小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx
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小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新
小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化(初诊)新
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本份问卷将会花费您10分钟左右的填写时间,请您认真填写,谢谢您的配合!
一、基本信息(A)
A1您小孩姓名:
[填空题]*
_________________________________
A2您小孩性别:
[单选题]*
○男
○女
A3您小孩出生日期:
[填空题]*
_________________________________
A4民族:
[单选题]*
○汉族
○少数名族_________________*
A5常住城市:
___________,居住时间___年[填空题]*
A6常住地:
[单选题]*
○干燥
○潮湿
A7居住地或幼儿园近3月变更:
[单选题]*
○有
○无
A8详细通讯地址:
[填空题]*
_________________________________
A9监护人联系方式:
[填空题]*
_________________________________
A10孩子父母是否存在厌食或食欲不振的现象:
[单选题]*
○是
○否
二、体征信息(B)
B1您小孩出生身高:
(cm)[填空题]*
_________________________________
B2您小孩出生体重:
(kg)[填空题]*
_________________________________
B3您小孩当前身高:
(cm)[填空题]*
_________________________________
B4您小孩当前体重:
(kg)[填空题]*
_________________________________
B5生产方式:
[单选题]*
○顺产
○剖腹产
B6是否早产:
[单选题]*
○是_________________*
请注明于孕___周分娩
○否
B7喂养方式:
[单选题]*
○母乳
○混合_________________*
请注明奶粉品牌
○人工_________________*
请注明奶粉品牌
B8母乳断奶时间:
_______月龄;配方奶断奶时间:
_______月龄(或者_______周岁)(未断奶则填写“0”)[填空题]*
B9辅食添加时间:
[填空题]*
_________________________________
B10多大时开始加蛋白质辅食(鸡肉、鸡蛋、牛羊肉、鱼虾和豆制品等):
[单选题]*
○3个月内
○3-6个月
○6个月后
三、生活方式(C)
C1您小孩是否饮用酸奶等益生菌产品:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第23题)
C1-1您小孩饮用酸奶等益生菌产品的频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1次)
○偶尔(每周1-3次)
○经常(每周4-6次)
○每周7次及以上
C2您小孩是否服用儿童营养保健品:
[单选题]*
○是_________________*
请注明种类(如鱼肝油、钙片、维生素片、蛋**等)
○否(请跳至第25题)
C2-1您小孩服用儿童营养保健品频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1天)
○偶尔(每周1-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C3您小孩是否按时吃早餐:
[单选题]*
○是_________________*
请注明早餐种类(如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等)
○否_________________*
请注明早餐种类(如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等)
C3-1您小孩每周按时吃早餐的频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1天)
○偶尔(每周1-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C4您小孩是否经常外出就餐(或叫外卖):
[单选题]*
○是_________________*
请注明种类(如粥类、小炒类、面条类、西餐类等)
○否(请跳至第29题)
C4-1您小孩每周外出就餐(或叫外卖)的频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1天)
○偶尔(每周1-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C5您小孩通常每餐吃饭速度:
[单选题]*
○较慢,细嚼慢咽
○一般
○较快,风卷残云
C6您小孩是否喜欢边吃饭边看电视或手机:
[单选题]*
○是
○否
C7您小孩口味偏好:
[单选题]*
○清淡
○偏咸
○偏甜
○辣
○麻辣
C8您小孩是否吃宵夜:
[单选题]*
○是_________________*
请注明种类(如粥类、面条、烧烤等)
○否(请跳至第34题)
C8您小孩每周吃宵夜的频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1天)
○偶尔(每周1-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C9您小孩是否常吃零食:
[单选题]*
○是
○否
C9-1您小孩吃零食的种类:
[单选题]*
○糖果、巧克力
○坚果
○膨化食品
○其他_________________*
C9-2您小孩每周吃零食的频率:
[单选题]*
○很少(每周0-1天)
○偶尔(每周1-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C10您小孩通常每餐几分饱:
[单选题]*
○五分饱
○七、八分饱
○十分饱
○吃到撑
C11您小孩每周大米制品(如白米饭、白米粥、米粉、肠粉、年糕等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C12您小孩每周面粉类制品(如面条、馒头、面包等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C13您小孩每周杂粮制品(如小米、燕麦、黑米、高粱、荞麦等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C14您小孩每周菇类(如香菇、平菇、袖珍菇、金针菇、海鲜菇、杏鲍菇等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C15您小孩每周薯类(如:
马铃薯、红薯、芋头、淮山、莲藕、粉葛等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C16您小孩每周其他蔬菜摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-6次)
○偶尔(6-12次)
○经常(大于12次)
C17您小孩每周水果摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C18您小孩每周豆类制品(如大豆、黄豆、红豆、绿豆、黑豆、眉豆、豆浆、豆腐等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C19您小孩每周奶类制品摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C20您小孩每周红肉(如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C21您小孩每周白肉(如鸡肉、鸭肉、鱼肉、海鲜等)摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C22您小孩每周蛋类摄入频率:
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(1-3天)
○经常(4-6天)
○每天
C23您小孩比较喜欢下列哪类食物:
[单选题]*
○水果
○蔬菜
○鱼虾
○肉类
○豆制品
C24您小孩最不喜欢吃哪类食物:
[单选题]*
○绿色蔬菜
○菌类
○肉类
○其他
○无
C25您小孩吃饭地点是否固定:
[单选题]*
○总是
○经常
○有时
○很少
○从不
C26您小孩存在以下哪些不良饮食习惯:
[单选题]*
○偏食
○拒食
○暴饮暴食
○慢食
○不能专心进食
C27您小孩餐后一般是如何安排的:
[单选题]*
○看电视
○散步
○睡觉
○其他
C28您小孩每天进食次数:
[单选题]*
○1-2次
○3-4次
○5次及以上
C29您小孩进食时是否有哭叫、被打骂、恐吓的经历:
[单选题]*
○总是
○经常
○有时
○很少
○从不
C30您小孩是否暴露于二手烟环境:
[单选题]*
○是
○否
C31您小孩是否经常饮水:
[单选题]*
○是
○否
C32您小孩饮水习惯:
[单选题]*
○定时喝水
○口渴才喝
C33您小孩每日饮水量(以常见的一次性纸杯大小来计量):
[单选题]*
○1-2杯
○3-5杯
○6-8杯
○9杯以上
C34您小孩比较喜欢哪类饮料:
[单选题]*
○可乐
○牛奶
○汽水
○果汁
○酸奶
C35您小孩是否经常使用碳酸饮料:
[单选题]*
○很少(每周1-2天)
○偶尔(每周2-3天)
○经常(每周4-6天)
○每天
C36您小孩每日睡眠时间:
[单选题]*
○少于6小时
○6-9小时
○大于9小时
C37您小孩睡眠质量:
[单选题]*
○一般
○较差
○较好
C38您小孩是否熬夜:
[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
C39您小孩是否好动:
[单选题]*
○适中
○比较好动
○比较好静
C40您小孩性格特点:
[单选题]*
○探索型,对陌生事物充满好奇
○平衡型
○冷酷性,对外界变化不太关心
C41您小孩是否易激动、易怒、无法控制自己,有攻击行为和自残行为:
[单选题]*
○是
○否
C42您小孩每周轻度运动频率(如:
持续20分钟以上的慢走等):
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(2-3天)
○经常(4-6天)
C43您小孩每周中度运动频率(如:
持续20分钟以上的快走、游泳、慢跑、广场舞等):
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(2-3天)
○经常(4-6天)
C44您小孩每周高强度运动频率(如:
持续20分钟以上的快跑、篮球、羽毛球、爬山等):
[单选题]*
○很少(0-1天)
○偶尔(2-3天)
○经常(4-6天)
C45您小孩是否出现以下现象:
[多选题]*
□营养不良
□智力发育相对较低
□言语发育迟缓
□肥胖症
□龋齿
□营养性贫血
□无
四、直系血亲家族(小孩的父母、祖父母等)病史(D)
D1高血压[单选题]*
○是
○否
D2冠心病[单选题]*
○是
○否
D3肥胖[单选题]*
○是
○否
D4高尿酸血症[单选题]*
○是
○否
D5慢性阻塞性肺病[单选题]*
○是
○否
D6肾病史[单选题]*
○是
○否
D7脑卒中[单选题]*
○是
○否
D8糖尿病[单选题]*
○是
○否
D9高脂血症[单选题]*
○是
○否
D10肿瘤[单选题]*
○是
○否
D11哮喘[单选题]*
○是
○否
D12外周血管病史[单选题]*
○是
○否
D13精神类疾病[单选题]*
○是
○否
五、大便及小便信息(E)
E1您小孩是否每天排便:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第88题)
E1-1您小孩每天的排便次数:
[填空题]*
_________________________________
E1-2您小孩几天排一次大便:
[填空题]*
_________________________________
E2您小孩通常粪便形状:
[单选题]*
○一颗颗硬球
○香肠状,但表面有凹凸
○香肠状,但表面有裂痕
○香肠状,且表面很光滑
○断边光滑的柔软块状
○粗边蓬松块,糊状大便
○水状,无固体块
E3您小孩通常粪便颜色:
[单选题]*
○金黄色
○黄褐色
○黑色
○红色
○灰白色
○绿色
E4您小孩是否经常腹泻:
[单选题]*
○是
○否
E5您小孩是否经常便秘:
[单选题]*
○是
○否
E6您小孩是否经常交替出现腹泻与便秘:
[单选题]*
○是
○否
E7您小孩大便气味:
[单选题]*
○正常臭味
○奇臭无比
E8您小孩是否经常憋尿:
[单选题]*
○是
○否
E9您小孩通常每日排尿次数:
[单选题]*
○1-3次
○4-8次
○9次以上
E10您小孩通常小便颜色:
[单选题]*
○无色透明
○浅稻黄色
○黄色透明
○琥珀色或蜂蜜色
○糖浆色或棕啤酒色
○起沫或冒泡
六、疾病和用药信息(F)
F1您小孩出生一个月内,是否因病住院5天以上:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第100题)
F1-1您小孩出生一个月内,因病住院5天以上:
[矩阵文本题]*
疾病类型
________________________
住院天数
________________________
F2您小孩出生一个月后是否因病住院:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第102题)
F2-1您小孩出生一个月后,因病住院:
[矩阵文本题]*
疾病类型
________________________
住院天数
________________________
F3您小孩近三个月内是否使用抗生素:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第104题)
F3-1您小孩近三个月内使用抗生素:
[矩阵文本题]*
抗生素名称
________________________
用药天数
________________________
每日次数
________________________
每次用量(mg)
________________________
F4您一个月内是否临时服用其他药物(非抗生素):
[单选题]*
○是
○否(请跳至第106题)
F4-1您小孩一个月内临时服用其他药物(非抗生素):
[矩阵文本题]*
药物名称
________________________
用药天数
________________________
每日次数
________________________
每次用量(mg)
________________________
F5您小孩是否存在已知遗传病:
[单选题]*
○是
○否(请跳至第108题)
F5-1您小孩存在已知遗传病:
[矩阵文本题]*
疾病名称
________________________
症状描述
________________________
七、中医证侯(G)
G1您小孩出现厌食这种情况多久了:
_________年_________月[填空题]*
举例说明:
1.若小孩出现厌食已经9个月了,应填:
0年9月;2.若小孩出现厌食已经2年整了,应填:
2年0月;3.若小孩出现厌食已经3年5个月,应填:
3年5月。
G2-1您小孩是否食欲不振:
[单选题]*
○无
○不思进食
○厌恶进食
○拒食
G2-2与正常的同龄小孩相比,您小孩是否食量减少:
[单选题]*
○正常
○较常量减少1/3
○较常量减少1/2
○较常量减少2/3
G3您小孩是否口臭:
[单选题]*
○无
○轻微口臭
○近旁可闻及口臭
○口臭令人难近
G4您小孩大便:
[单选题]*
○无
○大便头干
○大便时干时稀
○大便持续干结如球状
G5您小孩是否手足心热:
[单选题]*
○无
○手足心热
○手足心灼热
○五心烦热
G6您小孩是否汗多:
[单选题]*
○无
○平时易头汗出
○动则汗出,睡时汗多
○活动多汗,睡时汗多湿衣
G7您小孩是否腹胀:
[单选题]*
○无
○轻度腹胀
○明显腹部胀满
○腹部胀痛
G8您小孩是否发脾气:
[单选题]*
○无
○偶尔哭闹,发脾气
○时有无故哭闹,发脾气
○经常烦躁哭闹,发脾气
G9您小孩是否恶心呕吐:
[单选题]*
○无
○恶心
○每周呕吐数次
○几乎每日均有呕吐
G10您小孩睡眠是否辗转反侧:
[单选题]*
○无
○夜间偶有辗转反侧
○夜间时有辗转反侧
○夜间频繁辗转反侧
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