病历书写模板.docx
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病历书写模板
胸部CT增强
碘普罗胺注射液24315g189
头颅MRI检查增强:
Gsa钆双胺注射液(欧乃影)克iv
10床:
手足口60/10脑电图阳性。
头颅MRI检查+脑电图。
注意神志改变。
37床:
手足口病。
无发热,完善头颅B超检查+脑电图120/15糖
19床(上机):
手足口后遗症期
MRI增强:
GSA
CT增强:
DPLA
结合病史症状体征考虑诊断:
今随黄娇甜主治医师查房:
今随卢秀兰副主任医师查房:
主任查房:
入院查体:
辅助检查:
血常规:
血氨19umol/L,
凝血全套+DIC:
电解质:
未见异常。
生化:
血沉(魏氏法)26mm/h。
卢主任结合病史症状体征考虑诊断:
处理:
血常规:
血常规:
白细胞计数^9/L;中性粒细胞比值比值;淋巴细胞比值比值;血红蛋白115g/L;血小板总数311X10^9/L。
尿常规:
大便常规:
尿淀粉酶:
输血全套:
免疫学
病毒抗原七项:
均阴性。
脑脊液常规:
脑脊液生化:
指示:
1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应,二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗,甘露醇降颅压处理,2.尽快完善腰穿,3.警惕神经源性肺水肿,4.注意血压,呼吸,心率及循环变化。
遵执。
继观。
继续目前方案抗感染治疗。
追查痰、血培养等结果。
鉴别诊断:
支气管异物:
患儿无异物吸入史、无呛咳,双肺呼吸音对称,不支持。
肺结核:
否认结核接触史,已种卡介苗,无结核中毒症状,不支持。
1、完善常规检查,三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等;
2、特殊检查:
血培养、痰培养,CRP、PCT、MPAb、胸片等;
3、予头孢他定抗感染,多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环;
4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。
一般查体:
体温℃,脉搏85次/分,呼吸30次/分,体重24Kg,神志清楚,精神一般,无皮疹,无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,口腔粘膜正常,咽部粘膜无充血,扁桃体无肿大,颈软,胸廓正常,呼吸平顺,语颤正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,心率85次/分,心律齐,心音有力,腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及,脾脏未触及,肠鸣音正常,4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常,双侧膝反射正常,跟腱反射正常,克氏征阴性,布氏征阴性,巴氏征阴性。
肢端暖,CRT2s。
脓毒血症鹅口疮鞘膜积液肝脏查体
发热意识障碍捂热
1、脑实质回声增强(PVEⅠ度)。
2、腹腔胀气。
上级医师查房记录
出院计划:
因病情易反复,无法估计出院计划。
喘息急症处理:
患儿喘息明显,呼吸困难,可见明显三凹征,立即予以心电监护,上氧,血氧气饱和度75%左右。
予以加强雾化。
缺氧发作:
患儿喘息明显,呼吸苦难,可见明显三凹征,立即予以心电监护,上氧,多能自行缓解。
输血:
15ml/kg速度:
5ml/kg/h输血前:
输血全套、乙肝表抗,血型,交叉合血。
盐酸异丙嗪口服。
输血后复查血常规,写病志。
纽邦呼吸机,调整参数后按开始通气。
压力限制包含PEEP
平喘:
甲强龙q8h氨茶碱2mgq8h
ARDS:
动脉血气:
、PCO250mHg、PO265mmHg、L、L、S0291%,L,K+L,Na+137mmol/L,Ca2+L,l,HCT19%,Hb67g/l。
患儿胸片结果回报:
双侧可见肺实变,并可见支气管充气影,两心缘欠清晰,余大致同前。
提示肺炎较前加重。
患儿感染严重,有严重脓毒血症,结合血气分析,考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS),予调整呼吸机参数,PEEP调至7cmH2O,FiO2调至。
继观。
转科模板:
诊疗经过:
予头孢他定抗感染;二丁酰保护脏器,多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环,薄芝糖肽调节免疫功能,利巴韦林抗病毒,氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。
患儿病情好转,家属要求转有陪病房,请十四病室会诊后,考虑予以转科进一步诊治,家属表示理解并同意转科。
下一步诊疗建议:
1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。
2、复查BNP等相关检查结果。
发热:
患儿于3天前受凉后始出现流涕,发热,中高热为主,热峰39.5℃,服退热药可降至正常,但易反复。
无明显热型规律。
咳嗽:
患儿于8天前受凉后出现咳嗽,阵发性连声咳,5~8声/阵,喉无痰响,干咳,伴喘息,无咯血,无伴气促、发绀,
为进一步治疗来我院就诊,门诊予"头孢唑肟"等抗感染治疗1天,今天上午收入我科住院治疗。
起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳,大小便尚可,体重无明显减轻。
血气+电解质:
PH,PCO2,PO2,HCO3L,(FiO2)BEl,SBl,SO2%,BSl,Kl,Na139mmol/l,Cal,CLacL,HCT25%,HB88g/l。
病毒性心肌炎:
卡托普利开博通片/kg/次tidpo。
辅酶Q1010mg/片bid
果糖二磷酸纳博维赫100mg/kg。
qd-bid
心电图,肌钙蛋白,BNP,心肌酶,心脏彩超,24小时尿量。
泼尼松龙片2mg/kgqdpo。
循环血量80ml/kg。
颅内感染:
持续冰枕3岁半流质。
头孢曲松甘露醇口服补钾及补钠,
查体:
查体:
神志清楚,精神一般,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,咽部粘膜充血、红肿,扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音,心律齐,心音有力,腹平坦,腹部柔软,四肢活动自如。
辅助检查:
继续目前方案治疗。
诊疗方案:
071118
⑵予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗,予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。
予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。
予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。
⑶予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。
予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。
予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。
予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。
痰培养:
对大多数抗生素敏感,患儿病情稳定,故继续目前方案治疗。
暂不更改抗生素。
辅助检查:
血培养未见异常。
不支持败血症。
血培养:
血普通、高渗培养未见异常,除外败血症。
鹅口疮:
舌苔有白色难拭物附着。
使用制霉素涂口腔处理。
腹泻:
患儿大便次数较多,考虑小儿腹泻病可能,建议完善大便常规+轮状病毒检查明确诊断。
注意饮食卫生。
密切关注患儿小便量。
加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。
补充诊断:
轮状病毒肠炎,注意饮食卫生。
接触隔离。
密切关注患儿小便量。
食物中毒:
患儿未进食不卫生食物,家人无群体性中毒事件发生,暂不考虑。
支原体感染:
补充诊断:
支原体感染,完善咽拭子支原体检查明确有无近期感染。
加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。
予以红霉素抗支原体治疗。
15mg/kgbid150mg150ml糖水
出院:
患儿病情好转,建议继续住院巩固治疗,家长要求出院。
并签字。
嘱回外院继续治疗。
粒细胞减少症:
1岁以内中性粒细胞绝对值<×109/L,1岁及以上儿童中性粒细胞绝对值<×109/L,
粒细胞缺乏<
鲨肝醇片20mg口服tid,监测血常规,并血液内科门诊随诊。
利可君片10mgbidpo。
低补体血症:
补充诊断:
低补体血症,加用薄芝糖肽调节免疫功能治疗。
建议完善T淋巴细胞检查。
细胞免疫功能低下:
T淋巴细胞亚群检查:
呼吸道合胞病毒感染
呼吸道合胞病毒抗原阳性(+)。
补充诊断:
呼吸道合胞病毒感染。
加用利巴韦林雾化抗病毒治疗。
生化:
总蛋白55.76g/L;白蛋白36.70g/L;球蛋白19.06g/L;谷丙转氨酶L;谷草转氨酶L;尿素氮L;肌酐27umol/L;降钙素原ml;肌酸激酶L;肌酸激酶同工酶L。
巨细胞病毒感染:
TORCH:
巨细胞病毒IgG阳性(+)。
患儿巨细胞病毒检查提示阳性,考虑巨细胞病毒感染,建议完善母子血清滴度比较以及DNA定量检查。
患儿巨细胞病毒检查提示cmv-DNA偏高,建议请感染科会诊协助诊治。
昨日感染科会诊考虑巨细胞病毒感染,建议完善眼底、听力、头颅CT等检查。
遵执。
眼科查看眼底未见明显异常,加用左氧氟沙星滴眼液治疗。
遵执。
同意贵科处理,建议完善眼底,听力,头部CT等以明确患儿有无使用更昔洛韦治疗指针,若相关检查未见异常,则无抗病毒治疗指针,可加用增强抵抗力药物(如:
脾氨肽2,mgpoqod)治疗1-3月,1月后复查CMV-DNA荧光定量(至3岁)。
疱疹性咽炎:
疱疹性口腔炎、咽峡炎:
发热、口腔疱疹,体查:
口腔粘膜有多个疱疹,咽部粘膜充血、红肿,扁桃体Ⅰ度肿大,咽颊部可见数个疱疹,诊断考虑。
手足口病:
该病有手足口病患者接触史,表现为手足部,臀部散在疱疹,伴惊跳现象,暂不支持。
传染性单核细胞增多症:
发热、肝大、淋巴结肿大:
查传染性单核细胞EBV血涂片找异淋
巨细胞病毒感染:
出院嘱托:
感染科呼吸科门诊随诊。
完善巨细胞病毒相关检查。
1月内复查巨细胞病毒DNA定量。
康复科门诊随诊。
川崎病:
阿司匹林15mgtidpo。
持续6-8周。
1周内我院监测血常规调整药物剂量。
出院后1、3、6、12、18、24月心内科门诊随诊复诊,行体格检查、心电图、心脏彩超等检查。
监测血常规,如血小板明显异常,必要时可考虑使用潘生丁治疗。
过敏性紫癜:
复方甘草酸钠抗过敏,西咪替丁护胃等对症支持治疗。
再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。
哌拉西林他唑巴坦75mg/kg。
bid
头孢哌酮舒巴坦舒普深50mgq8h
头孢曲松50mg/kgq12h
静脉丙种球蛋白400mg/kg,3-5天
川崎病2g/日一次使用。
鲨肝醇儿童,1∽2mg/kg.次,一日3次。
50mg/片
利可君片儿童:
口服给药:
一次10mg,一日2-3次,疗程1个月
泰诺1-3岁10-15kg,
4-6岁16-21kg。
7-9岁22-27kg2-3ml
10-12岁28-32kg。
脾胺肽2mgqodpo(自备)。
皮肤科实验室6332
FxE5120元食物
PHAD环境
702组300元802组420元
5%GS50ml+白霉素万u/kgbid
头孢地尼50mg×盒,sig50mgTID×3天(备用);
镇咳灵合剂100ml×瓶,sig5mlTID×3天;
阿奇霉素×盒,1次/天×3天,服3天后停4天再服3疗程;
乳酸钙颗粒12袋1#qdpo。
维生素AD1#qdpo。
孟鲁斯特5#4mg×1盒,sig2mg睡前口服×3天。
布地奈德雾化120喷吸入BID
患儿病情危重,随时有生命危险。
骨穿记录
刚行骨髓穿刺术,患儿取俯卧位,取左侧髂后上棘为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾,用2%利多卡因局麻至骨膜,再取9号骨穿针于穿刺点垂直进针,获突破感后见骨穿针固定,用20ml无菌注射器抽取骨髓约毫升涂片送检,后再抽吸5ml行骨髓培养,拔出穿刺针,再次用络合碘消毒穿刺点,压迫穿刺点至无出血。
无菌纱布覆盖,胶布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。
术中术后无特殊不适,患儿生命体征平稳。
刚行骨髓穿刺术,患儿取仰卧位,取胸骨角下方为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针,获突破感后见头皮针固定,抽取骨髓约毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。
术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
术者:
姚震亚。
助手:
刘娟。
胸穿记录
患儿有行胸穿的指征,将可能出现的情况及目的告之家属,家属同意,已签字为证。
患儿取坐位,双手抱椅背,取侧肩胛线第七肋间为穿刺点,行皮肤常规消毒,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,取B超定位点为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉后,取胸穿针自穿刺点垂直进针待有双层突破感后停止进针,由助手接50毫升注射器回抽,见黄绿色稍浑浊液体流出,缓慢抽取液体约270ml。
拔针,用络合碘消毒穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布固定。
操作顺利,操作过程中患儿无胸闷,气促表现。
患儿术中术后无不良反应。
安返病房。
腰穿记录
刚行腰椎穿刺术,患儿取左侧卧位,取腰3、4椎间隙为穿刺点,常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌孔巾,取腰穿针沿穿刺点垂直进针,有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出,测压约:
cmH2O,留取标本约4毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查,拔出穿刺针,用络合碘消毒穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布固定,术毕。
术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
嘱去枕平卧6小时。
术者:
姚震亚。
助手:
朱德胜。
换管记录
患儿目前机械通气辅助下无发绀,血气有CO2潴留,口腔分泌物较多,胶布固定困难,考虑予以更换气管导管,改经鼻途径置管,患儿取仰卧位,使用内径3.5mm的气管导管经右鼻孔送至咽部,左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。
接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端13cm。
接呼吸机,参数设置不变。
操作者:
刘潇。
化脓性扁桃体炎,外院哌拉西林舒巴坦、头孢甲肟、病毒唑治疗,发热4天最高40摄氏度,
入院予以氟氯西林抗感染治疗,体温能得到迅速控制。
咽部上药,耳鼻喉病房,二联单,
局部上药。
发热、淋巴结肿大
1、发热、淋巴结肿大查因:
1)、川崎病患儿有发热,皮疹,淋巴结肿大,双手有脱屑。
双踝关节以及小腿可见红色皮疹,球结膜可见少许血丝分布,口角皲裂。
考虑该病可能性大,拟进一步完善心脏彩超检查明确。
2)、传染性单核细胞增多症患儿发热、淋巴结肿痛,完善血涂片、EB病毒及腹部B超明确诊断。
3)、败血症患儿有呼吸道感染,伴发热,年龄小,应警惕,行血培养检查明确。
2、支气管肺炎:
发热、咳嗽,双肺呼吸音粗,可闻及少许细湿啰音,考虑诊断。
鉴别诊断:
淋巴结炎:
患儿有发热,淋巴结肿大。
一般为局部感染,可见皮温增高,局部皮肤发红,暂不支持。
⑴完善相关检查,如三大常规、痰培养、血培养、PPD皮试,胸片,心脏彩超检查及腹部B超检查等。
⑵予阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗。
二丁酰保护脏器治疗。
拒绝转科
患儿家属拒绝转科,告知患儿目前病情危重,随时可出现病情变化,出现大出血、DIC可能。
患儿家属表示理解。
DIC
反复告知患儿患儿三系降低明显,且明显肝脾进行性增大,家长,病情危重,随时可出现心跳呼吸停止,再次告病危,予以血气分析及心电监护。
可出现DIC,全身多脏器功能障碍,予以输注冰冻血浆,及小剂量肝素治疗。
1、发热查因:
1)败血症2)噬血细胞综合征待排2、余同贵科诊断。
1、同意贵科治疗。
2、注意追查血脂、NK细胞活性检测、铁蛋白检测结果,定期复查血常规,凝血全套,必要时复查骨穿等。
3、我科随诊。
回家后注意正规平喘治疗,先给予布地奈德及特布他林氧气雾化,每天各两次,持续使用一月,一月后若无发作,只用布地奈德,每天两次,再持续使用一月,若喘息不再发作,布地奈德氧气雾化,改为每天晚间使用1次,总疗程1-2年。
用药过程中注意保持患儿口腔清洁,使用布地奈德氧气雾化后注意用清水清洁口腔,警惕鹅口疮的发生。
、
结核病医院长沙市中心医院
电话:
1、感染性腹泻:
患儿发热、腹泻入院。
肛周皮肤破损,考虑诊断明确。
2、严重脓毒血症(心、脑、肝)、低蛋白血症、电解质紊乱:
患儿有发热,心率、呼吸增快,辅助检查提示心肌酶以及BNP、PCT明显异常,生化提示白蛋白及球蛋白明显低下,电解质提示低钾、低钠血症,考虑诊断明确。
3、脓毒症休克:
患儿感染起病,PCT等感染指标明显异常,无明显脱水症,考虑诊断明确。
4、重症肺炎并呼吸功能不全:
患儿有咳嗽,呼吸急促,可见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。
可诊断。
5、抽搐查因:
1)颅内感染:
患儿有发热,抽搐,肌张力稍增高,需考虑诊断,完善腰穿检查除外诊断。
2)中毒性脑病:
患儿有抽搐,表现为四肢强直,双手握拳,双眼凝视,神志不清,不排除严重的感染侵犯头颅,完善腰穿进一步明确诊断。
3)、患儿补液后出现抽搐,辅助检查提示低钙血症,如脑脊液检查阴性,考虑该病可能性大。
6、鞘膜积液:
查体见睾丸透光试验阳性,考虑诊断。
1、重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭、电解质紊乱:
患儿有咳嗽、喘息,呼吸急促,可见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,双肺可闻及细湿罗音及喘鸣音,心率、呼吸快,肝脏肋下2.5cm,心音低钝,可诊断。
辅助检查提示钠L;氯89mmol/L;诊断明确。
2、病毒性心肌炎患儿有呼吸道感染前驱病史,心音低顿,BNP水平明显异常,心肌酶增高,心脏杂音可系二尖瓣相对性关闭不全返流所致,需考虑诊断。
注意尿量,完善心电图检查,追查我院心脏彩超结果。
予以家用辅酶Q10以及果糖护心。
卡托普利改善心肌重构等治疗。
3、心内膜弹力纤维增生症患儿急性起病,合并心力衰竭,需警惕,但该病主要以右心改变为主,暂不支持。
4、扩张性心肌病该病可表现为心室增大,多因遗传因素相关,暂不考虑,注意监测心功能以及心脏彩超变化。
5、心室致密化不全该病为心内膜病变为主,右心改变明显,注意追查心脏彩超结果除外诊断。
6、先天性心脏病:
左房轻度增大、二尖瓣返流、肺动脉流速增高:
结合外院心脏彩超结果可诊断。
处理:
继续目前方案抗感染治疗。
追查痰、血培养等结果。
发热抽搐:
1、重症肺炎并呼吸衰竭、心力衰竭:
患儿咳嗽2天,出现频繁的呼吸暂停,入院体查:
呼吸表浅,双肺呼吸音粗,双肺可及喘鸣音及粗中湿啰音,诊断明确,予完善胸片检查。
患儿辅助检查提示心肌酶、BNP等明显异常:
肌酸激酶236U/L;肌酸激酶同工酶21IU/L;乳酸脱氢酶475IU/L;N-末端脑钠素原14152pg/ml。
考虑诊断明确。
2、心肺复苏术后:
患儿今日中午出现呼吸心跳骤停,予复苏后恢复,过程持续约5分钟,考虑缺氧可导致多脏器功能损伤。
3、败血症患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,查体肝脏肿大,需考虑诊断,追查血培养结果明确诊断。
4、呼吸暂停查因:
1)、缺氧性脑病:
患儿有心跳呼吸骤停病史,需警惕缺氧性脑病可能。
2)中毒性脑病:
患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,疾病进展较快,需考虑诊断。
3)、颅内感染:
患儿感染重,年龄小,血脑屏障发育不完全,需警惕进展为颅内感染可能,完善腰穿检查明确。
处理:
继续目前方案抗感染、保护心肌治疗。
追查痰、血培养等结果。
呼吸暂停查因:
1)、缺氧性脑病:
患儿有心跳呼吸骤停病史,需警惕缺氧性脑病可能。
2)中毒性脑病:
患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,疾病进展较快,需考虑诊断。
3)、颅内感染:
患儿感染重,年龄小,血脑屏障发育不完全,需警惕进展为颅内感染可能,完善腰穿检查明确。
腰穿记录
患儿取右侧卧位,助手使患儿腰椎穿刺间隙暴露,常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。
取第3-4腰椎间隙为进针点,应用7号穿刺针沿穿刺点垂直进针约2cm,阻力突然消失后见清亮的脑脊液流出,压力约25cmH20,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏、病毒八项、结核抗体检查。
拔出穿刺针,消毒穿刺部位,盖以无菌纱块,胶布固定。
术后患儿去枕平卧6小时,术中术后患儿无不适。
术者:
,助手:
。
记录者:
骨穿记录
刚行骨髓穿刺术,患儿取俯卧位,取 侧髂后上棘为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,%利多卡因逐层局麻,再取骨穿针于穿刺点垂直进针,获突破感后见骨穿针固定,抽取骨髓约毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。
术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
术者:
记录者:
骨穿(头皮针)
刚行骨髓穿刺术,患儿取仰卧位,取胸骨角下方为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针,获突破感后见头皮针固定,抽取骨髓约毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。
术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
术者:
姚震亚。
胸穿记录
刚行胸腔穿刺术,患儿取面对椅背,两臂交叉于椅背上,头伏于前臂上,取腋后线7-9肋间为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,2%利多卡因逐层局麻,再取胸穿针于穿刺点垂直进针约3cm,获突破感后,取注射器与橡皮管接好,胸穿针固定,术者抽吸液体或气体,抽满针管时,助手再夹住橡皮管,取下注射器,排出液或气体,如此反复进行,抽取胸水约8毫升送检常规及生化培养和药敏,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
术者:
胸腔闭式引流术
患儿在气管插管机械通气下仍有气促,面色欠红润,经皮血氧饱和度在85%左右,听诊右肺呼吸音减低,予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出,考虑右侧气胸,予胸腔闭式引流。
取右锁骨中线第二肋间为切口处,消毒局部皮肤,铺无菌孔巾,沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm,血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉,置入胸腔闭式引流管,接水封瓶,可见少量气体溢出,水柱波动明显,固定引流管(引流管置入深度2cm),无菌纱布覆盖,术毕。
操作者:
记录者:
腹穿记录
患儿取右侧卧位,按照腹部B超定位点大致脐与右髂前上脊连线外1/3处为穿刺点,常规消毒皮肤,带无菌手套,铺无菌孔巾,右手持20ml注射器,沿穿刺点刺入皮肤,当有落空感时,注射器回抽见少许淡红色腹水,行腹水培养加药敏检查,拔出注射器针头,消毒穿刺点,覆盖无菌纱布,胶布固定。
术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。
术者:
记录者:
导尿术
患儿取仰卧位,屈髋外展,暴露外阴,术者戴手套,常规消毒尿道口及外阴,更换手套,再次消毒后取8号导尿管,润滑前端,用无菌钳送入尿道内,流出黄色清亮尿液,未扪及膀胱,无菌盐水2ml注入气囊内,接无菌引流袋无床旁。
术者:
记录者:
气管插管记录
患儿目前重度昏迷,呼吸节律不规则,血气有CO2潴留,有气管插管指征机械通气指征。
患儿取仰卧位,使用内径3.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。
接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端11cm。
接呼吸机,参数设置:
A/C模式,,PIP12cmH2O,PEEP5cmH2O,RR25次/分,Ti:
秒。
操作者:
臧平。
CPAP改气管插管
患儿在CPAP辅助通气下喘息明显,予以多次氧气雾化后无缓解,仍有喘息,呼吸做功明显,查血气分析:
、PCO241mmHg、PO253mmHg、HCO3-L、L、S0289%,L,K+L,Na+135mmol/L,Ca2+L,mmol/l,HCT35%,Hb123g/l,有1型呼吸衰竭。
有气管插管指征机械通气指征。
患儿取仰卧位,使用内径的气管导管经右鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。
接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端16cm。
接呼吸机,参数设置:
A/C模式,,PIP16cmH2O,PEEP5cmH2O,RR35次/分,Ti:
秒。
操作者:
臧平
拔管记录
患儿呼吸机参数要求低,自主呼吸活跃,咳嗽反射强,改SIMV模式,并将呼吸频率逐渐下调至10次/分后,患儿自主呼吸仍活跃,口唇红润,经皮测血氧饱和度维持在95%以上,生命体征平稳,有拔管撤机指征,故于半小时前予地塞米松静注减轻喉头水肿,充分拍背吸痰后,在吸痰负压下拔除气管导管撤离呼吸机,改头罩吸氧5L/分,并予超声雾化改善喉中水肿,改头罩吸氧患儿口唇无发绀,经皮血氧饱和度
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