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质控
巨鹿县医院
肿瘤内科护理质量考核标准
2015年度
2015年8月第二次修订
目录
一、肿瘤内科质量检查标准修改说明…………………………………………………3
二、肿瘤内科质量考核小组成员………………………………………………………3
三、肿瘤内科质量考核小组制度………………………………………………………3
四、肿瘤内科质量考核小组职责………………………………………………………3
五、肿瘤内科质量考核计划……………………………………………………………4
六、肿瘤内科质量考核目标合格率……………………………………………………4
七、肿瘤内科质量检查评价标准………………………………………………………5
1、肿瘤内科护理文书质量检查评价标准……………………………………………5
2、肿瘤内科护理管理质量检查评价标准……………………………………………7
3、肿瘤内科优质护理质量检查评价标准……………………………………………8
4、肿瘤内科急救管理质量检查评价标准……………………………………………9
5、肿瘤内科病房管理、护理安全质量检查评价标准………………………………11
6、肿瘤内科护理院感质量检查评价标准……………………………………………13
7、肿瘤内科护理床头交接班质量检查评价标准……………………………………14
8、肿瘤内科护理岗位职责质量检查评价标准………………………………………15
一、肿瘤内科质量检查标准修改说明
根据护理部要求,以2015年1-6月份质控检查为基石,根据科室特点于2015年8月对现行质量检查标准进行修改,并于2015年8月正式使用新修改的质量检查标准进行科室质控的检查。
二、肿瘤内科质量考核小组成员
组长:
张晓燕
组员:
赫运娟、魏晓梅、张阳
三、肿瘤内科质量考核小组制度
1、科室质量考核小组组长对护理质控进行监督检查,质控小组成员按照计划进行实施,每季度对所有质控检查项目进行检查,并及时进行汇总。
2、质量考核小组每月按计划进行检查,并有记录、点评。
3、每季度将质量考核情况汇总,进行整改,报护理部备案。
4、质控小组根据每月检查情况,对下周工作在大局不变的情况下,进行微调控制。
5、质控小组要严肃认真,公平、公正的进行质量评价。
6、每月(最后一个星期二)科室召开质控点评会。
四、肿瘤内科质量考核小组职责
1、在科室护士长带领下,小组质量考核成员负责本科护理质量的检查工作。
2、依据《护理质量考核标准》和医院的各项规章制度,对本科室的护理文书、技术操作规范、病区管理、护理安全、院感质量、基础护理、专科护理、抢救仪器和药品、床头交接班以及十四项核心制度的落实情况进行检查、记录,并按照检查结果与绩效考核挂钩。
3、质量考核小组每月检查总结一次,每月问题汇总并追踪检查,定期召开科室质控会,对问题讨论、总结。
4、质量考核小组成员对检查出的问题在月护理质量考核检查记录中如实填写,并与责任人积极沟通,提出整改意见。
5、每月对检查情况进行总结、分析,并组织科室人员积极进行讨论,制定具体整改措施。
五、肿瘤内科护理质量考核计划(每月前三周每周四检查)
魏晓梅张阳赫运娟
每季度第一月:
护理文书优质护理管理急救管理
每季度第二月:
护理管理病房、安全管理院感管理
每季度第三月:
导管管理床旁交接班
说明:
1、无特殊情况下按照科室质控计划,分月进行。
2、在每月检查中存在问题较多的项,纳入下月继续质控。
六、科室质量考核目标合格率:
目标名称
科室目标标准
目标名称
科室目标标准
护护理质量评价
优质护理质量
90%
护理安全
床头交接班
95%
急救管理质量
100%
跌倒、坠床发生率
≤0.04‰
病房管理
92%
压疮发生率
≤0.35%
护理院感质量
93%
导管滑脱发生率
0.6‰
护理文书质量
90%
静脉导管
99%
满意度调查
98%
护士培训
护理理论
92%
护理管理
96%
护理技能
92%
护理质量检查说明、检查方式及合格率计算方法:
1、根据科室质控检查计划逐一进行检查。
2、对照每项标准进行检查,合格项目在该项前方框打√,不合格项目在该项前方框打×,无该项目时在该项前方框画Ο。
3、各项目标准分为100分。
3、计算方法:
合格率=检查合格项目/检查总项目数×100%。
总得分=100-(100/检查总项目×不合格项目)
巨鹿县医院护理文书质量检查评价标准
项
目
序
号
检查内容
患者姓名、住院号
体
温
单
1
入院、出院、手术、转入等时间录入正确。
2
每周记录体重,特殊方式入院患者与评估单一致。
3
住院患者住院期间每周三测量血压一次,并正确录入。
4
有过敏药物者正确记录在体温单。
5
新入院、返院患者前3天每日测生命体征3次。
6
次日手术者术前1日加测生命体征1次,术日晨测血压1次。
7
每日记录大便,15:
00新入院患者记录当天大便。
8
发热、术后、一级护理患者测4次生命体征。
医
嘱
单
10
转科患者长期医嘱打印及时,并用“红线”进行划分。
11
终末病历中长期医嘱打印正确,并用“红线“标注在医嘱结束处。
12
临时医嘱打印及时,签字正确及时。
13
药敏实验、血制品等特殊情况按要求进行双签字。
输
液
卡
14
按规定保存3个月。
15
各班按时签字、字迹工整清楚。
16
特殊药物(如:
高危药品)双签字。
交
班
本
17
每日有护士长点评。
18
交班护士逐项填写交班内容。
19
突出患者病情变化及特殊治疗、特殊用药。
入院评估单
20
患者入院方式与体温单记录一致。
21
生命体征记录与体温单、一般护理记录单、首次病程一致。
22
入院4小时填写齐全、无漏项。
23
各项评估与患者实际情况相符。
入院宣教
24
逐项进行宣教,患者或家属签字真实。
25
入院2小时内完成。
健康宣教
26
宣教内容、时间与患者实际情况相符。
27
指导对象、指导效果评价根据实际情况进行填写。
28
入院4小时内完成。
29
宣教及时,护士、患者及家属签字正确、及时。
自理能力
30
自理能力评估表入院30分钟内完成。
31
自理能力评估表与入院评估的自理能力相符。
32
每7天进行1次评估,病情变化时随时评估。
护理记录单
33
书写频次正确。
34
记录内容客观、真实,及时根据患者病情变化动态进行记录。
35
手术记录回房时间、神志、麻醉方式、手术名称、伤口敷料、引流管情况等。
输血记录单
36
正确逐项填写表格内容。
37
执行时间、执行人与临时医嘱签字相符。
项
目
序
号
检查内容
患者姓名、住院号
管路
滑脱
38
评分是否与病情相符。
39
签字是否齐全。
40
病情变化随时评估,≥8分者是否每天评估一次。
转科交接本
41
转科记录填写齐全,时间准确,与患者实际相符。
42
交接护士签名真实,不得代签字。
43
各种护理文书眉栏填写齐全。
44
护理文书字迹清晰,不得出现“涂、刮、抹“现象。
45
护士签全名,签字格式正确。
46
终末病历排序正确,病案首页护士签字齐全。
增加项目:
总项目数=所查项目数×检查人次
巨鹿县医院护理管理质量控制评价标准
一、护士长管理(6项):
1.□护士长手册打印及时,填写符合工作需要,内容完整、真实;
2.□每月组织业务查房、疑难病历讨论并有记录;按情况所需组织护理会诊有记录;
3.□每月召开一次公休座谈会,有记录;
4.□人力资源调配合理,弹性排班有方案有实施记录,周排班真实;
5.□绩效考核方案有材料可查看(体现出工作量、质量、护理难度、技术要求及个人考核、患者满意度等与绩效挂钩;并与评优晋升薪酬挂钩);
6.□满意度调查有记录(包括每季一星),满意度达95%,存在问题有总结,有针对问题分析、有改进;
二、护士行为管理(6项):
7.□按照排班在岗,着装符合要求;
8.□保持手清洁,无长指甲、染甲,不佩戴耳环、戒指、手镯等;
9.□站姿、坐姿端正,走路不搭肩挽手;
10.□进病房时要敲门,主动问候“您好”;
11.□无扎堆聊天现象,不吃零食,不看与工作无关书籍、报刊、不上网、不玩手机、公共区域不打私人电话、不干私事;
12.□病区内不得大声喧哗,与患者沟通时语气随和,不得出现语气生硬现象;
三、科室教学管理(5项):
13.□每周二组织业务学习;
14.□有教学计划、课件、个人笔记、有签名、考核、有效果评价记录;(建议使用PPT课件);
15.□按照要求对实习生进行带教、培训、考核;
16.□按时进行科室理论、技能考核;
17.□护理部组织培训、考核,科室护士无特殊情况无迟到、早退、无故不到现象;
四、护理质控管理(4项):
18.□科室质控按照本科计划执行;
19.□科室质控小组活动记录上报表填写齐全,存在问题及原因分析要到位,切合实际;
20.□整改措施有落实依据,能查到相关记录及活动;
21.□电子版、纸质打印资料齐全;
五、不良事件管理(2项):
22.□护理不良事件及时上报并记录,相关分析记录全面完整;
23.□科室有不良事件案例成因分析年度总结;
六、各种记录本填写齐全(8项):
24.□仪器设备日常维护记录本
25.□科室基数药品交接登记本
26.□物品交接登记本
27.□用药观察情况登记本
28.□医嘱查对本
29.□冰箱交接登记记录本
30.□高危药品交接登记本
31.□平车轮椅保养本
七、提问掌握内容:
(4项):
32.□人力资源调配弹性排班方案;
33.□知晓科室绩效方案;
34.□熟悉岗位职责、工作流程(治疗班、医嘱班、责任班、夜班等);
35.□护士知晓护理不良事件报告制度;
增加项目:
巨鹿县医院病房管理、护理安全质量控制评价标准
一、病区环境(4项):
1.□安静、整洁、无常明灯、无常流水;
2.□加床摆放有序,保证公共通道通畅;
3.□卫生间无异味、无积水、无损坏物品;
4.□护理站、治疗室、值班室、库房、工具间、换药室
清洁整齐,物品排放有序,定位放置(按6s要求)。
二、病人及床单位管理(5项)
5.□床单位整洁,床头桌摆放整齐,只允许放置暖壶、
水杯;床下无杂物、无地铺;
6.□患者佩戴腕带,信息齐全;
7.□患者穿病号服(特殊情况除外);
8.□床头卡信息齐全,护理安全标识齐全,准确;
9.□病房定时消毒,每日通风2次,做好终末消毒。
紫
外线照射时门上悬挂标示;
三、用药安全方面(4项)
10.□护理人员正确辨识患者身份;
11.□应用高危药品双人核查、签字(体现在输液卡上);
12.□责任护士对病人特殊用药的作用、副作用知晓;
13.□护理记录中体现病人用药后出现的副作用及处理;
四、跌倒/坠床相关内容(8项)
14.□评估内容真实齐全,无漏项;
15.□入院或转入患者4小时内完成本科室的评估,急危重症患者30分钟完成评估;
16.□住院患者病情发生变化时,及时再评估;
17.□跌倒/坠床高风险的患者,每3天评估一次;
18.□床头卡上正确放置护理安全标识;
19.□告知患者及家属预防跌倒/坠床的措施,并由患者或家属签字;
20.□指导患者及家属服用特殊药物的注意事项;
21.□查看安全预防措施落实情况;
五、留置管路安全管理(5项)
22.□管路滑脱危险因素评估表填写齐全,并有签字;
23.□床头卡上正确放置护理安全标识;
24.□妥善固定各种管路,防止滑脱;
25.□护士及家属知晓翻身、活动、搬运时的保护措施;
26.□每班交接管路基本情况,必要时交接深度;
六、压疮安全管理(8项)
27.□评估内容真实齐全,无漏项;
28.□入院或转入患者4小时内完成本科室的评估,急危重症患者30分钟完成评估;
29.□住院患者病情发生变化时,及时再评估;
30.□根据评分正确进行交接并有记录;压疮风险评估
与预防表、治疗监控记录表根据患者情况如实填写;
31.□床头卡上正确放置护理安全标识;
32.□告知患者及家属预防压疮的相关知识;
33.□查看预防措施落实情况;
34.□评分≤12分和已发生压疮的患者按照上报程序进行上报;
七、输血的管理(4项)
35.□落实好输血前、中、后的查对;
36.□知晓输血不反应的应急预案;
37.□输血观察记录单填写齐全;
38.□输血过程中按照输血记录单进行巡视;
八、消防安全(3项)
39.□病室内无患者使用电器;
40.□工作人员不使用高耗能电器;
41.□护士知晓消防的应急预案;
九、提问掌握内容(5项)
42.□知晓身份识别流程;
43.□护理人员知晓应用易导致过敏药物的注意事项;
44.□护理人员知晓管路滑脱的应急处理,并及时上报。
45.□熟悉压疮评估报告制度及流程、知识;
46.□知晓输血不反应的应急预案;
增加项目:
巨鹿县医院优质护理质量控制评价标准
一、分级护理标准检查(8项)
1.□掌握所负责患者的数量、级别、床头卡、一览表与实际相符,内容填写齐全;
2.□掌握患者一般情况:
床号、姓名、年龄、性别、主管医生、护士、诊断;
3.□主要病情:
住院原因及诊断、既往史、过敏史、目前病情、辅助检查;
4.□治疗:
药物治疗、其他治疗、如:
雾化、氧疗法、呼吸机、气压治疗等;
5.□病情观察要点;
6.□护理措施到位、安全防范措施到位;
7.□护士按照护理级别巡视患者;
8.□相关记录如:
交接班、一般护理记录、护理计划单等齐全、详实;
二、基础护理(5项)
9.□三短六洁到位(头发短、胡子短、指甲短、头发、口腔、皮肤、会阴、指甲、脚清洁);
注:
新入院病人当班护士完成卫生处置,急危重症病人24小时内完成;
10.□晨晚间湿扫病床一人一巾,2次/日整理病房,床单元整洁,无渣屑、无潮湿、无污渍;
11.□病人饮食遵医嘱执行;
12.□所有管道按要求进行标示,并完成更换、护理。
13.□对有压疮风险的患者定时督促翻身,按摩受压部位,护士教会陪护人员翻身及按摩技巧;
三、专科护理(7项)
14.□危重患者风险评估与防范措施并落实到位;
15.□专科护理措施到位,知晓常见预防并发症的措施(如:
下肢静脉血栓、预防肺部感染、尿路感染、药物外渗等措施);
16.□吸氧装置固定正确、清洁、湿化瓶液面高度符合要求、氧流量与病情相符,每日更换湿化瓶、湿化液,每周更换吸氧管,患者或家属知晓吸氧注意事项;
17.□综合心电监护的患者保持电极片处皮肤清洁,血压计袖带无污(血)渍,患者或家属知晓使用心电监护的注意事项;
18.□留置针标识清楚,有置管日期和操作者签名,辅料清洁干燥,能够及时更换;穿刺处无红肿;
19.□留置胃管者:
标示清楚,有起止时间,固定正确,清洁通畅;鼻饲患者按要求执行鼻饲护理。
(每日更换胃管胶布、每月更换胃管);
20.□掌握各种管道的作用,观察的内容,护理要点,有起止时间,各种管道引流袋定期更换;所有管道按要求完成更换、护理;
四、健康教育(11项)(询问患者及家属知晓情况;提问责任护士掌握情况)
21.□患者知道自己的责任护士,入院宣教告知落实到位;
22.□指导患者舒适卧位;
23.□了解饮食的注意事项;
24.□了解所用药物方面的知识;
25.□患者知道有关疾病的注意事项;
26.□了解特殊检查的注意事项;
27.□了解化验方面的注意事项;
28.□了解疾病康复锻炼相关知识;
29.□各种疾病健康教育资料齐全,通俗易懂;
30.□当月发满意度调查达95%;
五、护理常规(3项)
31.□护士知晓入、出、转科、院的服务流程;
32.□护理常规资料齐全,符合医学规范;
33.□护士对常规内容知晓;
增加项目:
巨鹿县医院内三科急救管理质量检查评价标准
时间:
检查人:
合格率:
一、急救车管理(4项)
1.□急救车定位放置,定人管理,处于加锁状态,管理制度了解;
2.□急救车清洁整齐;
3.□有急救药品、物品平面图;
4.□简易呼吸器性能完好处于备用状态;
二、急救药品物品(10项)
5.□每班交接班,并有记录;
6.□每月核查一次(护士长与责任人共同核查);
7.□药品物品分类清楚;
8.□药品齐全、与基数相符,高危药品有警示标识;
9.□药品无过期,近3个月药品及时与药房调换;
10.□物品齐全、与基数相符;
11.□物品无过期;
12.□仪器表面清洁,定期维护保养,有记录;
13.□仪器定点放置,标示清楚,完好率100%,悬挂流程牌、完好备用牌,问题设备有仪器故障牌;
14.□知晓急救备用药品管理和使用制度与领用补充流程;
三、应急能力(7项)
15.□病人呼叫、抢救时2分钟到位;
16.□了解抢救药品的用法、用量;
17.□熟练掌握抢救仪器的使用的流程及设备故障处理流程(例如:
心电监测、呼吸机等科室常用仪器);
18.□熟知抢救药的药理作用;
19.□备用氧气袋定位放置,人人知晓;
20.□熟练掌握危重症病人的抢救流程;
21.□监护室或病房有危重症患者时,护士熟悉护理常规,风险评估,防范措施落实到位。
四、应急技能(3项)
22.□护士熟悉护理技术操作并发症,随机提问;
23.□对紧急情况的应急预案反应迅速,知晓流程(每半年科室有培训、有重点环节应急预案演练、记录及图片齐全);
24.□护士配置化疗药、锐器处理防护措施落实到位;熟悉意外伤害的处理规定,熟悉上报流程。
巨鹿县医院护理院感质量控制评价标准
一、治疗室、置管室、护理站管理(9项)
1.□每日紫外线消毒不少于1小时,有记录:
灯管累计使用时间不超过1000小时;
2.□治疗盘干净、整洁,放置抢救药品盒,抢救药品在有效期内;
3.□治疗车、治疗盘备手消,开口日期与失效日期填写规范齐全(有效期一个月);
4.□打开的复合碘棉签注明开启日期与失效期,效期为48小时;
5.□严格掌握各种消毒液配比浓度;
6.□外用消毒液有开启日期,有效期按规定执行;
7.□处置区垃圾按规定处理分类,桶加盖,3∕4满更换;锐器盒48小时更换,回收及时;
8.□危险品管理:
开瓶酒精不超过500毫升,危险品标示清晰;
9.□操作台面干净整洁、无污渍不得放置与治疗无关物品;
二、一次性物品、无菌物品存放(7项)
10.□物品柜内物品放置与标识一致;
11.□清洁物品、无菌物品分开放置;
12.□一次性物品分类放置,排列整齐,标识清楚;同类物品、不同效期取用有规律;(先进先出,有明显标示);
13.□无菌物品分类放置,标识清楚:
不同效期取用有规律(左拿右放或上拿下放,有明显标示);
14.□无菌包无破损、潮湿,有效期清楚;
15.□注射器无重复使用现象;
16.□铺好无菌盘有效期4小时,有起止时间,在有效时间内使用;
三、药品与冰箱管理(10项)
17.□药品标签、标示清楚(内外一致);
18.□药品按要求储存,使用中胰岛素加盖瓶口贴,并注明开启日期至失效日期,在高危药品区固定存放区域;
19.□高危药品标识正确,定点、单独存放;
20.□药品每周三检查效期,有记录,3个月近效期药品及时退回药房;
21.□皮试液、封管液现用现配,一人一针一管;
22.□无菌注射溶液开瓶后不超过24小时,有起止时间;
23.□冰箱内物品清洁、整齐、无食品;
24.□冰箱药品标识清楚;个人药品注明床号姓名;
25.□冰箱每周除霜一次有记录;
26.□冰箱温度维持2—8度,每天查看记录两次;
四、病房一般消毒隔离(10项)
27.□无菌操作时着装整齐戴口罩;
28.□护理人员正确洗手;
29.□病床采用湿式清扫,一床一套(巾);
30.□静脉输液执行一人一巾一带;
31.□血制品袋放置指定位置,1小时内送血库;
32.□体温计75℅酒精浸泡半小时,24小时更换一次并干式保存;
33.□一次性雾化器用后清洗,避污保存;
34.□长期吸氧时,吸氧管每周更换一次,湿化瓶、湿化液每日更换;
35.□传染病、特殊感染病人被服存放黄袋中有标识;
36.□吸痰管做到一吸一更换;连接管使用后每日浸泡消毒或送供应中心消毒。
五、提问掌握内容(2项)
37.□冰箱出现异常时知晓如何处置;
38.□熟悉冰箱管理制度
39.□知晓洗手指征;
增加项目:
巨鹿县医院床旁交接班质量控制评价标准
1.□各区域卫生打扫干净(值班室、治疗室、护理站等按照6S标准放置);
2.□衣帽整齐,仪表端庄;
3.□床头交接班,入病室顺序(交班护士在前、依次为接班护士、护士长和其他护士);
4.□交班护士在进入病房前礼貌敲门;
5.□站位:
交班护士在患者右,接班护士在交班护士旁边,护士长及其他护士在交班及接班护士对面;
6.□交班护士向病人问好,告诉将要下班,并向病人及家属介绍接班护士,接班护士主动向病人及家属做自我介绍,告知病人自己将负责白天的护理工作;
7.□态度和蔼,点头微笑;
8.□接班者查看患者床头卡及腕带信息齐全;
9.□交班者向接班者介绍病人的病情资料,新病人交班内容包括(患者的床号、姓名、年龄、诊断、入院时间、病人的主诉、阳性体征、诊疗措施及效果、夜间生命体征、病情变化、夜间睡眠情况。
交今晨T.P.R.BP数值,下一班需要观察的内容);
10.□交班者向接班者交住院患者(危重、一级)内容包括:
今晨T.P.R.BP数值、意识、皮肤、管路、睡眠、饮食、夜间病情变化;
11.□接班者对心电监护者或危重病人重新测量生命体征(必要时观察神志、瞳孔)等,并记录;
12.□对输液病人:
核对输液及输液卡执行情况、查对病人输液情况(量、性质、滴速、管道连接)、观察输液部位情况;
13.□检查留置管道情况:
吸氧管、胃管、尿管及各种引流管,观察固
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