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症瘕
妇科杂病
凡不属于经、带、胎、产疾病范围,而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病,统称为妇科杂病。
本教材收入的常见妇科杂病有:
瘢瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。
杂病的病因病机:
由于杂病范围广,其病因病机亦较复杂。
寒热湿邪、七情内伤、生活因素、体质因素诸多病因均可导致疾病的发生。
其病机主要是肾、肝、脾功能失常,气血失调,直接或间接影响冲任、胞宫、胞脉、胞络而发生妇科杂病。
最常见的病因病机是气滞血瘀,湿热瘀结,痰湿壅阻,肾虚,肝郁,脾虚,冲任、胞脉胞络损伤,及脏阴不足等。
杂病的诊断:
主要根据各病的临床特征和必要的检查以明确诊断。
杂病的治疗:
重在整体调补肾、肝、脾功能,调理气血,调治冲任、胞宫,以恢复其生理功能。
并注意祛邪。
常用具体治法有补肾疏肝、健脾、益气、祛瘀、化痰、消癥、清热解毒、甘润滋养及外用杀虫止痒等。
杂病大多病程日久,经年累月,治疗难图速愈,必须坚持服药调治,配合心理治疗,假以时日,方显疗效。
第一节癥瘕
妇人下腹结块,伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者,称为癥瘕。
癥者有形可征,固定不移,痛有定处;瘕者假聚成形,聚散无常,推之可移,痛无定处。
一般以癥属血病,瘕属气病,但临床常难以划分,故并称癥瘕。
癥瘕有良性和恶性之分,本节仅讨论良性癥瘕。
《灵枢·水胀》论述了肠覃、石瘕发生的病因病机及临床特点,今天看来应属妇科瘕瘕的范畴。
癥瘕病名见于《神农本草经》及《金匮要略·疟病篇》。
《诸病源候论》较全面地阐述了癥瘕的病因病机及临床证候特点,病因多责于脏腑虚弱,气候变化,寒温不调,饮食生冷不洁,并依据病因、病形分别命名为七癥八瘕。
《千金方》《外台秘要》皆遵巢氏所论治疗癥瘕。
明清医家不再将癥瘕勉强分为七癥八瘕,叶天士在《临证指南医案·癥瘕》中认为,“昔有七瘕八瘕之说,终属强分名目”。
《女科经纶·杂证》直评巢氏妇人八瘕是“惑世诬名”。
目前看来,肠覃、石瘕、七癥八瘕,不过是古人的一种辨证分类方法,今人不必拘泥。
西医学的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等,若非手术治疗,可参考癥瘕的因证辨治处理。
【病因病机】癥瘕的发生,主要是由于机体正气不足,风寒湿热之邪内侵,或七情、房室、饮食内伤,脏腑功能失调,气机阻滞,瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散,停聚小腹,日月相积,逐渐而成。
由于病程日久,正气虚弱,气、血、痰、湿互相影响,故多互相兼夹而有所偏重,极少单纯的气滞、血瘀或痰湿。
主要病因病机可归纳为气滞血瘀、痰湿瘀结、湿热瘀阻和肾虚血瘀。
1.气滞血瘀情志内伤,肝气郁结,阻滞经脉,血行受阻,气聚血凝,积而成块;或经行产后,血室正开,风寒侵袭,血脉凝涩不行,邪气与余血相搏结,积聚成块,逐日增大而成癥瘕。
2.痰湿瘀结脾阳不振,饮食不节,脾失健运,水湿不化,凝而为痰,痰浊与气血相搏,凝滞气血,痰湿瘀结,积聚不散,日久渐生癥瘕。
3.湿热瘀阻经行产后,胞脉空虚,正气不足,湿热之邪内侵,与余血相结,滞留于冲任胞宫,气血循行不利,湿热瘀阻不化,久而渐生瘢瘕。
4.肾虚血瘀肾藏精,主生殖,妇人以血为本,气血之根在于‘肾。
若先天肾气不足或后天伤肾,肾虚则气血瘀滞而为肾虚血瘀;或瘀血久积,化精乏源,亦可成肾虚血瘀,阻滞冲任胞宫,日久渐成癥瘕。
(五脏之伤,穷必及肾;久病及肾)
【诊断】
1.病史有情志抑郁、经行产后感受外邪、月经不调、带下异常等病史。
2.临床表现妇人下腹部胞宫有肿块,兼有或胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常等症状者,即可诊为癥瘕。
3.检查
(1)妇科检查:
妇科良性瘕瘕盆腔内可触及子宫或卵巢的肿瘤,或盆腔炎症性肿块,或陈旧性宫外孕包块。
尤以子宫肌瘤多见,故要进一步识别子宫肌瘤生长的部位。
(图12—1)
图12—1各型子宫肌瘤
(2)辅助检查:
B超、CT等影像学检查或腹腔镜检有助于确定诊断。
【鉴别诊断】
首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别;然后识别妇科良性癜瘕所涉主要病种,如卵巢良性肘瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。
其鉴别要点见表12—1。
,【辨证论治】
中医药治疗癥瘕,在选择非手术治疗的癥瘕的适应范围后,辨证为先。
气滞血瘀者,行气活血,化瘀消瘕;痰湿瘀结者,化痰除湿,化瘀消癜;湿热瘀阻者,清热利湿,化瘀消癥。
临证新病多实,宜攻宜破;久病不愈,或术后,以补益气血为主,恢复机体的正气。
若正气已复,肿块未除,复以攻破为主。
术后若有瘀滞,可于补益气血之时,辅以行气活血之品,并注重调其饮食,增进食欲,改善脾胃功能。
1.气滞血瘀证
主要证候:
下腹部结块,触之有形,按之痛或无痛,小腹胀满,月经先后不定,经血量多有块,经行难净,经色黯;精神抑郁,胸闷不舒,面色晦黯,肌肤甲错;舌质紫黯,或有瘀斑,脉沉弦涩。
治法:
行气活血,化瘀消癥。
方药:
香棱丸或大黄廑虫丸。
(1)香棱丸(《济生方》)加桃仁、瞿麦、八月札、海藻
木香丁香京三棱枳壳青皮川楝子茴香莪术
上药共研细末,面糊为丸,如梧桐子大,朱砂为衣。
原方治五积,破痰癖,消癥块及冷热积聚。
方中木香、丁香、茴香温经理气,疏通络脉气机,青皮、枳壳疏肝解郁,行气消胀,川楝子行气止痛,除下焦郁结,佐三棱破血中之滞,莪术逐气分之血瘀,加强行气导滞之功,朱砂镇心宁神。
全方以行气散结止痛见长。
加桃仁、瞿麦、八月札、海藻,加强其活血利水、软坚消癥的作用,共收活血化瘀、理气散结、消瘕止痛之功效。
若经行量多,或经漏淋沥不止,加炒蒲黄、五灵脂、血余炭;月经后期量少,加牛膝、泽兰、川芎;经行腹痛加延胡索。
(2)大黄廑虫丸(《金匮要略》)
2.痰湿瘀结证
主要证候:
下腹结块,触之不坚,固定难移,经行量多,淋沥难净,经间带下增多;胸脘痞闷,腰腹疼痛;舌体胖大,紫黯,有瘀斑、瘀点,苔白厚腻,脉弦滑或沉涩。
治法:
化痰除湿,活血消癥。
‘
方药:
苍附导痰丸(方见闭经)合桂枝茯苓丸(方见胎漏、胎动不安)。
以苍附导痰丸化痰除湿健脾,桂枝茯苓丸活血化瘀,二方相合,祛痰湿化瘀血,通经络,行滞气,则癥瘕可除。
若脾胃虚弱,正气不足,加党参、白术、黄芪;胸脘痞闷食少加鸡内金、神曲;腰痛加寄生、续断;腹坠痛加槟榔;顽痰胶结,日久不去,加瓦楞子、昆布、急性子。
3.湿热瘀阻证
主要证候:
下腹部肿块,热痛起伏,触之痛剧,痛连腰骶,经行量多,经期延长,带下量多,色黄如脓,或赤白兼杂;兼见身热口渴,心烦不宁,大便秘结,小便黄赤;舌黯红,有瘀斑,苔黄,脉弦滑数。
治法:
清热利湿,化瘀消癥。
方药:
大黄牡丹汤(方见产后发热)加木通、茯苓。
4.肾虚血瘀证
主要证候:
下腹部结块,触痛;月经量多或少,经行腹痛较剧,经色紫黯有块,婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软,头晕耳鸣;舌黯,脉弦细。
治法:
补肾活血,消癥散结。
方药:
补肾祛瘀方(方见子宫内膜异位症)或益肾调经汤(方见痛经)。
【外治法】
1.贴敷法三品一条枪(《医宗金鉴.外科心法》):
白砒、白矾、雄黄、乳香,加工制成药饼及酊剂,消毒备用。
贴敷宫颈外口或插入宫颈管。
适用于宫颈癌早期及癌前病变或肥大性宫颈炎。
2.介入治疗经股动脉插管,栓塞子宫动脉,治疗子宫肌瘤。
【转归与预后】
中医药治疗良性肿瘤,大多有效。
湿热瘀阻者,迁延日久,常遗留腰腹部疼痛,难以在短期内康复。
盆腔炎症包块、陈旧血肿、卵巢非赘生性囊肿大都可通过中医药治疗而加速康复。
子宫肌瘤则要分清瘤体生长的部位、大小及患者年龄、对生育的要求等区别对待。
中医药着重整体调治,对改善症状,缩小瘤体,调经助孕、安胎有确切疗效,无明显毒副作用。
【预防与调摄】
坚持做好妇女卫生保健工作,定期开展以防癌为主的妇女病普查。
40岁以上者,最好每年普查1次,以期早发现,早治疗。
患病后,及时采取有效的综合治疗措施,在治疗中定期复查,排除恶性病变。
一经明确诊断为恶性肿瘤,按恶性肿瘤及早论治。
【临证参考】
近年来,不断有中药治疗子宫肌瘤的总结报告。
根据其临床特征,属瘕瘕,又称为“石瘕”。
生育期妇女发病率达20%以上。
因其生长部位、大小不同,临床对月经的影响亦不同,甚至无临床症状而未被发现。
部分子宫肌瘤自发现后未再增大,甚至缩小,平安度过生育期。
中药大多采用活血化瘀、理气行滞、软坚散结方药治疗,根据有关报道,均收到了较理想的疗效。
妇科恶性肿瘤虽以手术、化疗、放疗治疗为主,但中药常常参与治疗,作为综合治疗的有效措施,多为医患所选用。
临床多根据主症及伴随症状的特点,辨证用药,可减缓患者化疗、放疗的不良反应,调整免疫机能,补益机体的正气,提高患者的生存质量,延长生命。
有称陈旧性宫外孕血肿为血瘕,中医治疗参见异位妊娠。
盆腔炎症肿块,参见慢性盆腔炎。
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