中西医临床基本技能操作指南.docx
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中西医临床基本技能操作指南.docx
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中西医临床基本技能操作指南
中医、中西医住院病历考核评分表
专业————————————姓名————————————成绩————————————
项目
评分标准
分值
得分
一般项目
包括姓名,性别,年龄等13项,每缺1项扣0.2分
2
主诉
欠简明扼要扣2分;与现病史不符扣6分;不能导致第一诊断0分
8
现病史
内容不完整,每缺1项扣2分;与主诉不一致扣3分;缺乏条理性扣3分
记录内容欠准确扣2分;有伴随症状未扣1分;记录错误0分
16
既往史
漏项每项扣0.5分,无记录0分
4
个人史
漏项每项扣0.5分,无记录0分
4
过敏史
记录不全扣1分;无记录0分
2
婚育史
家族史
记录不全扣1分;无记录0分
2
体格检查
遗漏1项扣2分;顺序颠倒每处扣1分析描述不准确每处扣2分;遗漏重要体征扣5分;缺图解扣2分;虽有图解但缺详细说明扣1分;错误描述体征每处扣2分
16
专科检查
缺漏应有的专科检查扣4分析重点不突出扣2分;顺序错误扣1分;遗漏重要体征每处扣2分;(不需要书写专科检查的内,儿等科,本项分值并入体格检查项目中)
4
辅助检查
有遗漏每项扣0.5分;阳性结果未记录每项扣1分
4
病例特点
重点不突出扣2分;漏项每项扣2分
4
辨病辩证依据
辨病辩证依据不充分扣5分;思路不清晰扣2分;主要鉴别有遗漏或错误扣2分;与临床资料不符者0分
8
西医诊断依据
诊断依据不充分扣5分;思路不清晰扣2分;主要类证鉴别有遗漏或错误扣2分;与临床资料不符者0分
8
入院诊断
中医或西医诊断错误各扣3分;诊断不规范扣2分析修正,确定,补充诊断未记录扣2分
6
诊疗计划
欠准确,但尚不背离主证扣2分;有原则性错误0分
4
选方用药
存在非原则性错误,但不影响疗效扣2-4分;选方原则性错误,药证不符0分析加减,剂量,服法明显错误每处扣0.5分
8
形式评估
欠简明扼要扣2分;主要病史体征不符合扣2分;专业术语使用不规范每处扣0.5-1分;书写不整洁扣2分;刀刮涂改每处扣0.5分;询问方式不规范扣1分;语言未体现人文关怀扣1分;无实习医师签名扣3分
扣分
总分
100
中医四诊评分表
专业:
姓名:
成绩:
项目
考核标准
分值
评分标准
得分
望诊
1、简述神的分类,五色主病,望目五轮属性,其中一项的表现及临床意义。
2、简述斑诊、白瘖、痈、疽、疔、疖,其中一项的表现及临床意义。
3、简述一种常见舌苔、舌质的表现及临床意义。
4、描述所选病例神、色,并能表述其临床意义。
5、描述所选病例皮肤情况及意义。
6、描述所选病例的舌色、舌形、舌态、苔质、苔色,并表述其临床意义。
7、描述所选病例其它病态表现,如口唇、齿龈、颈部、四肢等及其临床意义。
20
1~6项每项3分,第7项2分。
闻诊
1、简述发声、呼吸、语言的高低、强弱、清浊其中一项变化的临床意义。
2、简述呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣其中一项声音的临床意义。
3、简述咳嗽、哮、喘、喷嚏、谵语其中一项的临床意义。
4、正确描述所选病例声音及气味表现,并说出其临床意义。
10
1~3项每项2分,第4项4分。
问诊
1、问主诉:
症状或体征的部位、性质、程度、时间等。
2、问现病史:
(1)发病情况:
发病的诱因、最初症状、起病缓急。
(2)病变过程:
症状出现的时间顺序、病情变化规律。
(3)诊治经过:
外院做何检查、诊断、用药及疗效。
(4)现在症:
主要症状的部位、性质、程度、时间,(5)问寒热、饮食、口味、汗出、睡眠、二便。
3、问既往史:
既往健康状况、患病情况。
4、问个人史:
精神情志、饮食起居等。
5、正确表述问诊症状的临床意义。
50
第1项10分,第2项每点5分,第3~5每项5分。
切诊
1、简述脉诊的时间、体位、指法。
2、简述一种常见病理脉象如弦脉、浮脉、沉脉、滑脉、结代脉的临床意义。
3、对所选病例进行诊脉:
(1)病人正确体位,医生所指、布指,诊脉时间。
(2)运用举法、按法、寻法、总按、单诊体察脉象。
(3)描述病人脉位、脉次、脉形、脉势。
(4)说出脉象的临床意义。
20
第1~2项各2分,第3项每点4分。
考核者签名:
考核时间:
脉诊规范评分表
专业:
姓名:
成绩:
脉诊内容
脉诊要求
分值
得分
脉诊部位
三部九候
6
寸关尺分候脏腑
6
脉诊方法
时间一平躺或病人稍休息片刻
6
体位一正坐仰卧均可,心脏与寸口间水平,直腕、仰掌
6
指法一三指平齐,中指定关,指目按脉,布指疏密适度
6
步骤举(用较轻力度,即浮取)
4
按(用较重力度,即沉取)
4
寻(左右推寻,调节合适的指力取脉)
4
循(沿脉道的轴向移动,体会脉体长短和脉势虚实)
4
推(以指目按脉脊,左右内外微微推动)
4
总按(三指同时用力诊脉,总体辨别脉象)
4
单诊(用一指诊察寸关尺中某一脉象)
4
诊脉时间-------(五十动)诊脉时每手应不少于1分钟
6
问答:
正常脉象的特点?
一息四~五至(相当于70-80次/分),不浮不沉,不大不小从容和缓,流利有力
10
寸关尺三部均有脉,沉取不绝
8
有胃—脉象从容和缓
6
有神—脉象应指柔和有力,节律整齐
6
有根—尺脉有力,沉取不绝
6
合计
100
考核方法:
以操作、回答结合的方式
考核者签名:
考核时间:
舌诊规范评分表
专业:
姓名:
成绩:
内容
要求
分值
得分
舌诊方法
面向光亮,正坐口张,自然伸舌,舒展下弯
10
全面仔细,先体后苔,刮揩向舌,辨假明苔
10
舌诊注意事项
光线,饮食,其他,辨染苔
10
舌诊内容
舌体(舌色、舌形、舌态)
6
舌苔(舌质、苔色)
6
正常舌象(淡红色薄白苔)
舌质舌色—淡红
2
舌形—适中、柔软
2
舌态—灵动
2
舌苔苔质—薄润
2
苔色—白色
2
望舌体
舌色(淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌)
10
形质(老、嫩舌,胖、瘦舌,点、刺舌,裂纹齿,齿痕舌)
10
苔态(萎软舌,强硬舌,歪斜舌,颤动舌,吐弄舌,短缩舌)
10
望舌苔
苔质(厚薄苔,润澡苔,腐腻苔,剥落苔,偏全苔,真假苔)
10
苔色(白苔,黄苔,灰黑苔)
8
合计
100
考核者签名:
考核时间:
头、面、颈部规范体检评分标准
专业:
姓名:
成绩:
部位
内容
分值
评分标准
得分
头面部
头面部
1、眼球运动4分
2、眼睑检查3分
3、瞳孔对光反射:
直接、间接(各4分)
4、鼻窦、乳突压痛5分
5、咽,扁桃体检查6分
25
手法错误予以相应扣分
颈部
颈部:
1、姿势、外形1分
2、气管位置3分
3、血管:
颈静脉6分
4、甲状腺检查(25分)
视:
触:
前面、背部、患者吞咽、震颤
20分
听:
2分
35
浅表淋巴结
浅表淋巴结检查
1、检查顺序15分
2、检查手法、注意点20分
35
按规范化得分,不符合标准相应扣分
皮肤
皮肤检查
1、颜色
2、水肿
3、蜘蛛痣
4、皮诊
5、皮下出血
5
缺一项扣1分
合计
100
考核者签名:
考核时间:
耳部检查法评分表
专业姓名成绩
项目
考核内容
分值
评分标准
得分
适应症
与耳鼻喉科相关的患者均为适应症
10
错者扣
5—10分
禁忌症
无绝对禁忌症
10
错者扣
10分
操
作
方
法
1.耳郭观察受检查者耳郭有无外伤、结节及
畸形等。
15
一处不合要求扣2-15分
2.外耳道手将受检查者左侧耳郭向后向上牵
拉,观察外耳道有无溢液、有无耳郭牵拉痛等。
以同样方法用左手检查右耳。
外耳道如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎;外耳道内有局部红肿,并有耳郭牵拉痛者为疖肿。
化脓性中耳炎致鼓膜穿孔则可见脓性分泌物。
15
3.乳突①观察乳突区皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕等;②以双手拇指分别置于受检者左右乳突,然后同时按压,检查有无乳突压痛。
乳突炎时在乳突部皮肤可见红肿并有压痛。
15
4.听力(粗测法)①嘱受检者闭目,并用一手掩耳。
②检查者以拇指与中指互相摩擦,从离受检者耳外1米处逐渐移近其耳边,直到听到声音为止。
以同样的方法检查另一侧。
听力正常时,一般在1米处即可听到捻指声,两侧听力大致相同。
听力减退见于耳道耵聍或异物、听神经损害、耳硬化等。
15
问
答
1.正常鼓膜表面有什么标志?
答:
有锤骨柄,锤骨短突,鼓膜前后襞,尖锥。
10
一处不合要求扣2-10分
2.简述分泌性中耳炎的主要临床表现。
答:
①传导性听力下降②轻微耳痛耳内闷塞感或耳内闭塞,按压耳屏可暂时减轻③间隙性耳鸣
10
总分
100
考核者签名:
考核时间
鼻部检查法评分表
专业姓名成绩
项目
考核内容
分值
评分标准
得分
适应症
凡是与鼻部症状是相关的所有疾病。
如:
鼻塞、流涕、鼻部疼痛、外伤、鼻出血、头痛等。
10
缺一项扣5分
禁忌症
无绝对禁忌症
5
错者扣5分
操
作
方
法
1.调整检查者与患者的位置,额镜的使用及对光。
10
一处不合要求扣2-20分
2.鼻外形观察受检者鼻部皮肤颜色有无斑点或斑块、鼻外形有无鞍鼻或蛙状鼻、酒渣鼻等。
10
3.鼻前庭①嘱受检者头稍向后仰,检查者将左手拇指置于额部,用拇指上推鼻尖。
②右手持手电筒照射鼻前庭,观察鼻中隔是否居中,有无穿孔;鼻黏膜有无充血、分泌物;有无疖子、毛囊炎等。
10
4.鼻窦①上颌窦检查:
双手置于受检者两侧耳后,双手拇指分别于左右颧部向后按压。
检查有无疼痛。
②额窦:
双手置于受检者头部,双手拇指分别置于左右眼眶上缘内部,用力向后向上按压,检查有无疼痛。
③筛窦:
双手置于受检者两侧耳后,双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内眦之间向内后方按压,检查有无疼痛。
鼻窦炎时可表现为头痛、鼻塞、流脓涕和鼻窦压痛。
20
问
答
1.正常情况下,通过前鼻镜可以看见什么结构?
答:
中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、鼻中隔、嗅沟。
15
一处不符扣3分,错者扣15分
2.鼻疖的严重性在于可能引起什么?
答:
海绵窦血栓性静脉炎。
15
总分
100
考核者签名:
考核时间:
咽部检查法评分表
专业姓名成绩
项目
考核内容
分值
评分标准
得分
适应症
与耳鼻咽喉科相关的疾病。
均为适应症,临床各科诊断疾病时均应常规检查口咽部。
10
一处不合要求扣2-10分
禁忌症
无绝对禁忌症
5
不合要求扣5分
操
作
方
- 配套讲稿:
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- 中西医 临床 基本技能 操作 指南