手外伤及神经损伤诊断治疗及病例分析.docx
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手外伤及神经损伤诊断治疗及病例分析.docx
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手外伤及神经损伤诊断治疗及病例分析
第一章手外伤
1.甲沟炎(paronychia)和脓性指头炎(felon)
【定义】
是甲沟及其周围组织的感染,常因微小创伤引起。
脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染,致病菌多为金黄葡萄球菌。
【诊断要点】
1、临床诊断
1)手指外伤病史
2)皮肤颜色:
初起阶段:
无异常改变。
发展阶段:
红。
加重阶段:
皮色由红转白,反映局部组织趋于坏死。
3)疼痛:
初起阶段:
指头有针刺样痛。
发展阶段:
剧烈的跳痛。
加重阶段:
神经末梢因受压和营养障碍而麻痹,指头疼痛反而减轻。
4)肿胀:
初起阶段:
轻度肿胀。
发展阶段:
肿胀加重。
加重阶段:
压迫神经末梢因及血管。
5)全身症状:
可有发热、全身不适、白细胞计数增高。
2、影像学诊断:
【治疗方案】
1、治疗原则
1)非手术治疗:
初起未成脓时局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗,并口服头抱拉定等抗菌药物。
可悬吊前臂平置患手,避免下垂以减轻疼痛。
2)手术治疗:
已成脓时应行手术,沿甲沟旁纵行切开引流。
甲根处的脓肿,需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲,手术时需注意避免甲床损伤,以利指甲再生。
采用指神经阻滞麻醉,不可在病变邻近处行浸润麻醉,以免感染扩散。
【临床经验】
1、病情观察与诊断方面:
有手指的外伤史合并肿胀,疼痛,感觉异常时均应警惕本病。
2、治疗方面:
采用指神经阻滞麻醉,选用末节指侧面作纵切口,切口远侧不超过甲沟的1/2,近侧不超过指节横纹,将皮下纤维索分离切断,剪去突出的脂肪使脓液引流通畅;脓腔较大则宜作对口引流,切口内放置橡皮片引流,有死骨片应当除去;切口不应做成鱼口形,以免术后瘫痕形成影响手指感觉。
3、医患沟通方面
1)医务人员应加强与患者沟通,应值得提出的是因末节指骨常发生骨髓炎,手指皮肤破溃溢脓后,因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。
需要患者及家属交代清楚。
2)医务人员应加强评估健康宣教,详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法,使其有充分的思想准备积极配合治疗,促进伤口愈合。
参考文献:
王岩主译.坎贝尔骨科手术学.北京:
人民卫生出版社,2009,362-371
胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.2版.北京:
人民军医出版社,1999:
731-739.
病例分析
【病例】
患者朱某,女,25岁,右足第一趾红肿疼痛半月入院,查体:
BP120/70mmHg,P85次/分,右足第一足趾末端趾甲嵌入皮肤组织中,皮肤稍红肿,甲根外测可见甲下发白,无毛细血管反应,约0.2mm*0.2mm大小,穿刺可见粘稠脓液(其余5/6指甲均正常)向其询问病史得知患者平时经常过度剪指甲。
【分析思路】
1.病史采集
患者右足第一趾红肿疼痛,有反复过度剪趾甲病史。
2.体格检查
嵌甲是诱发甲沟炎的常见原因之一。
穿刺见脓可确诊。
3.辅助检查
穿刺见脓可确诊甲下积脓。
【诊断】
甲沟炎,嵌甲,甲下积脓
依据:
1患者外伤史明确。
2体格检查提示甲沟炎。
3抽出脓液。
【鉴别诊断】
主要是注意有无合并真菌感染。
【治疗】
1.口服抗生素,高锰酸钾足浴可治疗较轻微的甲沟炎。
2.出现积脓需行拔甲术。
【问题】
1.还有那些情况易发甲沟炎?
2.如何选择手术与否?
2.急性化脓性腱鞘炎(suppurativete-nosynovitis)和化脓性滑囊炎(bursitis)
【定义】
手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起,亦可由附近组织感染蔓延而发生。
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
手背伸指肌腱鞘的感染少见。
手的5个屈指肌键,各被同名的键鞘所包绕。
拇指与小指的腿鞘分别与桡侧、尺侧滑囊相沟通,因此拇指和小指的腔鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑囊。
示指、中指与无名指的腱鞘不与滑囊相沟通,感染常局限在各自的腱鞘内。
桡侧、尺侧滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通,感染可能互相传播。
【诊断要点】
1、临床诊断
1)病史:
手指外伤病史
2)皮肤颜色:
初起阶段:
无异常改变。
发展阶段:
红。
加重阶段:
皮色由红转白,反映局部组织趋于坏死。
3)疼痛:
沿患指整个腱鞘均有压痛,各个指关节呈轻度弯曲,任何被动伸指运动,均能引起中、重度疼痛。
桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸直,压痛区在拇指及大鱼际处。
尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指健鞘区压痛,小指及无名指呈半屈位,如试行伸直可引起剧烈疼痛。
4)肿胀:
除末节外,患指中、近节呈均匀性肿胀,皮肤极度紧张。
桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸直。
尺侧滑液囊感染时肿胀以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。
5)全身症状:
病情发展迅速,24小时后症状即很明显,病人都有发热、头痛、不适等全身症状,白细胞计数常增高。
2、影像学诊断:
超声波检查手掌远端,将探头横置于手掌前部,可显露肿胀腱鞘和积存的液体有助于诊断。
【治疗方案】
1、治疗原则
1)非手术治疗:
早期使用抗菌药,如青霉素、复方新诺明等。
休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。
发病初期可用红外线、超短波理疗。
如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时,需切开引流减压。
2)手术治疗:
已成脓时或经非手术治疗仍无好转且局部肿痛明显时,需切开引流减压。
可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口,分别插人一根细塑料管作对口引流,切口应当避开手指、掌的横纹。
术后将手抬高并固定在功能位置,从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液,另一根作持续引流,伤口覆以湿敷料。
脓性腱鞘炎也可切开引流,切口选在中、近两指节侧面,纵行打开整个腱鞘。
分离皮下时认清腱鞘,避免伤及神经和血管。
切口内置人乳胶片引流。
不能在手指掌面正中作切口,以免损及肌腱,且以后所发生的粘连或皮肤瘫痕挛缩可影响患指伸直。
桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1cm的切口,尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口,排出脓液后,用两根细塑料分别插人腱鞘与滑囊,术后的引流与灌洗方法同前所述。
病人痛苦小,疗效比较满意。
【临床经验】
1、病情观察与诊断方面:
有手指的外伤史合并肿胀,疼痛,感觉异常时均应警惕本病。
2、治疗方面:
注意切口选择及引流管通畅。
3、医患沟通方面
1)医务人员应加强与患者沟通,应值得提出的是常发生掌深间隙感染,以及粘连及瘢痕造成畸形。
需要患者及家属交代清楚。
2)医务人员应加强评估健康宣教,详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法,使其有充分的思想准备积极配合治疗,促进伤口愈合。
参考文献:
王岩主译.坎贝尔骨科手术学.北京:
人民卫生出版社,2009,362-371
胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.2版.北京:
人民军医出版社,1999:
731-739.
病例分析
【病例】
患者杨某,男,45岁,右手外伤后肿胀3天,高热1天入院,查体:
BP90/70mmHg,P100次/分,患者劳动中被木刺扎伤右手尺侧,于当地卫生所包扎后抗炎治疗,手掌肿胀不消退,1天前突发高热,最高39℃,右手掌尺侧肿胀,中指,环指,小指肿胀明显,触痛明显,关节轻度弯曲,被动伸直疼痛剧烈。
【分析思路】
1.病史采集
患者右手木刺扎伤病史。
2.体格检查
腱鞘走行区均匀肿胀,被动伸直剧烈疼痛。
3.辅助检查
BP90/70mmHg,P100次/分,体温39℃。
【诊断】
急性化脓性尺侧滑囊炎,中指,环指,小指腱鞘炎,感染性休克
依据:
1患者外伤史明确。
2体格检查提示尺侧滑囊炎,中指,环指,小指腱鞘肿胀,疼痛。
3血压下降,心率增快。
【鉴别诊断】
主要是注意有无神经血管损伤。
【治疗】
1.抗休克治疗。
2.立即切开引流。
【问题】
1.为什么需要立即切开引流?
2.为什么中指,环指,小指关节轻度弯曲?
3.掌深间隙感染
【定义】
手掌深部间隙位于手掌屈指肌健和滑囊深面的疏松组织间隙。
外侧与内侧分别为大、小鱼际肌。
掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分隔成桡侧的鱼际间隙与尺侧的掌中间隙。
示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染;中指与无名指腱鞘感染,则可蔓延至掌中间隙。
掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起,也可因直接刺伤而引发。
致病菌多为金黄葡萄球菌。
掌中间隙感染可见掌心隆起,正常凹陷消失,皮肤紧张、发白、压痛明显,手背部水肿严重;中指、无名指和小指处于半屈位,被动伸指可引起剧痛。
鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在,大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。
示指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌。
【诊断要点】
1、临床诊断
1)病史:
外伤,腱鞘炎病史
2)皮肤颜色:
掌中间隙感染可见掌心皮肤发白。
3)疼痛:
掌中间隙感染可见掌心皮肤紧张、压痛明显,中指、无名指和小指处于半屈位,被动伸指可引起剧痛。
鱼际间隙感染时大鱼际和拇指指蹼处有压痛。
4)肿胀:
掌中间隙感染可见掌心隆起,正常凹陷消失,手背部水肿严重;中指、无名指和小指处于半屈位。
鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在,大鱼际和拇指指蹼处肿胀,示指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌。
。
5)全身症状:
病情发展迅速,24小时后症状即很明显,病人都有发热、头痛、不适等全身症状,白细胞计数常增高。
2、影像学诊断:
【治疗方案】
1、治疗原则
1)非手术治疗:
早期可用大剂量抗生素静脉滴注。
休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。
发病初期可用红外线、超短波理疗。
如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时,需切开引流减压。
2)手术治疗:
已成脓时或经非手术治疗仍无好转且局部肿痛明显时,需切开引流减压。
掌中间隙感染时纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面,切口不应超过手掌远侧横纹,以免损伤掌浅动脉弓(图12-5)。
亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口,进人掌中间隙。
鱼际间隙感染引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处,皮肤切开后,使用钝头血管钳轻柔分离,避免损伤神经、血管、肌键。
亦可在拇指、示指间指蹼处作切口,或在第二掌骨挠侧作纵切口(图12-5)。
手掌部脓肿常表现为手背肿胀,切开引流应当在掌面进行,不可在手背部切开。
【临床经验】
1、病情观察与诊断方面:
出现手掌或鱼际部的肿胀,紧张,疼痛时均应警惕本病。
2、治疗方面:
注意切口选择及引流管通畅。
3、医患沟通方面
1)医务人员应加强与患者沟通,应值得提出的是常发生粘连及瘢痕发生畸形。
需要患者及家属交代清楚。
2)医务人员应加强评估健康宣教,详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法,使其有充分的思想准备积极配合治疗,促进伤口愈合。
参考文献:
王岩主译.坎贝尔骨科手术学.北京:
人民卫生出版社,2009,362-371
胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.2版.北京:
人民军医出版社,1999:
731-739.
病例分析
【病例】
患者刘X,男,53岁,工人主诉:
右环指红肿2月,加重1周;现病史:
者自诉于约2个月前无明显诱因突然开始出现右手环指红肿,无痛,并逐渐向环指掌指关节及手掌背扩散,当地医院间断抗感染治疗(头孢类,具体不详)后无明显好转,近1周来右手红肿渐渐加重,中指及手掌部出现肿胀。
既往病史:
体健,此次发病前20天前右环指有螃蟹刺伤病史.入院体查:
右环指近节及第四掌指关节背侧均见明显红肿,局部皮温稍高。
治疗经过:
在我院住院一周后右环指皮下出现积脓,予以切开排脓,3天后手掌背出现皮下出现积脓,再次予以切开排脓,入院后一直予以抗炎治疗,多次细菌培养均为阴性,抗生素用至了泰能,病情未见好转。
脓液培养提示:
海洋性分支杆菌。
开放引流,创面负压吸引,阿奇霉素加氧氟沙星连续治疗一个月后痊愈。
【分析思路】
4.病史采集
患者右手螃蟹刺伤伤病史。
5.体格检查
手指及手掌背积脓。
6.辅助检查
脓液培养提示:
海洋性分支杆菌。
【诊断】
掌深间隙感染
依据:
1患者外伤史明确。
2治疗过程中出现掌背侧积脓。
3脓液培养。
【鉴别诊断】
与滑囊炎相鉴别。
【治疗】
1.立即切开引流。
2.应用敏感抗生素。
【问题】
1.为什么手指的刺伤会引起掌背的积脓?
手部开放性损伤
【定义】
手部因各种原因造成皮肤破损,暴露内部的组织,肌腱,神经,甚至骨折的损伤,手部的碾压造成的无皮肤破损的损伤及皮肤脱套伤也属于开放性损伤。
【诊断要点】
1、临床诊断
关键在于判断损伤程度。
1)皮肤活力判断:
a.皮肤的颜色与温度:
如与周围一致,则表示活力正常。
如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者,表示活力不良。
b.毛细血管回流试验:
按压皮肤表面时,皮色变白,放开按压的手指,皮色很快恢复红色者,表示活力良好。
皮色恢复缓慢,甚至不恢复者,则活力不良或无活力。
c.皮瓣的形状和大小:
舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好,分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差,缝合后其尖端部分易发生坏死。
d.皮瓣的长宽比例:
撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外,其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。
因此,皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小,应根据皮肤损伤的情况而定,不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。
e.皮瓣的方向:
一般来讲,蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。
f.皮肤边缘出血状况:
修剪皮肤边缘时,有点状鲜红色血液缓慢流出,表示皮肤活力良好。
如皮肤边缘不出血,或流出暗紫色血液者,其活力差。
2)肌腱损伤的检查:
a.手的休息位发生改变,如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大,伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大,而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失。
还会出现一些典型的畸形,如指深、浅屈肌腱断裂,该手指呈伸直状态。
掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位,近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位,而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。
应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者,其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍,如屈腕、伸腕等。
b.屈指肌腱的检查方法为,固定伤指中节,让病人主动屈曲远侧指间关节,若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。
固定除被检查的伤指外的其他三个手指,让病人主动屈曲近侧指间关节,若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。
当指深、浅屈肌腱均断裂时,则该指两指间关节不能屈曲。
检查拇长屈肌腱功能,则固定拇指近节,让病人主动屈曲指间关节。
c.手部骨间肌的功能是手指内收和外展,以及屈曲掌指关节和伸指间关节,因此,即使指深、浅屈肌腱均断裂时,也不影响掌指关节屈曲,应予注意。
3)神经损伤:
手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配。
手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端,手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。
其主要表现为:
a.正中神经:
拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍,手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面,拇指指问关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。
b.尺神经:
骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形,骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,即示指用力与拇指对指时,呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲,以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。
c.桡神经:
腕部以下无运动支,仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。
4)血管损伤:
a.手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。
如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失,动脉搏动消失,表示为动脉损伤。
如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快,动脉搏动良好,则为静脉回流障碍。
b.AlIen试验:
检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况。
让病人用力握拳,将手中血液驱至前臂,检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉,不让血流通过,再让病人伸展手指,此时手部苍白缺血,然后放开压迫的尺动脉,让血流通过,则全手迅速变红。
重复上述试验,然后放开压迫的桡动脉,全手也迅速变红。
若放开尺动脉或桡动脉压迫后,手部仍呈苍白,则表示该动脉断裂或栓塞。
5)骨折:
a.局部疼痛、肿胀及功能障碍者,应疑有骨折。
如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。
b.X线拍片应列为手外伤的常规检查。
除拍摄正侧位X线片外,特别是掌骨在侧位片时重叠,应加拍斜位片。
6)关节损伤:
各关节活动应注意双侧对比。
a.腕关节掌屈50°~60°,背伸50°~60°,桡偏25°~30°,尺偏30°~40°。
两腕关节活动度的对比,可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕,分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。
b.手指掌指关节屈曲80°~90°,过伸0°~20°;近侧指间关节屈曲90°~100°,伸0°;远侧指间关节屈曲70°~90°,伸0。
。
手指以中指为中心,远离中指为外展,靠拢中指为内收,内收外展的活动度为30°~40°。
2、影像学诊断:
X线拍片应列为手外伤的常规检查。
除拍摄正侧位X线片外,特别是掌骨在侧位片时重叠,应加拍斜位片。
【治疗方案】
1、治疗原则
1)非手术治疗:
现场急救:
止血、创口包扎和局部固定。
2)手术治疗:
a.早期彻底清创:
伤后6~8小时内进行,在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行。
从浅层到深层,顺序将各种组织进行清创。
创缘皮肤不宜切除过多,特别是手掌及手指,避免缝合时张力过大。
挫伤的皮肤注意判断其活力,以便决定切除或保留。
深部组织应既保证清创彻底,又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。
b.修复深部组织:
创口污染严重,组织损伤广泛,伤后时间超过12小时,或者缺乏必要的条件,可仅作清创后闭合创口,待创口愈合后,再行二期修复。
但骨折和脱位在任何情况下,均必须立即复位固定,为软组织修复和功能恢复创造有利条件。
影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。
c.关闭创口:
一期闭合创口创口整齐,无明显皮肤缺损者采用直接缝合,但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者,应采用Z字成形术的原则,改变创口方向,避免日后瘢痕挛缩,影响手部功能。
张力过大或有皮肤缺损,而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者,可采用自体游离皮肤移植修复。
皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者,不适于游离植皮,可根据局部和全身情况,选择应用局部转移皮瓣,邻近的带血管蒂岛状皮瓣,传统的带蒂皮瓣如邻指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游离皮瓣移植修复。
少数污染严重,受伤时间较长,感染可能性大的创口,可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷,观察3~5天,行再次清创延期缝合或植皮。
d.包扎及固定:
包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间,以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂,游离植皮处应适当加压。
用石膏托将患肢固定,以利修复组织的愈合。
一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指间关节微屈位固定。
如关节破坏,日后难以恢复活动功能者,手部各关节应固定于功能位。
神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。
固定时间依修复组织的性质而定,如血管吻合后固定2周,肌腱缝合后固定3~4周,神经修复后根据有无张力固定4~6周,关节脱位为3周,骨折4~6周。
抬高患肢,防止肿胀。
e.术后10~14天拆除伤口’缝线,组织愈合后尽早拆除外固定,开始主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗,促进功能早日恢复。
f.需二期修复的深部组织,根据创口愈合和局部情况,在1~3个月内进行修复。
g.无论创口情况和损伤的严重程度如何,骨折与关节脱位均应立即处理。
关节脱位复位后,应注意关节侧副韧带和关节囊的修复。
掌、指骨骨折应立即复位,并根据情况用克氏针作内固定,且克氏针应尽量不穿入关节,以免影响关节功能。
亦可采用微型钢板螺丝钉固定。
末节指骨骨折,多无明显移位,一般勿须内固定。
末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤处理。
h.如有甲下血肿,可在指甲上刺孔引流,达到减压和止痛的目的。
i.无论屈伸肌腱,均应在清创后行一期修复。
如腱鞘完整,亦主张修复腱鞘。
j.神经损伤神经断伤,修复越早,效果越好。
创口较清洁、皮肤覆盖良好,具有一定技术和修复条件者,应尽量在清创时一期进行修复。
如组织污染或挫伤严重,可将神经两断端的神经外膜固定于周围组织,防止神经退缩,记录损伤情况,待伤口愈合2~3周再行修复。
【临床经验】
1、病情观察与诊断方面:
部分掌骨骨折难以判断,需仔细鉴别。
2、治疗方面:
a.创口包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口,防止创口进一步被污染,创口内不要涂用药水或撒敷消炎药物。
b.早期固定范围应达腕关节以上。
c.及时注射破伤风抗毒血清及狂犬病疫苗。
d.固定于功能位。
3、医患沟通方面
1)医务人员应加强与患者沟通,应值得提出的是常发生粘连及瘢痕发生畸形。
需要患者及家属交代清楚。
2)医务人员应加强评估健康宣教,详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法,使其有充分的思想准备积极配合治疗,促进伤口愈合。
参考文献:
王岩主译.坎贝尔骨科手术学.北京:
人民卫生出版社,2009,362-371
胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.2版.北京:
人民军医出版社,1999:
731-739.
5.断肢(指)再植
【现场急救】
包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。
完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理,不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。
将断肢用无菌或清洁敷料包好,放入塑料袋中再放在加盖的容器内,外周加冰块保存。
但不能让断肢与冰块直接接触,以防冻伤,也不能用任何液体浸泡。
到达医院后,立即检查断肢,用无菌敷料包好,放在无菌盘上,置入4℃冰箱内,若为多个手指,应分别予以标记,按手术程序逐个取出,以缩短热缺血时间。
【判断预后】
1、临床诊断
1)切割伤:
常由切纸机、菜刀、斧头等所致。
特点为:
断面整齐,污染较轻,血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻,再植成活率高,效果较好。
2)辗压伤:
如冲床、火车辗压,受伤部位组织损伤严重,但切除辗压部分后,可使断面变得整齐,在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。
3)撕裂伤:
由滚动的轮带或车轮压伤,组织损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱,常需复杂的血管移植或移位方能再植,成功率和功能恢复均较差。
【禁忌症】
以下情况不宜再植
1)患全身性慢性疾病,不允许长时间手术,或有出血倾向者。
2)断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤,血管床严重破坏,血管、神经、肌腱高位撕脱者。
3)断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。
4)在高温季节,离断时间过长,断肢未经冷藏保存者。
5)病人精神不正常,本人无再植要求且不能合作者。
【手术方案】
基本原则和程序:
1.彻底清创:
清创既是手术的重要步骤,又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。
一般应分两组对肢体的近、远端同时进行,除遵循一般创伤的清创原则外,要仔细寻找和修整需要修复的重要组织,如血管、神经、肌腱,并分别予以标记。
在肢体血循环恢复后,需再次对无血供的组织进行彻底切除。
2.重建骨的连续性,恢复其支架作用:
修整和缩短骨骼,其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合,肌腱或肌肉在适当张力下缝合,皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。
对骨骼内固定的要求是,简便迅速,剥离较少,确实稳固,愈合较快。
可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。
3.缝合肌腱:
重建骨支架后,先缝肌腱再吻合血管,一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床,有利于吻合血管张力的调节。
另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合
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