等级医院建设知晓率手册.docx
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等级医院建设知晓率手册.docx
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等级医院建设知晓率手册
等级医院建设
知晓率手册
平阳县人民医院医务科
本手册内容为等级评审标准中“三类指标”需询问、考核医务人员的内容(护理人员除熟知本手册内容外,还需知晓《护理应知应会手册》内容)。
本手册内容为医院规章制度、岗位职责及应急预案中的少部分内容,医务人员除应知应会本手册内容外,还需了解医院其他规章制度、岗位职责及应急预案并遵照执行。
等级医院建设知晓率手册
一、员工如何应对检查
(一)如何应对检查者的提问:
1、保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。
2、只回答被问到的问题,并说你的知道的。
不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题
3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回答您”。
4、必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策:
尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度:
即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。
(二)如何应对评审专家的文件审查:
1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。
在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
二、重点电话号码
重点科室
内网
外网
总值班
消防
投诉电话
预约电话
三、重点记忆的内容
(一)我院十五个核心制度都有哪些?
1、首诊负责制
2、三级查房制度
3、分级护理制度
4、疑难病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度
6、危重患者抢救制度
7、会诊管理制度
8、手术及高风险有创操作分级管理及审批制度
9、术前讨论制度
10、查对制度
11、病历书写及医疗文件管理制度
12、交接班制度
13、手术安全核对制度
14、临床输血工作制度
15、医嘱制度
(以上核心制度具体内容见医院规章制度本)
(二)医院服务管理
1、门诊预约诊疗服务
预约挂号方式:
电话预约、网上预约、现场预约
预约电话:
网上预约:
现场预约:
门诊一楼一站式服务台
2、门诊退号程序:
患者需要退号时,由医生或护士在挂号单背面注明退号原因并签字,到挂号收费窗口退款。
3、门诊医生岗位责任制
①身份核对;
②需要辅助检查和检验,应告知患者;
③合理检查、用药、治疗;
④按书写标准完成病历记录;
⑤交待检查和治疗的注意事项,并记录在病历中;
⑥需住院的患者,应告知大概的住院时间、费用、可能的治疗方案和效果等;
⑦疑难病例,三次就诊未确认者,应请求会诊;传染病应及时上报。
4、首诊负责制的核心含义是什么?
答:
首诊医师对所接诊病人负责,不仅指病人病情的检查、诊断和治疗,还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制,对未明确诊断的,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(转院)的,要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
5、院内普通会诊及急诊会诊时限是多少?
答:
普通会诊:
48小时;急诊会诊:
5分钟。
6、住院唯一标识符(腕带)管理方法
①住院号是患者住院期间的唯一标识符,是信息系统识辩该患者的唯一标识;
②患者住院入院登记时,由住院处根据病案管理要求分配住院号,做为唯一标识进行住院期间的统一管理;
③病区接收患者住院时,护士必须及时核对信息系统住院号码与病案首页病案号的一致性;
④住院期间,医务人员凭住院号(腕带)核对患者信息
7、转科制度及流程:
①转科流程:
转入科室医生会诊同意,通知病人或家属—→主治医生开转科医嘱,写好转出记录—→护士通知转入科室,联系转科时间—→护士通知住院处办理转科手续—→转出科派人陪送病员到转入科—→向接收科当班护士交班,当班护士及时通知接收科医师
②健全转科交接登记制度,危重病人转科、关键科室之间转科(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转科)时必须有医师、护士陪送,同时必须填写《危重病人科间病情交接核对表》。
③重危病人转科、关键科室之间转科(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转科)必须使用“腕带”作为识别标示,做好交接程序与记录。
接收科室医护人员在接收病人时做好身份识别(两种方法:
病人姓名和住院号)。
8、危重病人转运程序
①病情危重病人原则上应尽量减少搬运,就地检查和抢救。
如必须转运,主管医师、护士和护工一起转运病人。
②主管医生评估病情后,确定病人转运,主管医生通知病人家属,告知病人家属转运目的和风险,家属知情同意并签字。
9、出院病人随访、预约管理制度
①负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。
主管医师作为实施随访工作第一责任人。
②随访范围:
出院后需院外继续治疗、康复和定期复查的患者。
③随访方式包括电话随访、预约复诊、上门随诊、书信联系等。
④随访的内容:
了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
⑤随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定,治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访,一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次,此后至少三个月随访一次。
10、医保相关知识
①医务人员接诊时注意门诊或住院病员的人,证,卡是否相符,掌握入院指征,严禁为身份不符者提供医保享受。
②不得超量开药:
急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天,其中14种慢性病的药量可放宽至1个月。
并作到诊断与用药相符。
③医保住院统筹年度(我县确定为每年4月1日至次年3月31日)二级医院起付标准800元,三级医院1200元。
④医保特殊病种:
各类恶性肿瘤的治疗;器官移植后的抗排异治疗;肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系统性红斑狼疮的治疗;再生障碍性贫血的治疗;血友病的治疗
⑤农保特殊病种:
各类恶性肿瘤的治疗;器官移植后的抗排异治疗;肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系统性红斑狼疮的治疗;再生障碍性贫血的治疗;血友病的治疗;肺结核病辅助治疗费用;10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童;重性精神疾病等九种。
11、维护与尊重患者权益
①我院“维护与尊重患者权益”的相关制度和服务规范有:
如:
医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、诊疗知情同意制度及工作流程、平阳县人民医院病历书写及医疗文件管理制度。
②患者的权利包括医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
③保护患者隐私的重要环节是保管好涉及患者隐私的病历资料。
12、病人知情同意制度包括哪些内容?
如何记录
答:
①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。
②原则上病情知情谈话由病人本人或指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合,拒绝签字,则需在现场其他见证人签字。
(三)患者安全目标
1、我院住院患者的唯一标识是住院号,使用住院号可以获得患者的信息
2、在执行下列操作时,需要同时使用两种以上方式核对患者身份:
如姓名、病历号、出生年月:
(1)有创诊疗前
(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时
(3)在转接患者时
3、危重病人交接班内容?
答:
危重病人的交班需在床边交接,交接班医师必须及时完成书面交接记录。
接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步进行哪些检查处理等。
4、执行口头医嘱的管理规定
①在临床工作中,一般不执行口头医嘱,特殊情况下必须执行时,应遵循相关规定。
②使用范围:
医生正在手术、麻醉师在做中深度镇静治疗等紧急情况下,不能书写医嘱,而患者又急需处理时;危重病的抢救,来不及书写医嘱时。
③医生是做好口头医嘱的关键:
医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品名(包括商品名)、姓名、床号、剂量、用法等。
注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。
④护士当好医嘱的直接执行者:
应把好最后一道防线。
需清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认;及时双人核对认可的口头医嘱;执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃,以作为核对口头医嘱时使用;
⑤在抢救或手术结束后,由下达口头医嘱的医师及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字。
执行护士确认后签名。
5、手术标记:
①手术患者在进手术室前,手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记。
标记可采用“一”。
②对下列涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位,在术前必须做好手术部位标识。
6、手术安全核对如何进行?
目的是什么?
①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作,正确记录并签名。
②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误,保障每一位手术患者的安全,避免因手术后的并发症及死亡,最终实现保障患者健康和医疗安全。
7、准备切开皮肤前,手术医师、麻醉医生、巡回护士共同遵照《手术风险评估制度》规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录。
8、我院有围手术期管理办法与可执行的工作流程,围手术期管理流程包括“术前管理”、“术中管理”和“术后管理”,具体见《规则制度集-医疗分册》。
9、洗手六步法
①掌心相对,手指并拢,相互搓擦;
②手心对手背沿指缝相互搓擦,交替进行;
③掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦;
④一手握另一手大拇指旋转搓擦,交替进行;
⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;
⑥将5个手指尖并拢在另一个掌心搓揉,交替进行。
10、特殊药品管理制度
特殊管理药品:
指除普通药品以外,分别规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药品,包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品及放射性药品等四大类。
对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理,对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置。
11、临床“危急值”管理
①危急值项目及范围见制度附页《平阳县人民医院检查/检验危急值项目ver.2010.10》,医技相关科室人员必须熟悉掌握,临床医务人员了解。
医院开展危急值管理的医技科室有“检验科、放射科、超声科、心电图室”。
②发现危急值,必要时重复检测标本或重新采样。
③检查结果出现“危急值”时,操作者立即请示上级医师会诊,确认结果无异,报告人立即电话通知患者所在临床科室,并在《医技“危急值”报告登记本》上详细记录检验(检查)日期、患者姓名、科室、床号、住院号/门诊号、检验(检查)项目、检验(检查)结果、复查(复检)结果、临床接报人、报告人、报告时间,并将检查结果发出。
④病区危急值管理内容:
科室医疗或护理人员接收到“危急值”报告电话的即为第一责任人。
报告接听人须重复报告结果以便报告人确认,最终检查结果以书面报告为准。
第一责任人在《临床“危急值”报告登记本》上详细记录,在第一时间将相关结果告知主管医师或值班医师,主管医师或值班医师须立即对患者进行紧急医学处置。
接报医师接获危急值后,不管是否有具体处理措施,均应做好病历记录。
12、医疗安全(不良)事件报告管理
(1)报告范围:
①可能导致病人残疾或死亡的事件。
②各类可能引发医疗纠纷的医疗事故。
③不符合临床诊疗规范的操作。
④有助于预防严重医疗差错发生的事件。
⑤其他可能导致不良后果的隐患。
(2)接收报告单位:
①医疗不良事件上报医务科
②护理不良事件上报护理部
③感染相关不良事件上报院感科
④药品不良事件上报药剂科
⑤器械不良事件上报设备科
⑥设施不良事件上报总务科
⑦服务及风纪不良事件上报监察室
⑧安全不良事件上报保卫科
(3)报告形式:
①书面报告
②紧急电话报告,仅限于紧急情况使用
(四)医疗质量管理与持续改进
1、临床路径和单病种管理质量
①本科室是否有疾病实行临床路径?
各级人员的职责是什么?
(根据本科室情况进行回答)
②本科室有没有实行单病种质量管理?
有哪些疾病实行单病种管理?
我院实行4个病种和2个手术单病种质量控制:
急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术。
2010.3月增加第二批单病种质量控制:
围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标
2、三级查房制度如何执行?
(各级医师的查房频率)
答:
①主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房一次;必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录,并在3天内签名认可。
②主治医生应每日查房一次。
主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
③住院医师:
12小时留院制、24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
3.临床输血指征?
一次用血多少量需请输血科会诊?
答:
①凡患者血红蛋白低100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。
②一次用2000ML以上须请输血科会诊(急诊除外)。
(五)门诊核心制度
1.门诊医生岗位责任制(前面已有)
2.门诊病历书写制度
(1)首页填写完整;
(2)病历记录基本内容:
病史、体格检查、诊断及处理意见等;
(3)书写应客观、真实、准确、及时、完整;
(4)复诊患者重点重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等,特别注意新出现的症状、体征;
(5)以下情况需要签知情同意书:
输血,放化疗,大剂量激素治疗,使用超过200元的医用材料,进行有创操作等。
3.门诊会诊制度
(1)科间会诊:
1首诊医生在病历上记录会诊申请;
2首诊医生通过医生工作站将患者转给会诊医生,患者直接进入会诊医师的优先排队列;
3首诊医生向患者说明前往会诊科室的路线,并告知会诊不另收挂号费;
4会诊医生认真完成诊查,制定方案,记录在病历上;
5会诊医生必须是主治医师以上职称。
(2)科内会诊:
1疑难病历或三次就诊未明确诊断,电话通知上级医生会诊;
2上级医生应在1小时内会诊;
3首诊医生与会诊医生一起诊查病人;
4根据会诊医生意见安排检查,治疗或收治入院;
5会诊医生必须是副主任医师以上职称
4.专家门诊停复诊规定
(1)专家门诊停诊,应提前24小时提出申请,原则上科室应安排相同专业、相同或更高职称的专家替诊;
(2)以下情况可暂停专家门诊资格六个月:
1半年内发生因服务态度被投诉3次以上
2半年内专家门诊无故停诊3次以上
3违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷;
4监察室医德医风考评不合格;
(3)门诊办公室向医院医疗质量管理委员会提出暂停专家门诊资格的申请,委员会讨论后批准;
(4)暂停资格期满后,当事人需提出恢复资格申请,由医疗质量管理委员会讨论后批准。
5.门诊医疗证明管理制度
(1)经本院诊治明确诊断者;司法办案、伤残鉴定等需提供有关部门介绍信;
(2)休假证明:
急诊≤3天,门诊≤1周,慢性病≤2周,特殊情况(癌症、骨折、中风、结核、肝炎)≤1月。
(3)门诊部(门诊三楼)审核盖章。
(其他特殊情况需到医务科审核盖章)
(4)预估治疗费用证明:
1原则上不出具预估治疗费用证明
2从病案室获取去年同期该病种的平均治疗费用,写明“去年同期该病种平均治疗费用元,仅供参考”。
(六)消防安全小知识
1、灭火器的使用:
(1)手提灭火器下压把;
(2)拔下保险锁;
(3)喷嘴对准火焰根部;(带喷管的应手提握喷管)
(4)压下压把左右扫射。
(七)全院法律法规培训
今年共开展2次,内容与时间为:
1、第一次培训内容为“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”与“医疗技术风险预警机制及处理程序”,时间为2010年3月10日,全院医务人员。
2、第二次培训内容为“侵权责任法”医疗损害部分,分两部分培训,2010年7月8日医师大会、2010年9月23-24日护理人员培训。
四、等级评审标准三类指标知晓率项目表
一、医院服务管理
编号
检查要点
检查方法
2
(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范(388)
询问医务人员预约方式
7
(4)对退号实行管理,采取措施控制倒号
查退号程序,询问相关人员
11
(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度(424)
现场询问并查看处理患者流程
13
*
(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度,各科室之间紧密协作,流程顺畅(508)
查制度、流程,检查各科室具体操作方法,查危重患者诊疗流程,评价协调能力
14
(2)对员工进行服务流程培训,当服务流程变更时对相关人员进行再培训(359/363)
查培训记录并询问医务人员
16
(1)有明确的转科或转院流程,相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循(361/362)
查制度及转科流程,并询问医务人员
17
(3)医务人员熟知出院管理相关制度(272)
询问医务人员相关制度知晓情况
20
(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定(111)
抽查医务人员,询问相关规定
21
(8)评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度(238)
抽查医护人员知悉度
22
*(3)有执行知情同意制度的流程,并由受过培训的人员执行(372)
查流程、改进措施,询问医护人员
24
(1)医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰(248)
询问医护人员
24
(2)医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定(365)
询问医护人员及患者
二、患者安全目标
30
*
(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时,有确定患者身份的方法和核对程序(379)
查看相关资料,询问护士、患者。
30
(2)在有创诊疗活动前,让患者或其家属陈述患者姓名
实地查看,询问相关医务人员、患者。
30
(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度(430)
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员。
31
(1)建立关健科室间的病人转接制度,包括身份识别与登记制度,完善转接流程
查看相关资料,询问相关医护人员。
31
*
(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况:
急诊、产房、新生儿室、病房、手术(麻醉)、ICU
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员。
33
(1)制定并执行医嘱的相关规定(426)
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
34
(1) 有口头医嘱的相关管理制度(426)
查看相关资料,询问相关医护人员
35
(1) 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
35
(2) 涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记(391)
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
36
(1)有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
(402/405)
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
36
(3)择期手术术前管理及评估,手术医师均知晓,对执行情况有监督
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
37
(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度(395/393)
查看相关资料,询问相关医护人员
37
*
(2)严格执行《手术安全核查制度》规定,手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”,正确记录并签名(392)
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
37
(3)准备切开皮肤前,手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录
实地查看,查看相关资料,询问相关医护人员
38
(1)有手卫生管理制度及实施规范(778)
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员
38
(3)对员工实施手卫生规范培训
查看相关资料,询问相关人员
38
*(4)对医务人员手卫生工作定期督查,并有体现持续改进的内容
查看相关资料,询问相关医务人员
39
3)有定期抽查记录
查看相关资料,询问相关医务人员
40
(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度,对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理,对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置(625)
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员
41
(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。
对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用
实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员
41
(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
查看相关资料,询问相关医务人员
41
*(4)建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录
查看相关资料,询问相关医务人员
41
(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务
查看相关资料,询问相关医务人员
42
1) 确定“危急值”项目及范围
(2) 制定“危急值”管理的相关制度和程序*(3)临床实验室应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”检验项目表,并加以确定和完善*(4)定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估(386)
查看相关资料,询问医、护、技人员各1名
43
(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容
询问相关医技人员
43
(2)医技人员能够有效识别和确认“危急值”,并及时告知相关医护人员
模拟考核1名医技人员
43
*(3)保存对所有“危急值”处理的记录,有反馈和改进机制,并有记录
查看相关资料,询问相关医技人员
44
(1)接获患者“危急值”报告,必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供相关医师使用
询问相关医护人员
44
(2)接获“危急值”后,有处理情况的记录
查看相关资料,询问相关医护人员。
49
(1) 建立医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度
(2) 建立主动报告医疗安全(不良)事件的途径(3) 重大医疗事故争议必须立即报告医务(教)科,医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4) 有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件
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- 等级 医院 建设 知晓 手册