西医诊断学.docx
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西医诊断学
西医诊断学
第一单元 症状学
细目一、发热
一、发热原因
1、感染性发热--细菌、病毒
2、非感染性发热
①无菌性坏死物质的吸收②变态反应③内分泌与代谢疾病④皮肤散热减少
⑤体温调节中枢功能失常⑥自主神经功能紊乱
二、发热的临床表现
1、发热分度
①低热37.5~38;②中等度38.1~39;③高热39.1~41;④超高热>41
2.发热分期
⑴体温上升期
①骤升型--几小时内达到39℃~40℃或以上,常伴寒战。
见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、急性肾盂肾炎
②缓升型--数日内缓慢上升达高峰,多无寒战。
见于伤寒、结核病
⑵高热持续期--临床表现为皮肤潮红而灼热,呼吸加快加强,心率增快,可有出汗,可持续数小时。
⑶体温下降期--此期表现为出汗多、皮肤潮湿。
①骤降--体数小时内迅速下降至正常,伴大汗,时见脱水、血压下降,甚至休克。
②渐降--数日内逐渐降至正常
3、热型
⑴稽留热--持续于39-40以上,24小时波动<1。
见于半脸汉(肺炎链球菌性肺炎/伤寒/斑疹伤寒)
⑵弛张热--39以上,24小时温差>2。
见于百合风化(败血症/结核/风湿热/化脓)
⑶间歇热--骤升骤降,高热期与无热期交替出现。
见于疟疾,急性肾盂肾炎
⑷回归热--骤升至39以上,后骤降至正常。
见于回归热,霍奇金病,周期热
⑸波状热--渐升39度,渐降至正常。
见于布鲁菌病
⑹不规则热--结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎,感染性心内膜炎
4、发热伴随症状的临床意义
⑴发热伴寒战、黄疸--肺炎球菌肺炎、败血症、急性化脓性胆管炎、急性溶血
⑵发热伴眼结膜充血--麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等
⑶发热伴淋巴结肿大--传染性单核细胞增多症、淋巴结核,淋巴瘤、白血病
⑷发热伴肝脾肿大--败血症、疟疾、白血病、淋巴瘤、吸血虫病、伤寒
细目二:
头痛
1.头痛发生的急、缓
①急性头痛--颅内血管疾病、感染、外伤;
②慢性头痛--神经症、血管性头痛(搏动痛)
2.头痛的特点
⑴头痛部位:
感染--全头痛;偏头痛--一侧眶后或颞额部痛
⑵头痛性质:
高血压、血管性头痛--胀痛、搏动痛;蛛网膜下腔出血--头痛剧烈;
三叉神经痛--电击样疼痛;
⑶头痛程度:
偏头痛、三叉神经痛、脑膜刺激性头痛最为剧烈
3.伴随症状
①头痛伴发热--感染、中毒、脑出血
②头痛伴剧烈呕吐--提示颅内高压,见于脑膜炎、脑炎、脑肿瘤
③头痛伴意识障碍--感染、中毒、脑血管病变、脑外伤
细目三、胸痛
1.发病年龄青壮年--注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等;
2.胸痛的部位--胸壁疾病所致者,常固定于病变部位,局部压痛
⑴带状疱疹--不超过体表正中线。
⑵非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。
⑶食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛位于胸骨后,常伴进食或吞咽时加重。
⑷自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近
3.胸痛的性质
⑴肌痛--酸痛⑵骨痛--刺痛⑶心绞痛--压榨样,可伴窒息感
⑷心梗--剧烈并有恐惧、濒死感。
⑸干性胸膜炎--尖锐刺痛或撕裂痛,伴呼吸时加重,屏气时消失。
⑹肺梗死--突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀。
4.胸痛持续时间
⑴平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛--阵发性;
⑵炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛--持续性。
5.胸痛的诱因与缓解因素
⑴心脏神经症--体力活动后反而减轻。
⑵胸膜炎、自发性气胸--因深呼吸与咳嗽加剧。
6.伴随症状
胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克--急性心梗、主动脉夹层或肺栓塞
细目四:
腹痛
一、腹痛部位
⑴全腹痛--空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎;⑵牵涉性腹痛--肺炎、心梗;
⑶弥漫性或不定位性疼痛--结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病
⑷急慢性腹痛均可见于中毒和代谢障碍(急慢性铅中毒、尿毒症)
二、腹痛的性质与程度
⑴消化性溃疡--慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛,突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛,可能并发急性穿孔;
⑵幽门梗阻者--胀痛,呕吐后缓解。
⑶肝癌--进行性锐痛
⑷慢性肝炎与淤血性肝肿大(如右心衰竭、缩窄性心包炎)--持续性胀痛
⑸肠寄生虫病--隐痛或绞痛⑹脏器肿大--持续性胀痛
⑺肝、脾破裂,异位妊娠破裂--剧烈绞痛或持续性疼痛
三、腹痛的伴随症状
1.腹痛伴寒战、高热--急性胆囊炎、胆道感染、肝脓肿、腹腔脏器脓肿及右下肺炎
2.腹痛伴黄疸--肝、胆疾病,胰头癌、急性溶血等
3.腹痛伴休克--胃肠穿孔、绞榨性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、急性心梗;腹痛伴休克、贫血--腹腔脏器破裂
4.腹痛伴大量呕吐--肠道梗阻;腹痛伴反酸嗳气--消化性溃疡或胃炎
细目五:
咳嗽与咯痰
一、病因
1.呼吸道疾病2.胸膜疾病
3.心血管疾病:
二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血、肺水肿、肺栓塞。
4.中枢神经因素:
随意性咳嗽起源于大脑皮质,也能在一定程度上抑制咳嗽反射。
二、问诊要点
1.发病年龄与性别青年女性注意支气管内膜结核
2.咳嗽的性质
⑴干咳--急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等
⑵湿咳--慢支、支扩、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。
3.咳嗽出现的时间与节律
⑴突然发生--吸入刺激性气体或异物所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。
⑵阵发性--支气管异物、支哮、支气管淋巴结核、支气管肺癌、百日咳等。
⑶长期慢性--慢支、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等。
⑷晨咳或夜间平卧时(即改变体位时)加剧并伴咯痰--慢支、支扩和肺脓肿。
⑸夜间咳嗽明显--左心衰竭、肺结核
4.咳嗽的音色
⑴声音嘶哑--声带炎、喉炎、喉癌,及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。
⑵犬吠样--喉炎所致的喉头水肿或气管异物。
⑶鸡鸣样吼声--百日咳。
5.痰的性质分为黏液性、浆液性、脓性、粘液脓性、浆液血性、血性等。
⑴急性呼吸道炎症:
量较少。
⑵支扩、空洞型肺结核、肺脓肿:
痰量较多;支扩与肺脓肿者痰量多时,可出现分层现象:
上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性,下层为坏死性物质。
⑶大叶性肺炎--铁锈色痰。
⑷肺水肿--粉红色泡沫痰
细目六:
咯血
一、病因
1.支气管疾病2.肺部疾病
3.心血管疾病:
较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。
4.其他:
血液系统疾病,如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等;
急性传染病,如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等均可咯血。
二、问诊要点
1.咯血的量及其性状
⑴大量咯血--空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿;
⑵中等量以上--二尖瓣狭窄;⑶粉红色泡沫痰--急性左心衰肺水肿
⑷多次反复少量咯血--支气管肺癌
2.伴随症状
①咯血伴发热、胸痛、咳嗽、咯痰--肺炎、肺结核、肺脓肿
②咯血伴呛咳、杵壮指--支气管肺癌
③咯血伴皮肤黏膜出血--钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病
细目七:
呼吸困难
临床表现
1.肺源性呼吸困难
⑴吸气性呼吸困难--三凹征;⑵呼气性呼吸困难--伴有广泛哮鸣音;
⑶混合性呼吸困难--吸气与呼气均感费力
2.心源性呼吸困难--左心衰引起。
⑴劳力性呼吸困难;⑵端坐呼吸
⑶夜间阵发性呼吸困难--心源性哮喘。
重者表现为面色青紫,大汗,呼吸有哮鸣声,咯浆液性粉红色泡沫样痰。
查体两肺底闻及湿啰音,奔马律--心源性哮喘。
3.中毒性呼吸困难
⑴代酸--深大而规则,可伴鼾声--库斯莫尔呼吸或酸中毒大呼吸
⑵呼吸抑制药物及毒物--吗啡、巴比妥类、有机磷中毒
4.中枢性呼吸困难--慢而深,常伴呼吸节律异常--重症颅脑疾病
5.癔病性呼吸困难--呼吸浅、快,常因换气过度致呼碱
细目八:
发绀
1.还原血红蛋白增高型
中心性发绀
(全身性,皮肤温暖)
肺性发绀
通气或换气功能障碍
呼吸道阻塞、肺部疾病、胸膜疾病
心性混血性发绀
异常通道,动、静脉混合
先心病(法洛四联症)
周围性发绀
(肢体末梢,皮肤凉)
淤血性周围性发绀
周围血流缓慢,耗氧过多
右心衰、缩窄性心包炎、局部静脉疾病
缺血性周围性发绀
心输出量减少,周围组织灌注不足
重症休克、雷诺病、血管栓塞性脉管炎
混合性发绀
并存
并存
全心衰、急性高原反应
2.广义发绀--异常血红蛋白衍生物--高铁血红蛋白血症
细目九:
水肿
1.全身性水肿:
营养不良性全身性水肿--低蛋白血症、VitB1缺乏症。
2.局部性水肿:
血栓静脉炎、丝虫病、局部炎症、创伤或过敏
细目十:
恶心与呕吐
一、病因
1.反射性呕吐--常因消化系统疾病引起
2.中枢性呕吐
⑴中枢性系统疾病
⑵全身性疾病:
感染、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症
⑶药物反应与中毒⑷精神因素
3.前庭障碍性呕吐:
常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病
二、问诊要点
1.呕吐与进食的关系:
食后呕吐--胃源性呕吐
2.呕吐发生时间:
育龄女性晨间呕吐--早孕反应;餐后6h以上呕吐--幽门梗阻
3.呕吐特点
①有恶心先兆,呕吐后感轻松--胃源性呕吐;②喷射状呕吐--颅内高压
4.呕吐物性质:
①隔餐或隔日食物,并含腐酵气味--幽门梗阻;
②含胆汁--十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻;③有粪臭--低位肠梗阻
5.伴随症状
①伴剧烈头痛--颅内高压、偏头痛、青光眼;
②伴眩晕及眼球震颤--前庭器官疾病
细目十一:
呕血和黑便
1.呕血和黑便前三位病因--消化性溃疡(最常见)、食管与胃底静脉曲张破裂(实质是肝脏疾病致门静脉高压)、急性胃黏膜病变。
2.出血量估计:
①隐血试验阳性-->5ml;②黑便-->60ml;③呕血--胃内蓄积血量达300ml
④头昏眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸、出冷汗,甚至昏倒--一次达≥400ml
⑤周围循环衰竭--800~1000ml以上
3.伴随症状
①伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大--肝硬化门静脉高压
②伴皮肤黏膜出血--血液病及急性传染病
③伴右上腹痛、黄疸、寒战高热--急性梗阻性化脓性胆管炎
细目十二:
腹泻
(一)腹泻的病因:
1.急性腹泻
⑴急性肠道疾病:
急性感染、克罗恩病、溃结急性发作、急性出血性坏死性肠炎
⑵急性中毒⑶全身疾病
2.慢性腹泻
⑴消化系统疾病:
肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、肿瘤、小肠吸收不良
⑵全身性疾病
(二)问诊要点
1.大便情况
水样便--急性胃肠炎;米泔样便--霍乱;
粘液脓血便--菌痢;果酱样便--阿米巴痢疾
2.伴随症状
⑴伴里急后重--结肠病变为主,痢疾、直肠癌
⑵伴皮疹或皮下出血--败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜;
⑶伴腹部包块--胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿
细目十三:
黄疸
一、分类及特点
①溶血性(总胆↑,以非结合为主。
尿胆原↑,尿胆红—)
②肝细胞性(结合及非结合↑。
尿胆原↑,尿胆红+)
③胆汁淤积性(结合胆↑↑。
尿胆原↓或—,尿胆红+)
二、特点
1、溶血性黄疸
⑴临床表现
①轻度黄疸--不伴皮肤瘙痒
②急性溶血时--起病急骤,寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐,严重者周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。
③慢性溶血--先天性或家族性,常有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。
⑵实验室检查
以非结合胆红素↑为主。
尿胆原↑,尿胆红素(-)。
贫血、网织红细胞↑。
2、肝细胞性黄疸
⑴临床表现:
黄疸浅黄至深黄。
乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血等肝损及肝肿大
⑵实验室检查
结合及非结合胆红素↑。
尿胆原↑,尿胆红(+)。
转氨酶↑等肝损
3、胆汁淤积性黄疸
⑴临床表现:
黄疸色深而暗,伴皮肤瘙痒及心动过缓。
尿色深,便色浅。
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