术后静脉高营养三升袋的配制.docx
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术后静脉高营养三升袋的配制
术后静脉高营养-----三升袋的配制
静脉营养及三升袋的应用
一、历史与进展:
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法,而是许多疾病必不可少的治疗措施,正在向组织特需营养(TissuespecificNutrent)、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
1990年成立中华外科学营养支持学组,组长黎介寿。
历史的经验值得注意:
肠外营养起步时,由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够,其临床使用效果不佳;如果现在再用同样的营养底物,其临床营养支持效果就截然不同,所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、应用全肠外营养(TPN)的准则:
1、TPN作为常规治疗的一部分:
①病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。
②大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。
③中重度急性胰腺炎。
④胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤重度分解代谢病人,胃肠功能5~7天内不能恢复者,如>50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益:
①大手术:
7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
②中等度应激:
7~10天内不能进食。
③肠外瘘。
④肠道炎性疾病。
⑤妊娠剧吐,超过5~7天。
⑥需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前7~10天予TPN。
⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧炎性粘连性肠梗阻,改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨大剂量化疗病人。
3、应用TPN价值不大:
①轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。
②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③已证实不能治疗的病人。
4、TPN不宜应用:
①胃肠功能正常
②估计TPN少于5天。
③需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。
④病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。
三、营养物质的代谢:
④免疫功能测定
淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、动态营养平定:
氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d+4g)
3、简易营养评定法:
参数轻度中度重度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l)下降10%~20%30~35>1200下降20%~40%21~30800~1200下降>40%<21<800
五、能量消耗的推算:
1、Harris–Beredict公式
男:
BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女:
BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE:
基础能量消耗W:
体重KgH:
身高cmA:
年龄。
校正系数 因素增加量
体温升高1℃(37℃起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%
2、体重法:
BBE=25~30Kcal/kgd×W
3、每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量=NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kgd
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量4÷~5
维生素:
水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素:
安达美1支
电解质:
10%氯化钾40~70ml
氯化钠8~12支
液体总量=50~60ml/kgd×W
六、营养液的配制技术(三升袋)
1、洁净台启动20分钟后使用;
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;
3、配制好的营养液置4℃冰箱保存;
4、营养液的配伍禁忌:
①葡萄糖pH3~4时稳定,在碱性条件下易分解。
②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。
③氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。
故Cl与Na影响营养液的PH值
④维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
肠外营养常采用的配方(氨基酸-葡萄糖-脂肪系统)
(1)能量的需要量:
成人需要1300-1500kcal/d。
(2)能量来源:
补充脂肪50-100g/d(占热量30%-50%,供能量及必需脂肪酸),其余补充葡萄糖。
1)成人的每天一般基质供应量:
氮入量(nitrogen) 0.10-0.15g/kg
热卡量 96-134kJ/kg
(24-32kcal)/kg
热量比(kcal) 脂肪:
糖=1:
1或3:
7
氮(N):
钾(K) 1g:
(5-10)mmol
钠(Na) 50-100mmol
2)水和电解质的基础需要量:
水的入量:
2000-2500ml/d(1kcal热量/kg.d,给水1-1.5ml)。
尿量:
1000-1500ml/d。
电解质:
钠100-126mmol,钾60-80mmol,镁7.5-12.5mmol,钙5-10mmol,磷酸盐10mmol。
每日维生素需要量:
VitA 25000IU VitB1 15mg
VitB2 5-10mg VitB6 6mg
泛酸 20mg VitB12 0-15微克
叶酸 2.5mg VitC 500mg
VitD 100IU VitE 5mg
VitK4 10mg
每日微量元素需要量:
铜 0.3mg
碘 0.12mg
锌 2.9mg
锰 0.7mg
铬 0.02mg
硒 0.118mg
铁 1.0mg
三升袋的配法
1、能量:
体重*20-25Kcal/kg.d
2、脂肪:
Energy*50%(1/3-1/2,常规不超过1/2)
1g脂肪对应9Kcal热量,临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。
3、糖:
Energy*50%(总热量-脂肪能量)
1g糖对应4Kcal热量
4、Protein:
临床上给的是AA(主要是复方氨基酸),肝病应该给支链AA,肾病有肾病AA
蛋白:
0.8-1.2g/kg.d
氨卡比:
氨基酸(g):
总能量=1:
150-200
蛋白(g)=氨基酸(g)*6.25
5、Na:
5-9g/d高血压病人减量
6、K:
15%KCl一般10ml为一支应见尿补钾,一般补的量为15%KCl30ml(三支)/d,低钾时酌情多补。
7、Vit:
水乐维他(VitB和C)10ml一支/d
维他利匹特(VitA、D、E、K)10ml一支/d
8、Mg:
25%MgSO410ml/d
9、Ca:
20%CaCl210ml/d或10%糖钙10ml/d
10、P:
格列福斯10ml
11、微量元素:
安达美(不含Mg)10ml
12、抗炎:
这个可以视抗生素种类使用。
但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中
13、止血:
术后给一次(非常规应用)
立止血1KUim/iv
止血芳酸+止雪敏im/iv
巴曲亭1Uim 1U入壶
14、抑酸:
高舒达(H2-receptorblocker)20ml
立止血1KUim/iv
止血芳酸+止雪敏im/iv
巴曲亭1Uim 1U入壶
14、抑酸:
高舒达(H2-receptorblocker)20ml
15、治恶心呕吐:
预防枢丹8mg
治疗胃复安10mg
16、中和量RI:
非DM患者为1:
5-6,DM患者为1:
4
17、RI泵:
除中和量RI,再0.44*实际体重。
RI泵主要模拟人体生理量。
1、配置室要求:
应为单独房间,室内用品整洁,地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。
每日紫外线消毒2次/日,每次30分钟。
配置室进行空气微力数控制,每月2次。
2、营养液的配置方法:
护士配液前将所有用物准备齐全,避免人员走动而增加感染的机会。
用优氯净湿布檫拭桌面。
严格检查三升袋的外包袋,输液袋,输液管道有无破损,并检查有效期。
*作人员洗手戴无菌手套进行*作。
混合顺序:
电解质、胰岛素加入葡萄糖中;V-佳林加入凡命中;维他利匹特加入30%脂肪乳中。
先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。
在此过程中应轻轻摇动三升袋,使袋内的药液充分混合均匀,混合应不间断地一次完成。
3、营养液的输入方法:
均速持续输入。
4、注意事项:
4.1营养液中不要加入其他药物。
4.2营养液应现配现用,应于24小时内持续均匀输完。
配置好的营养液应在室温(15~20摄氏度)使用。
如室温已超过适用于营养液的条件,暂不使用者,应置于温度为4摄氏度保存。
4.3钙剂应先加在葡萄糖液中,以免发生沉淀。
加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀,如确认无沉淀,再加入脂肪乳液体。
4.4配好的营养液袋上写明床号,姓名,配置时间。
4.5营养液的配置应在尽可能接近等渗,以减少静脉炎的发生率。
5、监测与护理:
5.1严密监测。
5.1.1严密监测各项生命体征指标,如呼吸,脉搏,体温,中心静脉压等。
5.1.2配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作,按规定顺序进行,注意药物的配伍禁忌,以保持安全胃肠外营养的稳定性。
5.1.3准确记录24小时出入量,记录结果的正确与否,直接影响治疗,医生根据前一日的出入量,决定当天的补液量。
。
病情允许者,每周测体重一次。
5.1.4输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应,及时调整速度。
速度均匀,以免使血渗透压波动过大;防止输入速度过快,增加心脏负担,或引起肺水肿;太慢则不能完成每天输液量,影响病人休息。
5.1.5输液导管只能用于输入各种液体,不宜用于采血,也不宜用于输血,给药,测中心静脉压等。
5.1.6观察有无并发症,如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷,低血糖,肝损坏以及感染等。
5.2导管的护理:
5.2.1做好宣教工作,减轻病人及家属的顾虑。
耐心向病人及家属说明置管的目的和意义,使病人和家属理解置管的重要性,消除顾虑。
取得良好的合作,提高置管的成功率和安全度。
5.2.2密切观察可能出现的并发症,如血胸,气胸,静脉炎,导管脱出等。
5.2.3穿刺伤口每天消毒更换敷料1次,观察局部有无红肿,分泌物等炎症反应。
妥善固定导管,用手术贴膜固定导管,防止导管脱出,扭曲,滑出,影响输液。
如胶布脱落或污染应及时更换。
5.2.4保持导管通畅,持续输液时,每二十四小时冲洗导管一次,以防管道堵塞,输液管道每天更换一次。
5.2.5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管,连接出消毒纱布包裹并固定。
为防止在更换输液导管时空气进入静脉内,应在连接出加用肝素帽。
5.2.6每次营养液输入完毕,用盐水冲洗后,再用肝素盐水(0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位)封管,中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管,并接可来福接头,防止堵塞。
5.2.7拔管时应在管端或管栓细菌培养。
5.2.8各项*作严格执行无菌技术*作。
有不明原因的高热,须注意导管所致败血症的可能,应及时通知医生给予相应处理。
须拔除静脉插管时,应做细菌培养。
5.2.9预防空气栓塞:
输液系统接头要严密,防止分离。
更换输液管应保证接头处衔接好,每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。
护士应经常巡视,防止输液滴空
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