表格模板XXXX年度特种劳动防护用品安全标志年度审核.docx
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表格模板XXXX年度特种劳动防护用品安全标志年度审核
附件1:
证书编号:
特种劳动防护用品安全标志年度审核表
(20XX年度)
单位名称(公章)
法定代表人(签字)
填报日期年月日
特种劳动防护用品安全标志管理中心印制
填表说明
1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。
内容须完整准确,不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3.基本情况表
(一):
a.注册地址应于营业执照住所一致。
b.生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c.企业性质:
是指按照我国相关法律、法规规定,将公司、企业的种类划分为:
全民所有制企业(即国有企业)、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
d.产品名称按照产品类别表上的产品名称填写。
4.产品类别,用符号“■”标注,。
5.主要安全防护性能检测检验设备明细表:
参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》(见安标中心网站)填写。
6.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式:
地址:
北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码:
100029
联系电话:
(010)64890127、64973361
传真:
(010)64986090
网址:
.chinasafety.gov.(国家安全生产监督管理总局)
.chinasafety.ac./la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
基本情况表
(一)
企
业
实
际
情
况
单位名称
注册地址
生产地址
通讯地址
法定代表人
(负责人)
联系人
移动电话
固定电话
传真电话
邮政编码
企业性质
注册资金
营业执照注册号
占地面积
米2
建筑面积
米2
年末在册人员
总数
其中
管理人员数
技术人员数
上年度销售总额
万元
序号
产品名称
序号
产品名称
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
上
级有
主关
管情
部况
门
单位名称
法定代表人
营业执照编号
企业性质
基本情况表
(二)
安全标志产品20XX年度年产量情况
产品名称
标识编号
规格型号
年产量
安全标志产品标识印制式样
粘贴处
注:
1.标识印制式样,应按取证产品逐一粘贴。
2.规格型号按安全标志证书标注填写。
产品类别
表3第1页共23页
序号
产品名称
产品类别
1
安全帽
塑料
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
玻璃钢
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
橡胶
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
金属
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
植物编织
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能
耐低温□
续表3第2页共23页
序号
产品名称
产品类别
2
自吸过滤式
防颗粒物呼吸器
随弃式
面罩
有呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
无呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
可更换式半面罩
有呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
无呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
可更换式
全面罩
有呼气阀
KN95□、KN100□、
KP95□、KP100□
无呼气阀
KN95□、KN100□、
KP95□、KP100□
3
自吸过滤式
防毒面具
面罩
半面罩□
全面罩□
4
自吸过滤式
防毒面具
过滤件
企业应根据产品的实际情况,填写以下内容:
滤毒盒
单盒
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
续表3第3页共23页
序号
产品名称
产品类别
自吸过滤式
防毒面具
过滤件
滤毒盒
双盒
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
滤毒罐
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
*备注:
1.过滤件类型:
普通过滤件(P)、多功能过滤件(D)、综合过滤件(Z)、特殊过滤件(T)。
2.防护类型:
A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。
3.过滤件级别:
1级、2级、3级、4级。
4.滤烟性能级别:
P1、P2、P3。
例:
过滤件类型
防护类型
过滤级别
滤烟性能级别
普通过滤件
A型
1级
—
普通过滤件
CO型
3级
—
多功能过滤件
A型/CO型
2级
P1
续表3第4页共23页
序号
产品名称
产品类别
5
自给开路式
压缩空气呼吸器
G-F-Q,
Q的标记代号为:
6□、8□、12□、16□、20□、24□
G-G-Q,
Q的标记代号为:
6□、8□、12□、16□、20□、24□
X-F-Q,
Q的标记代号为:
6□、8□、12□、16□、20□、24□
6
长管呼吸器
自吸式长管呼吸器□、高压送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器(无风机)□、连续送风式长管呼吸器(无空压机)□
7
焊接工
防护面罩
钢板纸
手持式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
头戴式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
安全帽与面罩组合式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
塑料
手持式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
头戴式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
安全帽与面罩组合式
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
续表3第5页共23页
序号
产品名称
产品类别
8
焊接工
防护眼罩
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
9
焊接工
防护眼镜
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
10
焊接滤光片
遮光号:
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
11
防冲击眼镜
普通型
L□
带侧光板型
L□
12
防冲击眼罩
开放型
L□、M□
封闭型
L□、M□
13
防冲击面罩
手持式全面罩
L□、M□、H□
头盔式面罩
L□、M□、H□
头戴式
半面罩
L□、M□、H□
全面罩
L□、M□、H□
安全帽与
面罩组合
半面罩
L□、M□、H□
全面罩
L□、M□、H□
14
阻燃服
A级□、B级□、C级□
续表3第6页共23页
序号
产品名称
产品类别
15
酸碱类
化学品防护服
酸类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
碱类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
酸碱类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
16
防静电服
A级□、B级□
17
防静电
毛针织服
□
18
保护足趾安全鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
保护足趾安全靴
橡胶材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
19
保护足趾防护鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
续表3第7页共23页
序号
产品名称
产品类别
19
保护足趾防护靴
橡胶材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
20
防静电鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
橡胶材料类外底布面鞋□
聚合材料类外底布面鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
防静电靴
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
橡胶材料类外底布面靴□
聚合材料类外底布面靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
21
导电鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
橡胶材料类外底布面鞋□
聚合材料类外底布面鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
导电靴
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
橡胶类材料外底布面靴□
聚合材料类外底布面靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第8页共23页
序号
产品名称
产品类别
22
防刺穿鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
聚合材料类外底皮革类鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
橡胶材料类外底布面鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
聚合材料类外底布面鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
全橡胶材料类鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
全聚合材料类鞋
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
防刺穿靴
橡胶材料类外底皮革类靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
聚合材料类外底皮革类靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
橡胶材料类外底布面靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
聚合材料类外底布面靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
全橡胶材料类靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
全聚合材料类靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
23
电绝缘鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
6kV□
聚合材料类外底皮革类鞋
6kV□
全橡胶材料类布面鞋
5kV□、15kV□
聚合材料类外底布面鞋
5kV□、15kV□
全橡胶材料类鞋
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
全聚合材料类鞋
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
续表3第9页共23页
序号
产品名称
产品类别
23
电绝缘靴
橡胶材料类外底皮革类靴
6kV□
聚合材料类外底皮革类靴
6kV□
橡胶类材料外底布面靴
5kV□、15kV□
聚合材料类外底布面靴
5kV□、15kV□
全橡胶材料类靴
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
全聚合材料类靴
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
24
多功能安全鞋
保护足趾+防刺穿
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾+防静电
金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾
+导电
金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
续表3第10页共23页
序号
产品名称
产品类别
24
多功能安全鞋
保护足趾+导电
非金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾(非金属保护包头)+电绝缘
橡胶材料类外底皮革类鞋□
6kV□
聚合材料类外底皮革类鞋□
6kV□
全橡胶材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
全聚合材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
保护足趾+防刺穿+防静电
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
续表3第11页共23页
序号
产品名称
产品类别
序号
24
多功能安全鞋
保护足趾+防刺穿+导电
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾(非金属保护包头)+防刺穿(非金属防刺穿垫)+电绝缘
橡胶材料类外底皮革类鞋□
6kV□
聚合材料类外底皮革类鞋□
6kV□
全橡胶材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
全聚合材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
续表3第12页共23页
序号
产品名称
产品类别
24
多功能安全靴
保护足趾+防刺穿
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾+防静电
金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾+导电
金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第13页共23页
序号
产品名称
产品类别
24
多功能安全靴
保护足趾+导电
非金属保护包头
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾(非金属保护包头)+电绝缘
橡胶材料类外底皮革类靴□
6kV□
聚合材料类外底皮革类靴□
6kV□
全橡胶材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
全聚合材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
保护足趾+防刺穿+防静电
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第14页共23页
序号
产品名称
产品类别
序号
24
多功能安全靴
保护足趾+防刺穿+导电
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类靴□
聚合材料类外底皮革类靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾(非金属保护包头)+防刺穿(非金属防刺穿垫)+电绝缘
橡胶材料类外底皮革类靴□
6kV□
聚合材料类外底皮革类靴□
6kV□
全橡胶材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
全聚合材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
续表3第15页共23页
序号
产品名称
产品类别
25
多功能防护鞋
保护足趾+防刺穿
金属保护包头
金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
聚合材料类外底皮革类鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
非金属
防刺穿垫
橡胶材料类外底皮革类鞋□
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