放射诊疗许可申请表样表.docx
- 文档编号:4593260
- 上传时间:2022-12-07
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:23.08KB
放射诊疗许可申请表样表.docx
《放射诊疗许可申请表样表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《放射诊疗许可申请表样表.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
放射诊疗许可申请表样表
申请编号:
(毕节)市(州)(纳雍)区(县)
(2008)年第004号
放射诊疗许可申请表(样表)
申请项目新办放射诊疗许可证
申请单位(盖章)小河镇卫生院
申请日期2008年1月1日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
小河卫生院
负责人
王二
地址
小河镇发展街10号
邮编
618200
联系人
张一
电话
1234567
传真
1234567
机构总人数
10
放射工作人员数
6
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□(根据实际情况填写)
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
X线诊断机
SB-208
河南器材厂
005
30
放射科
非密封型
放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大等效年操作量(Bq)
最大等效
日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级□
()
乙级□
()
丙级□
()
密封型
放射性同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素
名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核机关意见
经办人(签章)审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门审查意见
经办人(签章)卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证
日期及编号
日期:
年月日
编号:
证字()第号
申请编号:
()市(州)()区(县)
()年第号
放射诊疗许可申请表
申请项目新办放射诊疗许可证
申请单位(盖章)×××镇卫生院
申请日期2008年1月1日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
八、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
九、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
一十、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
一十一、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
一十二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
一十三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
一十四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
×××卫生院
负责人
×××
地址
×××镇×××街×××号
邮编
618200
联系人
×××
电话
1234567
传真
1234567
机构总人数
xx
放射工作人员数
xx
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
X线诊断机
×××
××厂
×××
×××
放射科
非密封型
放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大等效年操作量(Bq)
最大等效
日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级□
()
乙级□
()
丙级□
()
密封型
放射性同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素
名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核机关意见
经办人(签章)审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门审查意见
经办人(签章)卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证
日期及编号
日期:
年月日
编号:
证字()第号
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 放射 诊疗 许可 申请表
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)