安全监理规程基本表式填写样张.docx
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安全监理规程基本表式填写样张.docx
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安全监理规程基本表式填写样张
公司各项目监理部:
现将《上海市安全监理规程基本表式样张》提供大家,有关内容摘自上海安全监理人员岗位继续教育培训教材,请组织学习,参照使用并改进。
上海协恒工程管理有限公司
二○一一年四月十一日
安全监理规程基本表式样张
a类表(施工单位用表)
D--a1施工总包单位资格报审表
D--a2施工分包单位资格报审表
D--a3施工单位特种作业人员报审表
D--a4施工组织设计(方案)报审表
D--a5危险性较大工程确认报审表
D--a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D--a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D--a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D--a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D--a10备案登记表
D--a11监理工程师通知回复单
D--a12工程复工报审表
b类表(监理单位外发用表)
D--b1监理工作联系单
D--b2监理工程师通知单
D--b3工程暂停令
D--b4安全监理工作月报
c类表(监理单位检查用表)
D--c1安全监理巡视检查记录
D--c2危险性较大工程巡视检查记录
D--c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
D--c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
D--a1施工总包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报,请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化,另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附:
①上海市建设工程施工中标通知书
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书
⑤其他:
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
施工总承包资格已在工程项目招投标时审核,安全生产许可证在有效期限内,项目经理姓名与中标通知书一致,岗位证书和B证齐全有效,安全员的岗位证书和C证齐全有效,人数符合文件规定要求。
安全监理人员_________________
日期_________________________
审核意见:
企业资质和人员资格符合要求。
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
说明:
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D--a2施工分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的___________________(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
分包单位资质类别和等级与分包工程相符合,安全生产许可证在有效期限内,项目经理岗位证书和B证以及安全员的岗位证书和C证齐全有效,人数符合文件规定要求。
安全监理人员_________________
日期_________________________
审核意见:
审核该分包报审资料符合要求。
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D--a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
附:
①特种作业操作证______份
②特种作业人员身份证______份
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审核意见:
经核查,上述特殊工种作业操作证复印件与原件一致,均在有效期内,符合报审要求,允许在本工程参与施工。
项目监理机构_________________
安全监理人员_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
说明:
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,审核时应抽查证书原件。
D--a4施工组织设计(方案)报审表
工程名称:
长兴岛圆沙社区01-04地块动迁安置房项目编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
我单位已完成了_长兴岛圆沙社区01-04地块动迁安置房项目工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制,审批手续齐全,请予以审查。
附:
①施工组织设计(质量计划)审批表
施工组织设计修改审批表
②施工组织设计中的安全技术措施
专项施工方案
应急救援预案
③专家组论证审查报告
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
专业工程师___________________
日期_________________________
审核意见:
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
说明:
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审,专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D--a5危险性较大工程确认报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
根据设计文件和施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报,请予以审查。
如实际情况发生变化,另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是否
是否
是否
是否
是否
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审核意见:
以上各项危险性较大工程项目已得到初步确认,施工单位应编制相关专项施工方案报监理审查,如果施工现场实际情况有变化,凡涉及危险性较大工程项目数量有增减,均应向监理报审。
项目监理机构_________________
安全监理人员_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
根据施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报,请予以审查。
如实际情况或条件发生变化,另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
根据施工组织设计(方案)和施工现场工程实际情况,以上大型起重机械和自升式架设设施符合要求。
项目监理机构_________________
安全监理人员_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
根据专项施工方案,用于________号房/部位的________(大型起重机械/自升式架设设施)已检测合格,验收手续齐全,请予以核查。
附:
①产品合格证
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证
④建筑机械安装质量检测报告
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料
⑥其他:
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
按照建设部令第166号文件和《建设工程施工安全监理规程》规定,验收资料齐全有效,验收手续符合要求。
安全监理人员_________________
日期_________________________
审核意见:
验收资料齐全有效,验收手续符合要求。
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报,请予以审核。
附:
安全防护、文明施工措施费用使用计划
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
计划符合沪建交(2006)445号等文件规定,并与已提交的施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案中相关安全措施相一致,同意报审。
安全监理人员_________________
专业工程师___________________
日期_________________________
审核意见:
同意
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
我单位按照安全防护、文明施工措施费用使用计划,完成了_________________安全防护、文明施工措施,按照施工合同规定,建设单位应在_______年____月____日支付该措施费用共计人民币__________万元,请予以审查。
附:
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
审查意见:
上报的措施费用使用明细单与施工现场实施情况一致,原始凭证中的单价与明细单中的单价一致,同意申请。
安全监理人员_________________
专业工程师___________________
日期_________________________
审核意见:
同意申请。
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a10______________________备案登记表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
现将___________________________________________报送,请予以备案。
附:
①安全生产管理制度
②安保体系认证证书
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书
⑤其他:
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
备案意见:
①安全生产管理制度
②安保体系认证证书
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书
基本齐全,可以备案。
项目监理机构_________________
安全监理人员_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a11监理工程师通知回复单
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
我单位接到编号为___________________________________的监理工程通知单后,已按要求完成了___临时用电安全情况整改___工作,请予以复查。
详细内容:
1.编号为D02配电箱内漏电保护器已更换;
2.J03电焊机接线柱防护罩已复位,接电线电线长度现为4米,采用专用接电线;
3.基坑作业区所有移动电箱已加装防雨装置;
4.已责成电工xxx及专职安全生产管理人员xxx加强临时用电检查。
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
复查意见:
施工单位已对现场临时用电不符合规范要求的情况作了改正,监理通知单第3项内容中的“个别电箱存在一闸两台用电设备”整改情况未回复,请施工单位再次自查后报监理复查。
项目监理机构_________________
安全监理人员_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--a12工程复工报审表
工程名称:
编号:
致上海协恒工程管理有限公司(监理单位)
我单位接到编号为__________________________________的工程暂停令后,已按要求完成了__________________________________工作,请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容:
1.2#房水平砼模板支撑系统专项施工方案已经监理审批同意;
2.已对模板工程搭设人员进行了安全技术交底。
施工单位_____________________
项目经理_____________________
日期_________________________
复查意见:
经复查,工程暂停令(编号A-××)中指令整改的两条内容巳整改,同意2#房模板工程搭设复工。
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--b1监理工作联系单
工程名称:
编号:
致(建设单位/施工总包单位)
事由:
有关近期本工程高处作业施工若干注意事项
内容:
1、高处作业施工前,应逐级进行安全技术教育及交底,落实所有安全技术措施和人身防护用品,未经落实时不得进行施工。
2、施工前检查高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备,必须确认其完好,方能投入使用。
3、施工中发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时,必须及时解决;危及人身安全时,必须停止作业。
4、临边高处作业,必须设置适当的防护措施。
5、高处作业建筑施工之前,单位工程负责人应组织有关人员进行安全防护设施的逐项检查和验收。
验收合格后,方可进行高处作业。
抄送:
___________________(施工总包单位)
抄报:
___________________(建设单位)
项目监理机构_________________
监理人员_______
日期_________________________
D--b2监理工程师通知单
工程名称:
编号:
致(施工总包单位)
事由:
关于施工现场临时用电安全状况存在的问题
内容:
经监理对工地现场施工用电安全状况专项检查,发现存在以下问题:
1.编号为D02(位于钢筋加工棚旁边)配电箱内漏电保护器失灵,开关箱内保护器额定漏电动作电流大于30mA,违反临时用电规范JGJ46-2005第8.2.10条之强制性规定。
2.编号为J03电焊机一次侧电线长度大于5米,且接线柱防护罩脱落,施焊时接地线与结构钢筋连接作回路,违反JGJ46-2005第9.5.2条和9.5.4条规定;
3.基坑作业区,移动电箱无防雨措施,箱体横躺放置,且箱门未关闭使用,个别电箱存在一闸两台用电设备,违反JGJ46-2005规范第8.1.3条之强制性条文。
上述问题要求贵司立即按照相关规范要求落实整改,并要求电工及专职安全员全数检查工地电箱及用电设备,二天内报监理复查。
整改期限:
抄报:
___________________(建设单位)
项目监理机构_________________
监理人员_____________________
日期_________________________
D--b3工程暂停令
工程名称:
编号:
致(施工总包单位)
事由:
2#楼水平砼模板支撑系统搭设高度为6米,未编制专项施工方案,已开始搭设。
现通知你单位必须于_______年____月____日____时起,对本工程的_____________________________(工程/部位/工序)实施暂停施工,并做好下列工作:
1.编制专项施工方案并报项目监理机构审查;
2.做好安全技术交底工作。
抄报:
___________________(建设单位)
项目监理机构_________________
总监理工程师_________________
日期_________________________
D--b4安全监理工作月报
工程名称:
第期
工程形象进度(重点描述危险性较大工程施工进度)
1.本期监理月报起讫时间为2009年1月26日起至2009年2月25日;
2.本月实际进行地上一层结构施工;
3.本月的危险性较大工程:
高大模板工程(>4m)。
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
1、《施工组织设计》、《施工方案》已通过监理审批;
2、2月20日,我部签发安全定期检查记录表1份,提出6条整改要求。
施工单位安全生产管理情况
1.施工人员三级安全教育按进场时间先后已分批进行;
2.安全教育记录卡总包安全员已进行交底;
3.高支模已进行安全技术交底;
4.施工现场施工用电专项检查已进行;
5.防火安全检查和三级动火作业审批制度已落实;
6.特种作业人员、人货电梯操作人员资格已审核。
安全监理工作、措施和效果
现场施工已进入主体结构施工阶段,安全监理在开工前后做了下列工作:
1.定期进行安全监理巡视检查,发现隐患书面要求施工单位整改;
2.监理方除继续以往的每周例会检查和日常巡视检查工作以外,还建立了专项台帐和安全监理日记,每周还进行安全工作例会,力争实现安全管理目标;
3.特别强调重大危脸源安全控制防范措施,尤其注意施工过程中安全监护;
4.安全监理巡规检查,总体用电二级保护完善、电线配设较为规范,但个别漏电开关有故障,发现之后要求立即调换,确保施工用电安全;
5.定期检查机械设备的安全状况,严禁机械设备带病作业;
6.监督施工单位加强对施工人员的安全教育和安全管理;
7.督促和审查总承包商与其分包商纳入安全管理系统,并签订安全生产协议书;
8.操作层面安全控制:
监理方对施工面进行不间断巡视检查,发现问题及时向总承包方通报,要求其进行整改。
针对施工现场、脚手架上的钢管扣件未及时清理、临时用电等安全隐患问题,除多次现场制止外,还通过工程剑会、下发安全监理通知单、联系单等方式督促总包加强安全管理工作,现巳落实整改;
9.结合沪建安质(2009)第008号《关于加强在用施工升降机、流动式起重机安全监管的具体要求》,书面告知施工单位加强对现场起重机械的监管,流动式起重机设备操作人员应持证上岗;
10.2月6日,关于煤气表房内有煤气泄露事宜,我部签发安全监理工程联系单一份,并跟踪处理(监理在工地进行安全巡视检查中,发现工地西侧煤气房内有浓烈的煤气味泄出,及时报警处理,成功制止险情发生)。
11.由于参建各方的共同努力,本月施工正常,无安全事故。
签发的安全监理文件和指令
1.安全监理巡视检查记录20份;监理通知单12份;专题报告1份;联系单5份;
2.编制《人货电梯安装安全监理实施细则》、《高大模板排架安全监理实施细则》。
下月安全监理工作计划
1.检查总包单位组织的安全生产检查;
2.项目监理机构组织的安全生产
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- 安全 监理 规程 基本 填写 样张