基本医疗保险异地就医结算现状问题及对策docx.docx
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基本医疗保险异地就医结算现状问题及对策docx
摘要从制度上看,医保异地就医结算问题主要源于我国社会保险的属地化管理。
从现实的角度来讲,地区间经济发展不均衡、人口流动加速以及老龄化程度的深化都使得跨区域人口流动变得频繁与复杂。
上述现象都使得基本医疗保险异地就医结算问题的解决变得迫在眉睫。
本文从现状问题与对策三个方面简要地进行论述,以期为我国解决基本医疗保险异地就医结算问题的解决提供可行与理性的解决路径。
关键词异地就医结算;问题;对策一、异地就医结算的根源医保异地就医结算是指参保人由于异地工作、安置、转诊或因差旅探亲等其他原因在参保统筹区之外的地方接受医疗服务发生医疗费用支出后由医疗保险经办机构为参保人提供的医疗费用结算业务。
产生异地就医结算问题的原因,总的来说包括如下几个方面。
首先是我国日益加快的人口流动节奏。
城市化的不断加速、市场经济的蓬勃发展、新兴市场的开辟以及投资热点的转移都促使着人口流动变得频繁而复杂。
截至到2014年年底,我国流动人口总数达到253亿人,占全国人口的近20。
如何更好的保障这些流动人口的经济、生存、健康等基本权利成为更需要被重视的问题。
其次,人口老龄化的深入发展使异地就医需求不断扩大。
早在21世纪初期我国便迈入了老龄化社会的大门。
从2000年的到2014的15年间我国65岁以上老年人及老年人口抚养比呈现着一个逐年增长的态势。
截止到2014年我国65岁以上的老年人口已达到137亿人次,老年人口抚养比达到137。
除了老龄化的深入,时代的发展也使老年人退休后不再囿于原有
生活圈,老年旅游候鸟养老的走俏也使得异地就医需求增加。
这些转变都使得异地就医结算面临着新的挑战。
再次,地区经济发展的不平衡导致医疗卫生资源的分布不均,这种卫生资源的不均衡分布为异地转诊就医的产生提供了条件。
在相同的经济水平之下,大部分人更倾向于选择卫生资源更为丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。
这说明城市发展水平不均也会带来明显的医疗服务资源梯度布局问题。
因此,由医疗资源匮乏而产生的异地就医也是异地就医结算问题的一个组成原因。
最后,在我国社会医疗保险建立之初统筹层次的设定以县市为宜,因此我国基本医疗保险的统筹层次一直保持着较低的层次,这在无形中便放大了异地就医的人数和服务量。
同时,属地化的管理原则也使异地就医结算程序繁冗。
这都加重了异地就医结算所面临的问题。
二、当前各地的实践状况在相应政策的支持之下,部分省份结合
本地的实际情况进行了一系列的实践
其中以海南省和长江三角洲地区为代表。
1海南基本医疗保险异地就医结算实践状况。
11海南基本医疗保险异地就医结算模式。
结算模式是解决结算问题的核心。
应对省内异地结算时主要通过建成统一管理平台,规范互信互认结算机制,制订跨市县的结算流程。
参保人可在省内任意定点医疗机构就医并即时结算。
在处理跨省结算时采取的主要有参保地结算、就医地结算以及点对点结算三种方式。
参保地结算是海南采取的主要方式,前提是两地签订异地就医结算协议。
当发生异地就医行为后,就医地将患者信息回传平台并由参保地医保机构审核后进行费用结算。
就医地结算是就医地与参保地在双方系统中开发对方结算模块,当产生异地就医时,就医地按参保地模块要求进行即时结算。
这种方式的前提是双方医保政策差异较小且互信互认,因此采取该种方式的地区较少。
第三是点对点的结算办法。
这种方式仅限于参保人异地聚居的地区,通过信息回传、参保地审核以及就医地结算的方式与参保人结算。
12海南基本医疗保险异地就医结算存在的问题
信息网络的建设是结算工作的重点,但由于协议双方可能存在的利益协调不顺会造成网上服务开展受阻。
同时,虽然有网络服务平台的支持,但是并不是所有的结算方式都能够实现完全即时结算。
其次,监管要涉及到参保与就医两地的医保管理机构,由谁监管、如何监管便成为棘手的问题。
同时由于异地就医结算费用占总体费用比重较小,医保经办机构与医疗服务提供方也不愿为此投入过多费用来运营与维护。
2长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算实践状况。
21长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算模式。
长江三角洲采用的基本医疗保险异地就医结算模式主要有联网结算和委托代理方式。
联网结算方式是指搭建城市间的信息平台,传输共享参保人医疗信息以实现就医地无障碍就医及实时结算。
委托代理是指在城市间设立委托代理窗口,凭借票据到就医地设立的代理窗口进行核保核销。
目前,江苏、浙江两省均已建立覆盖全省的异地就医结算平台,省内各区市依托平台,利用通信网络采取联网方式进行实时结算。
此外,江浙两省与上海市之间主要采用的是委托代理结算方式。
22长江三角洲基本医疗保险异地就医结算存在的问题。
长三角地区基本医疗保险异地就医结算问题主要集中在资金给付、异地协作以及信息化构建上。
异地就医结算所需的周转资金从何处列支并没有明确的政策安排资;异地就医协作沟通不畅,经济发达城市云南流动人口多面临更多压力;信息化水平不高,城市间互联互通网络尚未完全形成。
三、我国异地结算存在的主要问题及原因分析1制度碎片化,操作难度大。
从横向来看,新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险共同构成保障城乡居民基本健康安全的基本医疗保障体系的。
三者在对象覆盖、筹资水平以及管理主体都有不同又有所重叠。
从纵向来看,经济社会的梯度发展、统筹层次低、医保制度的属地管理也使得城乡之间地区之间政策实施状况的差异巨大。
2信息系统各异,信息共享难度大。
各地医保信息网络的构建、信息含量与精度的不同使得各地信息交换易遭遇困难。
此外,医疗信息安全性的要求使各地对信息网络系统进行严格封闭的维护,这也会造成信息的交互障碍。
信息阻塞使得基本医疗保险的异地就医结算无法顺利开展。
3缺乏部门沟通,冲突难以协调。
异地结算所要涉及的主体较多且构成较复杂。
这种跨时空地域的构成为异地结算增添不少困难。
患者的流动一般也会带来医疗资源配置的变化以及资金的跨地区转移,这种流转通常会涉及到地区间的利益分配,在没有统一的协调机制调配下易造成部门间的不合作。
四、完善异地结算的对策1消除医保政策差异。
医保政策的统一是实现异地就医结算问题的最终解决方式。
因此,我国应加强基本医疗保险制度的顶层设计逐步缩小直至取消基本医疗保险不同制度间的城乡差异、地区差异以及职业差异。
这不仅有利于理顺我国基本医疗保险制度的发展,同时也能够从根本上减小异地就医结算的阻力。
2完善信息平台搭建。
数据共享是异地就医结算顺利进行的条件,因此在提高统筹层次的基础上,搭建全国通行的信息服务平台,拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能,加强医保信息的传递性与可携性。
除此之外,重视维护信息系统的稳定性与安全性,防范信息泄漏等问题的出现。
3完善异地就医协作监管制度。
地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。
建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。
这不仅能够增强对地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管,为结算工作的顺利开展提供保证。
参考文献[1]甘银艳医保异地结算实践探讨[]卫生经济研究,2014549-51[2]宋鲁霞,冷世尧省内医保异地即时结算的瓶颈与对策
研究[]卫生经济研究,2011530-31[3]郑先平,刘雅,傅强辉社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[]中国卫生经济,20152[4]刘玮玮,贾洪波基本医疗保险中异地就医管理研究[]中国卫生经济,20116[5]林存斌异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践[]中国医疗保险,20134作者张雪薇单位首都经济贸易大学劳动经济学院
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。
在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即
广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:
①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:
主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大>50%;《少尿(每日177卩mol/L(2mg/dl)。
次要标准:
①呼吸频率>30次/min;②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准:
①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括:
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数v4X109/L)⑦血小板减少症(血小板计数v100X10gL)⑧体温降低(中心体温v36C)⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎(SHAP的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急性感染曾住院>2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。
也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP
患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有:
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡
率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻,死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,
原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少
病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外,20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎(PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要
的肺炎,特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括:
淋巴细胞减少,CD4淋巴
细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学:
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。
1血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺,防止污染。
成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。
约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求,普通细菌〉1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检,不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮〉10
个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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