安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例.docx
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安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例
安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例
【关键词】安定;度冷];呼吸停止
【中图分类号1d922、16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20XX)02—0090—02
安定与度冷丁属临床常用药物.两者单独小剂量
一次应用几乎没有严重的副作用。
安定临床上用于镇
静,而度冷丁用于镇痛非常普遍,临床医生也很少注
意其副作用:
但两者均有抑制呼吸副作用,一旦同时
使用时会使呼吸停止,让医生措手不及。
笔者报道1
例阑尾炎急腹症患者在急诊时同时肌注654—2、安定
及度冷丁致呼吸停止而死的医疗纠纷。
案例
一
、案情
某男,5o岁。
因“阵发性腹剧痛3小时”于20XX年
9月19日凌晨3时就诊。
人院时腹痛剧烈,伴烦躁不
安,腹痛呈阵发性。
既往十多天前出现类似症状。
人院
查体:
p130次/分,r20次/分,神烦躁,双肺
(一),腹肌紧
张,中上腹压痛(+),反跳痛可疑,心律齐,杂音
(一),ns
(一)。
血压因患者烦躁不安而无法测量。
查血常规、腹
透、血淀粉酶均未见明显异常。
给予肌注654—2、安定
各10mg及度冷丁100mg,余处方尚未执行时,患者突
发呼吸困难,5分钟后心跳骤停,经抢救无效而死亡
二、尸检主要发现
死者身长165cm,消瘦,全身皮肤粘、膜稍黄染,
尸斑位腰背部未受压处,呈暗紫色,指压不褪色:
头颅
未见异常,双角膜轻度混浊,双瞳孔散大5mm,四肢、
躯干均无异常;腹腔见淡黄色液体,量约500毫升,肉
眼查肝脏、脾脏、胰腺、全胃、十二指肠、空回肠、盲肠、
结肠、直肠、膀胱、双肾均未见明显异常。
打开胸腔,双
胸腔见暗红色血性积液,不凝,量约1000ml:
打开心
包腔,见心包内暗红色血性积液,量约200ml,于左心
耳与主动脉根部交界处脏层心包见一约2cm×2cm×
0.5cm的黑褐色肿块。
(1)心脏:
大小13cm×8cm×8cm,左心室厚1.6
cm,右心室厚0.6cm,室间隔1.4cm,左右心房厚各
0.2~0.3cm,左心室内二尖瓣乳头肌间见一血块4cm
×2cm×2cm.填塞左心室腔2/3容积,于左心耳与主
动脉根部交界处脏层心包见一约2cm×2cm×0.5cm
的黑褐色肿块。
镜下:
左心耳主动脉根部交界处见脏
层心包间皮细胞成片弥漫增生,部分呈乳头样增生,
细胞较大、深染,核仁明显,大小相对较一致,核分裂
少见,结合免疫组化vimt(+),ema(+),cr
(一),mc个别
(+),cea
(一),ck—h
(一),符合心包间皮瘤改变;心外
膜层成片慢性炎细胞浸润,灶性区间皮细胞轻度增
生,毛细血管增生、扩张,并散在灶性出血。
左心室外
膜神经纤维周围见炎细胞浸润。
左心室心内膜部分细
胞脱落,红细胞附着,灶性心内膜纤维化,钙盐沉着,
心肌纤维部分萎缩;横纹模糊.甚至消失,部分心肌纤
维肥胖,核较增大,灶性间质散在少许淋巴细胞浸润。
二尖瓣纤维组织增生、纤维化,左冠状动脉灶性管壁
粥样斑块形成,阻塞管腔约1/4腔面。
(2)肺脏:
左肺大小22cm×10cm×9cm,右肺22
cm×12cm×11cm,切面灰白色,质中,较湿润,可见
泡沫状液体渗出。
镜下:
大部分n$n-i-肺泡内充满粉红
色渗出液,肺间隔毛细血管明显扩张、充血,问质少许
炎细胞浸润
(3)肝脏:
肝脏及胆囊镜下:
肝小叶结构正常,肝
窦部分轻度扩张,灶性淤血,间质少许淋巴细胞浸润,
汇管区少许淋巴细胞浸润,胆囊粘膜层自溶,未见明
显异常。
(4)胰腺组织:
大小14cm×5cm×3cm,切面灰
红色,质中。
镜下:
胰腺小叶结构清楚,部分胰腺组织
自溶,小灶性胰腺问质纤维组织增生.少许淋巴细胞
浸润。
(5)脾:
大小12cm×9cm×5cm,切面灰红色,质
软。
镜下:
脾小体结构清楚,无显著病变。
(6)肾:
双侧肾脏大小各11cm×5cm×4cm、ll
cm×7cm×5cm切面皮髓质境界清楚,皮质厚约0.5
_o.8cm。
镜下:
肾皮髓质结构清楚,仅灶性间质区少许
淋巴细胞浸润,肾小管轻度自溶,余无显著病变。
肾上
腺:
位于肝脏及隔肌之间大小约3.5cm×1.5cm×1
cm。
镜下:
皮髓结构正常,血窦较扩张、充血。
【作者简介】刘龙清(1972一),汉族,学士,主检法医师,本科毕业,在读福
建医科大学病理学硕士,主要从事法医临床学鉴定及医疗纠纷
死因鉴定。
tel:
+86—596—2522011;email:
llq720304@yahoo.corn.ca。
法律与医学杂志20XX年第l3卷(第2期)
(7)阑尾:
长10em,直径1em,表面轻度充血。
镜
下:
呈慢性阑尾炎,急性发作(化脓性阑尾炎)改变。
(8)部分十二指肠及食管:
十二指肠长10em,直
径2.5em,食管长17em,直径2em。
镜下:
十二指肠粘
膜部分自溶,食管粘膜慢性炎,余无显著改变。
(9)胸腺:
大小5emx3emx1em,切面灰红色、质
软。
镜下:
胸腺小体及脂肪混杂分布,结构无显著改变。
尸体病理解剖结论:
本例尸检主要发现为心包间
皮瘤,心包大量暗红色不凝积液(量达250m1),双胸
腔大量暗红色不凝积液(1000m1);急性肺水肿;腹腔
少量淡红色积液,慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾
炎)改变。
三、医学会医疗事故鉴定
认为医院在对患者治疗过程中在未确诊腹痛原
因时,滥用止痛药,违反急腹症治疗原则:
且联合应用
安定与度冷丁引起不良反应,即呼吸停止;且医院又
对上述两药的联合应用的不良反应认识不足,导致治
疗欠妥,没能及时应用吗啡类拮抗剂纳络酮:
应对患
者最终因呼吸功能衰竭死亡承担主要责任,鉴定结果
为一级医疗事故。
讨论
尸体检验时发现慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑
尾炎)改变。
死者生前以腹痛剧烈伴烦躁不安急诊,入
院查体时腹肌紧张,中上腹压痛(+),反跳痛可疑,脉搏
130次/分,r20次/分,查血常规白细胞升高。
医生在腹
部检查时未明确检查阑尾麦氏点压痛征,没有及时做
出疾病诊断。
结合死者生前死亡迅速,死亡前系呼吸困
难而后心跳骤停;分析认为死者的死亡与其慢性阑尾
炎急性发作(化脓性阑尾炎)没有直接的因果关系。
尸体检验时发现心包间皮瘤,心包积液(量达200
m1)。
在正常情况下,心包腔内约有50ml液体,心包间
皮瘤常并发心包渗出,引起急性心包炎,当心包内液
体快速增长(超过250ml以上)时,可致心包腔内压迅
速下降,引起代偿性心动过速,收缩压降低,脉压变
小,病人出现心悸、气喘、呼吸困难、不能平卧时即为
急性心脏压塞征象。
心脏压塞征象主要表现为:
(1)颈
静脉怒张,吸气时更甚(kussmaul征),伴静脉压升高;
(2)血压降低,脉压减小,可出现休克;(3)出现奇脉;
(4)突然大量的心包积液、心包压塞时,可出现静脉压
迅速升高,心音减弱、遥远和血压下降甚至休克等。
[1l
本例中,病人没有发现心脏压塞征象.死亡之前
心电图检查正常,结合其死亡过程,可排除死者死亡
与其心包间皮瘤、心包积液有直接的因果关系。
病人生前患有双侧胸腔积液,已影响其双肺呼吸
·9l·
功能。
双肺脏病理结果为双肺水肿,符合死亡前呼吸
抑制、呼吸衰竭。
急诊医生在没有做出准确诊断之前,给予肌注
654—2及安定各10mg作为解痉镇静已足够,而再给
予肌注度冷丁100mg镇痛,在治疗上属滥用止痛剂。
[21
而病人恰恰就是在肌注度冷丁100mg后5分钟左右
出现呼吸困难,又没有及时给氧治疗、气管切开、呼吸
机应用及应用吗啡拮抗药纳洛酮对抗呼吸抑制,直至
呼吸心跳骤停。
死亡发生与肌注过程有时间上的因果
关系,尤其是所肌注液体内含度冷丁,具有抑制呼吸
等不良反应。
药理学提及安定如与吗啡类物同时应
用,可引起呼吸停止;度冷丁可明显抑制呼吸,其禁忌
证与吗啡相同。
[31
安定与度冷丁同时使用会协同使呼吸停止,特
别在患者已存在心、肺功能减退时使用,更易导致呼
吸停止。
患者以腹痛剧痛就诊,在未确诊前,盲目使用
镇痛药,违反急腹症外科治疗原则。
导致上述两药出
现不良反应;而急诊医生在使用上述两药时,对其不
良反应又认识不足,治疗欠妥。
综上所述,分析认为患者死亡过程为呼吸突然停
止,呼吸衰竭为其直接死因,与其生前肌注安定与度
冷丁有一定的因果关系;其先前存在的心包积液、心
包间皮瘤、双胸腔积液可使患者本身心肺功能降低,
对其死亡具有一定的促进作用,为辅助死因;而其慢
性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾炎)产生的疼痛刺激
使患者精神紧张,对其死亡具有一定的诱发作用,为
辅助死因。
上述死者的死因分析被医疗事故鉴定小组采纳,
故本案被鉴定为一级医疗事故,院方承担主要责任。
本案例的死因分析,说明法医在参与医疗纠纷鉴定的
重要性及必要性;肯定了全面系统尸体解剖的价值
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(2):
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