非计划再次手术”制度、规定与流程。
4.非计划手术质量评价指标、考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。
5.主管部门对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改建议,并抽查其整改情况,整改有率达100%(每半
年一次分析报告)。
(二十三)病理管理与持续改进(病理科)。
(二十四)重症医学科管理与持续改进(科)。
(二十五)输血管理与持续改进(输血科)。
(二十六)中医管理与持续改进(中医科)。
(二十七)患者安全。
1.查对制度部分。
1)制订查对制度、方法、核对程序。
2)相关制度落实情况、考核办法。
3)职能部门检查记录、整改追踪、评价报告。
4)抽查医务人员在执业过程中,如抽血、给药、输血、诊疗操作等使用识别患者身份的方法,符合率达100%。
5)查对制度医疗差错用数据统计发生率逐年下降。
2.手术安全查对制度(执行率达100%)。
1)制订手术安全、手术风险评估制度与流程。
2)实施手术“三步安全核查”。
3)手术院感风险评估表(手术结束后填写)。
4)职能部门督导、检查、总结会、反馈,有改进措施。
3.临床“危急值”报告制度。
1)建立“危急值”评价制度。
2)查看临床、医技科室“危急值”报告记录本、追踪、处理病程记录。
3)临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。
4)抽查出院病历,查看“危急值”与报告记录相符率达
100%。
5)医务人员知晓率达100%。
6)信息系统自动识别功能,提示“危急值”,并有语言或文字提示。
7)提供案例证明网络系统具备自动监控功能,保障“危急值”能在规定时间内报告、处理。
4.处理医疗安全(不良)事件。
1)医疗安全(不良)事件报告制度与流程,明确职能各部门职责(文件)。
2)医务人员开展相关内容教育与培训资料。
3)医疗安全(不良)事件记录本(年报告》20例/100床
位)。
?
?
4)职能部门对医疗安全(不良)事件分析报告、处理意见、落实情况(有全?
记录)。
5)医院研究相关工作会议记录与院领导相关批示材料。
6)医务室人员对医疗安全(不良)事件知晓率达100%。
7)建立网络医疗安全(不良)事件直报系统数据库。
8)医疗安全(不良)事件报告激励机制(含物质奖励),建立一览表。
9)严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》,医院网络直报系统能与卫生部网络系统对接。
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