肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程.docx
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肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
知识就是力蚤
专题讲座
内容:
肺内多发结节的高分辨率
CT鉴别诊断流程
知识就是力蚤
肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程
对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊
断较多,包括一系列良性和恶性病变,致使临床处理更加困难。
随着高分辨
率CT(HRCT扫描技术的引入,有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估,已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别
多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节,这些结节大多数直径v1cm。
虽然转移
性疾病是肺内多发结节最常见原因,但是这一定义明显包括一系列良性和恶
性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊
断流程[1]和临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述
CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响,能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。
首先,其可评价结节的解剖分布;其次,
其可评价结节的形态[3〜5]。
解剖学分布
考虑如下分布特点:
弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周
(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布。
最重要的是,亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔
的结节[3〜5](图1)。
知识就是力蚤
图1氏软肺小叶解訓轴构
两个并排图形代表两个正常貳级肺4卅口衣级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位,由小叶中心结构组成,包括月耐脉/小动豚和伴行支气管/细支汽管,厘周IS结构邑括小叶间隔內的肺静脉和淋巴管.如图所示,这些结构丸多V1mm,除小叶中心动憾外在HF.CT扫描上均在可分辨范两之外.巔重要的杲,小叶中心结构不会延伸至胸膜而或小叶间隔表面.正如下文昼示,•卜叶结构的基羸认识对于折漫性肺內结节不同病因的鉴别十分重要.
例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域,主
要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图
2)。
而对于血行播散的病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多随机
分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图3)。
上述结节分布特点明显不同
于吸入因素引起的肺结节,如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP),该类
疾病的结节主要分布在小叶中心,远离小叶周边部(图4、5)。
知识就是力琶八・
胸膜下结节1cm
图2沿牀巴管周围分布疾病
图示代表淋巴管周围疾病患者肺內结节的持征性分布.需注意的是结节主要分布于胸膜下、支气管血管周围的轴心间质内或小叶间隔。
这一结节分布特点尤多见于结节病,其也少见疾病为矽肺和煤工尘肺。
知识就是力醤
细支气管
\、
小叶间隔
肺动穌
供养血管
图3随机分韦结节
图示代表淋巴管血管来源疾病患者中具有特征性施机分布结节。
与主要淋巴管周围受累疾病不同的是,随机分布结节可靠近所有的次级肺小叶结构.一些结节可附着于肺动脉分支(所谓供养血管).随机分布结节最常见原因为转移性疾病,在结节大小和边界上差别很大.最重要的鉴别诊斷包括粟粒性感染.虽癌性淋巴管炎为血源性,却鮫易与随机转移性结节相鉴别,因其存在特征性的小叶间隔增厚,主妾累及肺底部,存在菲对称性肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
知识就是力琶八・
树芽征
图4细支气管疾病
典型者为细支气管来源炎症所致树芽征.持征为成簇迫畀欠清结节黏附于邻近的由于厂泛细支气管黏液阻塞引起的分支或管状结构.最重要的是,与淋巴管周围结节或随机分布结节不同的是,黏液阻塞的细支气管并不延伸至協膜、叶间胸膜或小叶间隔表而.这一结节分布模式实际上主要见于任何庚因所致的急性或亚急性细支气管感染分泌物潴笛.
“」卅中心结节
1cm
图5小叶中心结节
還一特征分布疾病主要影响沈级肺小叶的小叶中心区域,抹除了主要因感染分泌物黏襪阻塞所致疾病.弥漫性小叶中心结节最常见膜因尢亚急性辿敏性肺炎,主娶引起边粢模縄、边界不清的磨班璃样改变.与树芽征相(艮同样很少臺及胸膜下或叶闾啊膜表面.许多不同疾病均可出现小叶中心为主的不透亮区,鉴别诊断通常应包括RB/R0-ILD・与亚急性过鹼性肺炎不同的是.RB主要露及下叶,较少厂眨分布;且勢见于吸烟者.
形态学特征
如下评价结节的形态学特征:
大小一致或不一;边缘锐利或模糊[68];密度
实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5)[5];或存在所谓的树芽征表现(图4)同。
并且结节可出现钙化如真菌病,或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]。
应强调的是,HRCTm描成像能更
好地评估许多结节的特征。
多排CT扫描的引入,有可能常规前瞻性地重建
全肺单一呼吸相的薄层和厚层扫描,前提是使用薄层准入技术可获得最初
的数据。
这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值
[11]
。
肺内多发结节的HRCT诊断
占4**占4■士夫口"lift-主**=4**占
流程:
分步法
根据CT扫描结果,首先依据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类:
胸膜
或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。
步骤1组1:
主要见于淋巴管周围结节或随机分布的结节,构成诊断流程的一个独立分支(图6)。
原因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿叶间胸膜分布。
多发雷节帰:
HRCT^iif?
務吻曲肘利(或)裂胃站节
图6多发结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
CWP为石棉工人肺,MAI为胞内鸟型分枝杆菌,MTB为结核分支杆菌,PMF
为进行性块状纤维化。
步骤2进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。
明确这些结节是否为弥漫性或片状或簇状分布,特别注意是否存在轴心间质受累,其主要分布在近肺门的支气管血管束[12]。
步骤3
如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节(图
2)。
这类结节主要见于结节病(图7、8)[2,13,14]。
进一步提示诊断的是这类结
节通常边界欠清,直径仅数毫米。
这些成簇的结节多粗质,当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)。
当聚集时可能
类似于进行性块状纤维化。
其他辅助发现包括:
主要上叶分布、细支气管
阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。
同样,钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。
禺7牀巴管周围疾病:
结节病
1mtn层面HRCT在气管隆冥水平扫)8显示不计其瓠辺界欠摺小结节成農聚集于两肺中部,相对远离上叶前段口这些结节主要蛊及左测叶间陶膜(左侧箭头)和周围支气管壁(右侧弯箭头-
图g淋巴管周團疾病:
结节就
石图7患看不同,車例患看右肺中叶1mm层面HRCT扫捉显示不计其数、边界欠洁小结节.这些结节成簇分布.相对远离右肺上叶,主要分布于邻近右侧叶ra#am(箭头)、胸膜面和血管中心结构(箭号).这种分布结节较少见于其他疾病"
结节病最重要的鉴别诊断为矽肺和煤工尘肺[15,16]。
在这两种职业性疾病中,
淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、上肺野受累。
虽然这些表现与结
节病类似,但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断[15]。
其他需鉴别诊断的疾
病还有含铁血黄素沉着症这一罕见的职业性肺病,其可能也有类似结节病的
临床表现[17]。
虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描的特征为明显小
叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大和胸腔积液[18]。
结节
往往边界清楚,通常伴随明确的供养血管,表明其血管起源。
癌性淋巴管炎
很少与结节病表现相似。
步骤4
如果证实结节是弥漫性而非簇状分布,认为其为随机分布(图6)。
真正随机
分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布,而且沿支气管血管轴
心间质分布。
与主要沿淋巴管周围分布不同的是,当弥漫性分布于整个肺
野时往往随机分布的结节数量更多。
这一结节分类最常见于血行性转移疾病问。
不同于结节病的结节,转移性
结节往往较光滑,边界清楚(图9、10)[8],然而形态学表现变化较多。
在一项比较肺转移灶HRC1所见与尸检结果的研究[20]中,大多数结节边界清楚(见于38%病例),而边界清楚但形态不规则结节、边界不清的光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%16%和30%虽然结节大小从数毫米
到>1cm,但通常大小较一致。
典型者以肺底分布为主,主要因为优势血流流
向肺底部。
单个结节可能有供养血管,与其血源起源相一致。
HRCT中约75%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块-血管征)[21]。
结节影可
出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区,见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌[22]。
淋巴管来源的结节特征也存在,与这一疾病同样可出现的血源起源相一致
[19]
。
知识就昱力量•八
图9随机分布结节:
血行桂转移肿瘤
对下肺野1mm层面HRCT扫显示两肺不计其数、边畀活晰的结节.虽然很多结节沿胸膜和叶间胸膜表面分帘,或少见结节与周围血管相连,大多数结节与邻近结构不相连.当数童足够多、边界漬晰、大小一致的结节影存在时,较易与冰巴管周围结节鉴别.
圏1.0随机分布结节:
靖瑕啟甲狀腺癌
对中肺野lmm层丽HRCT扫描显示不计其数小结节-除不相连的结节外,讦多结节沿斜裂和右水平裂分市(箭头),开沿右中叶近端肺动豚排列[箭号九虽疲结节数重较图9中少,在特定临床表现前提下这一结节分布模式与转移®疾病相一啟.
值得注意的是,恶性疾病作为肺内多发结节影病因的比例各家报道不一,从
10%至一些外科机构报道的58%3]。
33例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查,64%证明存在至少1个恶性结节[24]。
许多恶性疾
病可表现为粟粒样结节,使鉴别诊断更加困难。
这些恶性疾病包括肿瘤,如肾细胞癌、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤,因其主要静脉回流至肺部播散结节[25]。
鉴别诊断包括引起随机分布结节的许多其他疾病,最重要的是粟粒样感染(图11)[26,27]。
实际上,不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒样肿瘤,通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。
粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和其他肿瘤引起,而在成年人中更多转移
可见于腺癌,典型者来源于肺、乳房或胃肠道[19,28]。
较少见的是,弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者[29]。
这些疾病通
常导致空腔结节,存在明显的晕样磨玻璃衰减[22],亦存在机化性肺炎患者中[30]。
尽管这些疾病与通常的转移性疾病有相似之处,应该强调的是在这
些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”,通过密切结合临床表现以辅
助鉴别诊断。
®11随机分布结节;粟卷樓肺結核
右上叶^±HRCT打描显示整个』市野不计其數黴小结节,累及胸膜面(黒箭号)和沿支岂苣血菅村布(箭头)。
同样可见许茅不相连的第节O这一结节分布的特点丸典型的丽机粟粒祎井布〜典型的为转穆性疾病或感染性疾病.结台临床表现易干诊断T病例宙MestoiMuller,MD,Vftncctivfit,BC,匚曲注血惠贈。
步骤5
组2:
与组1的结节分布特点不同,胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节⑷。
这些结节主要累及小叶中心细支气管和(或)伴
行的肺动脉分支。
解剖学上这些结构在周围逐渐变细,在离胸膜面或小叶间
隔面5〜10mm处终止,最终使胸膜或叶间胸膜表面不受累(图6)。
这些结节
通常分为下列两大类:
树芽征;无定形的磨玻璃样结节影。
步骤6当结节主要分布于小叶中心,进一步评估其是否存在树芽征。
树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构,终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处(图12)[31]。
@12细支气管疾病:
感樂杜细支气管炎
中下肺畀前大HRCT扫描显示众母结节呈线状或分支狀屜度影(箭头*拥芽样不透亮区王要是由于感染性黏液組塞周阖咒道,并呈耶确的小叶中央毎布。
壽主意的是没有任何阖边部结节与胸膜或叶间胸膜表面相连。
典型者见干经支气管播数结核,但实际上可见千任何周围气道感染患者七树芽证往往成濮而非真正弥熬分布,GT扫描中婭常可乩支气管扩张的证据。
树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管,弓I起与CT扫描面平行的分支样结构[9,32,33]。
正常细支气管,直径v1mm壁厚v0.1mm,在HRCT扫描中不可见[34]。
阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加,使其直接可见。
许多病例中同时存在支气管扩张并不令人吃惊。
在细支
气管疾病中另一常见发现为所谓的马赛克样衰减[33]。
这些病例中细支气管
阻塞导致气体潴留,通气差肺的单位反射性血管收缩引起缺氧和气体潴留。
这些变化致使受影响肺组织低衰减和血液重新分布于正常组织。
衰减低的肺
组织被高衰减、过度通气肺组织包绕,导致异源性马赛克样衰减。
虽然这类患者中典型的是经支气管播散的结核,实际上树芽征见于任何感染
性细支气管炎,包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病,亦常见于AIDS反复支气管感染患者昭。
鉴
别诊断包括滤泡细支气管炎,特征为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束
排列的生发中心[36]。
通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。
当广泛分布较弥漫时,鉴别诊
断包括“亚洲泛细支气管炎”[37,38]。
这一疾病好发于日本、中国和韩国人群,
显示基因遗传特性,通常伴发慢性鼻窦炎。
弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化和病毒性细支气管炎。
不应过分强调的是大多数病例树芽征均提示存在细支气管感染。
虽然在肺血
管肿瘤栓塞患者中有树芽征描述[39],但我们的经验提示这一情况是极其罕见
的。
在对141例气道疾病患者诸如闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴
机化性肺炎、HP呼吸性细支气管炎(RB)、肺炎等回顾性研究[9]发现,树芽征与肺炎和(或)支气管扩张的相关性仅分别为17°%^25%虽然并没有致病
因子与泛细支气管炎相关联,有趣的是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应,至少在治疗初期[38,40]。
有些作者[41]认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放和气道上皮细胞分泌黏液和水分。
步骤7
那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成CT扫描诊断流程的最后一
部分(图6)。
这一类结节可见于许多疾病或主要位于次级肺小叶的小叶中心部位的各种疾病,包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病[2,4,5]。
通常这组疾病导致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影,主要为支气管周围分布,典型例子为亚急性HP(图13)[42,43]。
通常首先在CT扫描基础上,再联合暴露史、流感样临床症状、获得特异性血清抗体、BALF中淋巴细胞和
中性粒细胞数量增加、当可行时患者从环境刺激物中脱离临床症状明显改
善等进行诊断[44]。
®13小叶申心疾病;亚急牲过救性肺炎
右上叶放大HRCTS描显示整个肺野不计耳数*边界欠清.模糊磨破璃样结节影(笥头”除结节均一分布外,无t£何结节邻延胸屢農面,也无任何提示存在黏液阻塞宅道的糅芽征[与團除亚急崔过敏性肺爻外较少疾病出现这种边界欠清结节爲也鉴別诲断包括尺已典型者为吸烟者申引起的較仏结节局卩艮千上叶和UF?
通常与Sjogren合征或AIDS有关°
鉴别诊断包括许多重要疾病,最重要的如RB淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和
LCHRB/RB-间质性肺病(ILD)是一种与吸烟有关的疾病,可引起边界不清的
小叶中心结节影[45,46]。
典型RB的磨玻璃样结节影数量远少于亚急性HP,病
变通常以上叶明显受累为主。
RB-ILD为广泛的磨玻璃样衰减和网状不透亮区,这些改变不见于亚急性hP45,46]。
弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病,有
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP°LIP常见于潜在免疫异常患者,
尤其是Sj鰃ren综合征和AIDS患者,组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生,导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质[47,48]。
如Johkoh等昭报道,在22例LIP患者中,86緬见胸膜下结节,表明胸膜下淋巴管可能受累,而100%可见边界不清小叶中心结节影。
其他影
像学特征包括存在支气管血管束增厚,特别是存在随机分布的薄壁囊腔旳。
边界不清小叶中心结节影可见于LCH病程早期[49,50],然而其主要特征为形态
怪异,薄壁囊腔,空腔性结节远离肺底部[51]。
结论
许多不同肺实质疾病表现为特征性肺内多发结节影。
基于HRCT扫描结果,
采用解剖分布和形态特征描述结节特点虽不够精确,但可能有助于简化鉴别
诊断。
最重要的是,诊断流程的应用有助于标准化临床鉴别诊断的程序。
Gruden等⑷报道4名有经验的胸部影像学家独立对58例弥漫性肺内结节患
者的HRCT扫描结果进行评价。
要求观察者对每一病例的结节进行分类,分为下列4种可能的解剖分布或种类:
淋巴管周围结节、随机分布的结节、小气道结节(如主要异常为树芽征)和小叶中心结节。
4位观察者结论一致的可见于79%勺病例,4位观察者中3位结论一致的可见于另17%勺病例。
观察
者对58例232个结节中218个(94%)的判断是正确的(通过随后的组织病理或临床相关性证实)。
这些数据表明本文中详细阐述的流程对于弥漫性肺内结节影分类提供了可重复性的方法。
值得注意的是,在某些患者中HRCT扫描结果特别是与临床紧密相结合时,
其特征是明显的,可避免进行肺活检。
HRCT扫描中存在典型结节病表现和
无需活检加以证实的亚急性HP均属于此类。
有明确吸烟史患者,CT扫描发
现分散、微小、边界不清的小叶中心分布的上叶结节影提示临床诊断RB
可避免更多侵袭性诊断方法。
而发现分散的小叶中心结节影伴形态怪异囊
腔、主要累及上叶、远离肺底部的病灶是LCH特征。
同样,在特定临床表现
基础上发现特征性的树芽征需考虑小气道-细支气管感染。
表现为弥漫、边
界不清的小叶中心结节影而临床缺乏明确的抗原暴露史,感染或吸烟史者通
常需开胸肺活检以明确诊断。
由于可能的病因极其广泛,HRCT诊断流程被
认为是临床评价此类患者的重要方法,即使不是最根本的方法。
□Loveisnotamaybething.Youknowwhenyoulovesomeone.
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