淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书徐传芹.docx
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淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书徐传芹
淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书
一、项目基本情况
项目名称
中文
APACHEⅢ评分联合氧合指数、肌钙蛋白对呼吸ICU危重疾病预后影响的分析
英文
AnalysisofefectsofAPACHEⅢscore,theoxygenationindexandSerumTroponinIontheprognosisofCriticalPatientsinRespiratoryICU
申报学科
呼吸内科代码002
完成单位
淮安市第二人民医院呼吸内科
主要完成人
1徐传芹2何远强3曹刚
申报奖励等级
C、二等奖
项目首创单位
GeorgeWashingtonUniversityMedicalCenter,Washington,DC.
时间1991
项目首用单位
DepartmentofPulmonaryMedicine,PostgraduateInstituteofMedicalEducationandResearch,IndiaChandigarh,India.
时间2001
国内首用单位
广州市第八人民医院
本单位引进时间
2008年9月
联系人
徐传芹
电话
项目
申报
单位
公章
年月日
申报单位伦理委员会审查意见
公章
年月日
二、项目简介
新技术首创单位和新技术主要技术指标,国内外同类技术目前达到的水平和主要技术指标:
APACHE评分系统是华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组通过对2000例病例的研究后首次提出的,是为不同原发疾病的患者提供的一个统一标准,用统一、客观的定量方法来衡量危重患者疾病的严重程度和预后。
经过多年的临床验证和不断完善,该研究小组又相继提出了APACHEⅢ评分系统。
APACHEⅢ的更新内容包括:
APS参数由原来的12项扩展到l7项,增加了24h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数。
以APACHEⅢ神经学评分代替APACHEⅡ中的格拉斯昏迷评分(Glasgowcomascore,GCS),已证实此法较GCS更准确。
以APACHEⅢ酸碱失衡评分(由pH和PCO共同决定)代替APACHEII中的pH单独得分,前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。
APACHEllI评分系统可用于危重病人的病情评估,APACHEⅢ评分越高,病情越重,预后越差,病死率越高,同时APACHEllI评分系统可以知道治疗方案的选择。
cTn是钙调节蛋白,控制着心肌肌动蛋白和肌球蛋白相互作用,产生心肌收缩。
心肌损伤导致cTn释放人血液中,血清cTn升高,是目前发现心肌细胞坏死最敏感且最特异的生化标志物,可以用免疫的方法测定。
危重患者血清cTn升高的原因有:
非心源性应激反应,心率加快,心肌耗氧增加;低氧、低血压、心律失常、贫血,心肌供氧减少,这些因素可以造成心肌细胞缺血缺氧性损伤,细胞因子、炎症介质及内毒素同样可以造成心肌细胞损伤或凋亡。
既往绝大多数文献报道了在综合ICU的危重患者中cTn升高的临床意义,单独针对呼吸ICU(RICU)危重疾病的报道较少。
氧合指数计算简单,能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况,且与费内血液分流量良好相关,临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症的主要诊断标准之一,目前对氧合指数的研究更多的集中于上述两种疾病,其对重症肺炎的意义研究少。
目前国内外达到的技术指标主要用于综合ICU危重患者的评估,但是由于人口老年画以及大气污染等多种原因,呼吸系统疾病高发,RICU同样存在很多危重疾病,但呼吸系统重症疾病缺乏相关的评估危重程度以及预测预后的指标。
申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标
(如未达到首创单位技术指标,请注明原因)
本单位采用过监测急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluations,APACHE11I)评分及氧合指数、肌钙蛋白(cTn)评估呼吸科重症患者的预后,总病例数达80余例。
APACHE11I、氧合指数、cTn有助于判断病情的危重程度,对判断预后有一定的作用,提高了抢救的成功率,取得了良好的经济和社会效益。
主要技术:
1:
研究主要分两方面:
(1)APACHEⅢ评分及氧合指数对老年重症肺炎预后影响的分析;
(2)RICU危重患者肌钙蛋白I水平与APACHEⅢ及预后的关系。
2:
制定严格的病例选择标准,对所有符合研究标准的患者,详细记录患者的年龄、性别、机械通气比例、机械通气时间、缩血管药物(多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素)的使用、心律失常(包括频发室早、心动过速、心房纤颤、心房扑动)、ICU住院时间、住院总时间、住院病死率、氧合指数、肌钙蛋白I水平等研究参数,并采集患者入住后第一个24小时内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血、24小时尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHEⅢ酸碱失衡评分及APACHEⅢ神经学评分)的最差指标,根APACHEⅢ评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分,三者总和为患者APACHEⅢ总得分。
3:
结果:
(1)氧合指数水平与APACHEⅢ评分都与晕症肺炎的病情与预后相关,动态观察患者的氧合指数水平APACHEⅢ评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义;
(2)RICU危重患者肌钙蛋白I水平越高,死亡率也越高,在一定程度上说明肌钙蛋白I水平可以帮助判断患者的病情及预后,随肌钙蛋白I水平的增高,APACHEⅢ评分也增高,相关分析表明:
肌钙蛋白I水平与APACHEⅢ评分正相关。
经济指标:
APACHEⅢ评分联合氧合指数、肌钙蛋白对RICU危重疾病预后进行评估,可以使危重患者得以加强监护、指导确立合适的治疗方案,降低患者死亡率和其他不良事件发生,而且该评估办法,无创、简便易行,可以在床边快速进行,经济实惠,减少不必要的医疗措施所带来的风险及医疗开支,节省医疗资源。
申报单位在技术引进过程中所做的技术改进:
1.重症肺炎常累及多个器官,病情进展快,治疗困难,预后差。
老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退以及合并多种基础疾病,反复住院,因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高。
我们老年重症肺炎患者为研究对象,根据预后,将入选的老年重症肺炎患者分为存活组与死亡组,动态测定动脉血气,计算氧合指数,进行APACHEllI评分,分析APACHEllI评分与氧合指数对预后的影响。
结果存活组APACHEllI评分及氧合指数与死亡组比较,均有显著差异(P<0.05),死亡组APACHEllI评分随住院延长而增高,氧合指数随住院延长而降低,存活组与之相反。
氧合指数与APACHEⅢ评分负相关(r=一0.7542,P<0.O1)。
2.以RICU危重患者为研究对象,探讨患者cTnI水平与APACHEⅢ评分及预后的关系。
根据患者的预后,分为存活组与死亡组,回顾性分析两组患者血清cTnI水平与APACHEllI评分及预后的关系。
存活组cTnI(0.14±0.09)ng/mI、APACHEIH评分(37.6±22.2)均显著低于死亡组cTnl(1.72±0.53)ng/mI、APACHEllI评分(65.2-+-29.4)分(P<0.01);cTnI水平与APACHEllI评分呈正相关(P<0.01),随各组血清cTnI水平增高,APACHEllI评分亦增高(P<0.01),各组死亡率也随之增高(P<0.O1)。
三、引进项目推广情况
本研究项目适用于RICU危重疾病预后进行评估,推广应用前景广阔。
患者肌钙蛋白I水平以及APACHEⅢ评分越高,死亡率也越高,这在一定程度上说明肌钙蛋白I水平以及APACHEⅢ评分可以帮助判断患者的病情及预后。
而动态的观察APACHEⅢ评分以及氧合指数也有助于评价老年重症肺炎的预后。
本研究属于临床研究,推广的可行性相对较强,推广措施主要通过发表核心期刊论文及学术研讨会,临床医师通过阅读论文,加强对APACHEⅢ评分、氧合指数以及肌钙蛋白的认识了解,提高诊疗水平。
四、主要完成人情况表(限填三人)
第一完成人
姓名:
徐传芹
性别:
女
民族:
汉族
出生地
江苏省淮安市涟水县
出生:
1982年08月22日
政治面貌
党员
留学国家
----
工作单位
淮安第二人民医院
联系电话
通讯地址
淮安市淮海南路62号
毕业学校
徐州医学院
学历
研究生
学位
硕士
职称
住院医师
专业
呼吸内科
毕业单位
徐州医学院
外语语种
英语
熟练程度
B.熟练
曾获奖励及荣誉称号情况
徐州医学院优秀毕业生荣誉称号。
参加本项目的起止时间
2008年8月至2010年11月
所
做
贡
献
1:
提出并参与主要科研方案的设计。
2:
研究方案的具体组织与实施。
3:
实验数据的统计及分析。
4:
撰写主要的研究论文,以第一作者发表核心期刊1篇。
四、主要完成人情况表
第二完成人
姓名:
何远强
性别:
男
民族:
汉族
出生地
河南省信阳市
出生:
1981年5月8日
政治面貌
群众
留学国家
--
工作单位
淮安市第二人民医院
联系电话
通讯地址
淮安市淮海南路62号
毕业学校
中国医科大学
学历
研究生
学位
硕士
职称
主治医师
专业
呼吸内科
毕业单位
中国医科大学
外语语种
英语
熟练程度
B.熟练
曾获奖励及荣誉称号情况
获淮安市第二人民医院院新技术引进奖一项
参加本项目的起止时间
2008年8月至2010年11月
所
做
贡
献
1:
研究方案的具体组织与实施。
2:
实验数据的统计及分析。
四、主要完成人情况表
第三完成人
姓名:
曹刚
性别:
男
民族:
汉族
出生地0
江苏省淮安市涟水县
出生:
1982年1月9日
政治面貌
群众
留学国家
--
工作单位
淮安市第二人民医院
联系电话
通讯地址
淮安市淮海南路62号
毕业学校
徐州医学院
学历
本科
学位
学士
职称
住院医师
专业
内科
毕业单位
徐州医学院
外语语种
英语
熟练程度
B.熟练
曾获奖励及荣誉称号情况
淮安市第二人民医院优秀内科医师
参加本项目的起止时间
2008年8月至2010年11月
所
做
贡
献
1:
研究方案的具体组织与实施。
2:
实验数据的统计及分析。
五、项目评审情况表
申报单位审核意见
公章
年月日
审核意见
申报单位上级主管部门
公章
年月日
专家评审意见
公章
年月日
市卫生局审批意见
公章
年月日
主要技术报告
一、立题依据:
1.重症肺炎常累及多个器官,病情进展快,是呼吸科常见的危重症,治疗困难,预后差。
老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退以及合并多种基础疾病,反复住院,因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高,预后极差。
因此选择一个合适的指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗非常重要。
本文主要是通过动态监测急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluations,APACHEⅢ)评分及氧合指数来评估老年重症肺炎的预后。
2.肌钙蛋白(cTn)是目前诊断心肌损伤较好的生化标志物,具有灵敏度高和特异性强的特点。
目前,有较多文献报道,在一些非心源性的危重患者中,心肌损伤,肌钙蛋白升高,并且和死亡率增加相关。
急性生理和慢性健康状况评分HI(APACHEⅢ)是Knaus等提出的,其设计较APACHEⅡ做了很大的改进,能比较准确地评定危重患者病情,预测患者死亡概率。
本研究以呼吸ICU(RICU)危重患者为研究对象,探讨患者cTnI水平与APACHEⅢ评分及预后的关系。
二资料与方法
1.1研究对象
(1)、选择徐州医学院附属淮安医院呼吸科2008年8月-2010年12月间资料完整的老年重症肺炎患者56例作为研究对象,男34例,女22例,年龄(65-90)岁。
其中合并慢性阻塞性肺疾病24例,糖尿病l5例,冠心病30例,脑血管疾病11例,高血压病14例。
所有患者入院后测定动脉血气,计算氧合指数,同时记录APACHEⅢ评分,所有列入观察组的患者均按照重症肺炎治疗规范进行治疗。
按照2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)共同发布的成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南中关于重症肺炎(SCAP)的界定,主要指标:
①需行机械通气;②出现感染性休克,需要血管升压类。
次要指标:
①呼吸频率≥30次/min;②PaO/FiO:
≤250;③多肺叶浸润;④意识错乱或定向障碍;⑤尿毒症(血BUN水平≥200mg/L);⑥白细胞减少(白细胞计数<4×l09/L);⑦血小板减少(血小板计数<10×109/L);⑧低体温(核心体温<36度);⑨需要积极体液复苏的低血压。
符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断。
排除标准:
①年龄<65岁;②严重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者;③粒细胞减少症或正在放化疗的患者;④肺部肿瘤引起的阻塞性肺炎;
(2)2006年2月至2008年9月期间河南省人民医院和江苏省徐州医学院附属淮安医院收医学临床研究2010年12月住RICU的危重患者,共120例,男61例,女59例,年龄56~81(68.8±11.9)岁。
慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭78例,重症肺炎2O例,急性呼吸窘迫综合征6例,重症哮喘5例,感染性休克11例。
根据患者的预后,出院时是否存活,分为存活组与死亡组,存活组102例,男52例,女5O例,年龄(67.8±12.9)岁,病死组l8例,男9例,女9例,年龄(68.2±11.7)岁,两组在年龄、性别方面差异无显著性(P>O.05)。
排除标准:
无急性心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉夹层、慢性肾衰等影响血清cTn水平的疾病。
1.2方法
1.2.1APACHEⅢ评分标准采集患者入住后第一个24h内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血24h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHEⅢ酸碱失衡评分及APACHEⅢ神经学评分)的最差指标,根据APACHEⅢ评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分,三者总和为患者APACHEⅢ总得分。
1.2.2氧合指数的测定:
所有病人入院后采血测定动脉血气分析,使用丹麦产RADIOME.TERABL800血气分析仪进行分析,计算氧合指数。
1.2.3血清肌钙蛋白I浓度的测定:
所有病人入院后采血测定血清肌钙蛋白I浓度,肌钙蛋白检测采用Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪(美国BECKMANCOULTER公司),肌钙蛋白I试剂盒(上海蓝基生物科技有限公司),血清肌钙蛋白I浓度>0.4ng/ml定义为升高。
1.3统计学分析本组计量资料采用均数±标准差(EQ\*jc2\*"Font:
TimesNewRx±s)表示,计数资料的比较采用χ2检验,计量资料采用t检验,并采用SPSS11.0软件进行统计学分析,P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.156老年重症肺炎中33例存活,23例死亡,总病死率为41.07%。
存活组APACHEHI评分(38.4±20.4)、氧合指数(278.04-25.3)与死亡组APACHEⅢ评分(66.74-28.3)、氧合指数(261.5±31.6)比较,两者之问有显著差异(P<0.05);APACHEⅢ评分与氧合指数:
死亡组与存活组治疗后第3、5、7天两组比较差异有显著统计学意义(P<0.05)。
死亡组与存活组治疗后第5、7天与确诊时比较,第7天与第3天比较差异有统计学意义(P<0.05)。
死亡组患者APACHEⅢ评分随住院天数延长而增高,氧合指数则随着住院天数延长而降低,存活组正好与之相反。
氧合指数与APACHEⅢ评分呈负相关(r=-0.7542,P<0.01)。
2.2120例RICU危重患者中,存活102例,死亡18例,总体死亡率为15.0%;存活组cTnI水平、APACHEⅢ评分显著低于死亡组(P<0.01);三种不同血清cTnI浓度患者的死亡率分别为7.3、13.6、56.3%,各组间比较差异有显著性(P<0.01),APACHEⅢ评分差异也有显著性(F=-28.69,P<0.01);cTnI水平与APACHEⅢ评分呈正相关(r=-0.7012,P<0.01)
表1两组闻及两组内患者APACHEⅢ评分及氧合指数的动态变化
3讨论
1.通过测定老年重症肺炎患者确诊时、治疗后第三天、第五天以及第七天的APACHEⅢ评分发现,死亡组患者确诊时的平均APACHEⅢ评分达66.7,明显高于存活组提示APACHE评分有助下评价患者的预后。
在治疗干预过程中,存活组APACHEⅢ评分呈逐渐下降趋势,病情逐步趋于稳定,预示患者对治疗效果反应积极。
而病死组的评分则始终维持在较高水平,并有上升趋势,两者之间有显著统计学差异。
由此可见,动态观察APACHEⅢ评分的变化能较确切地反映重症肺炎的发展演变过程,APACHEⅢ评分始终维持在较高水平的重症患者预后不佳。
本研究结果也表明,重症肺炎的存活组氧合指数水平明显高于死亡组,差异有显著性,且随着治疗的深入,病情的转归,存活组的氧合指数水平也逐渐增高,这在一定程度上说明了氧合指数与APACHEⅢ评分以帮助判断患者的病情及预后。
同时笔者发现随着氧合指数水平升高,APACHEⅢ评分呈相应的下降趋势。
相关性分析表明,氧合指数水平与APACHEⅢ评分负相关。
综合以上所述,氧合指数水平与APACHEⅢ评分都与重症肺炎的病情与预后相关,动态观察患者的氧合指数水平APACHEⅢ评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义。
2.RICU危重患者中存活与死亡患者的cTnI水平及APACHEⅢ评分,差异有显著性,死亡组cTnI水平及APACHEIII评分明显高于存活组,危重患者cTnI水平越高,死亡率也越高,说明血清cTnI水平对判断患者的病情及预后有一定的作用,这些患者需要加强监护治疗,随cTnI水平的增高,APACHEⅢ评分也增高,APACHEⅢ评分越高,预后越差,相关分析表明:
血清cTnI水平与APACHEIII评分正相关,其对判断病情及预后有辅助作用。
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