零售药店经营许可申报材料.docx
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零售药店经营许可申报材料
零售药店经营许可申报材料
药店名称:
申报人:
联系:
邮政编码:
上报时刻:
年月日
上报材料目录
1.验收申请书
2.筹建批复
3.《药品经营许可证申请审查表》
4.开办药品零售企业现场验收表
5.衡宇产权、利用权证明及租赁合同(期限三年以上)
6.新建药店营业场所、仓库地理位置图
7.新建药店营业场所、仓库平面布局图
8.企业组织机构设置与职能框架图
9.药学专业技术人员资格证书(执业药师需经省局注册后上报注册证)及聘书
10.企业质量治理文件目录(质量治理制度、各职位职责、操作程序)
11.要紧设施、设备目录(含运算机系统软件名称)及发票复印件
12.企业运算机系统职位设置功能权限列表及工作流程图
13.从业人员驻店药剂员合格证书
14.符合从事接触药品工作体检合格的证明
15.申办提供资料真实性的书面许诺
申请验收的报告
汉沽治理区食物药品监督治理分局:
我叫,已于年月日拟准在
筹建一家药店,拟建零售药店名称为
,现已严格依照《唐山市药店零售企业验收实施标准》的要求进行完了药店的各项预备工作。
现特向汉沽治理区食物药品监督治理分局提显现场验收并核发药品经营许可证申请,请求贵局审批为感!
申请人:
申请时刻:
受理编号:
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督治理机构。
2、内容填写应准确、完整、不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情形,应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书和其他申报材料,应统一利用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
经营方式
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
企业质量
负责人
从事药品经营管理工作年限
执业药师/
技术职称
中药饮片/
西药质量负责人
从事药品经营管理工作年限
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工总数
从事质量管验收、养护人员总数
药学技术人员
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
中药饮片高级鉴别师
营业仓储情况
营业厅
常温库
阴凉库
验收养护室
计算机(台)
配备总量
面积
(平方米)
购进记录用
主要
设施
设备
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检
查
组
成
员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长
组员
组员
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字:
年月日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:
年月日
至:
年月日
市食品药品监督
管理局网站
发证部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
负责人:
年月日
审批意见
审批:
年月日
许可的内容、事项
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表
(负责人)
质量负责人
经营方式
经营范围
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自:
年月日至年月日
填报《药品经营许可证申请审查表》应提供的资料
1、申请人筹建完成后向设区市食品药品监督管理局提出验收申请;
2、当地食药监局对筹建完成后的药店现场检查验收并出具验收报告;
3、营业场所(药品分类陈列)、仓库(五区划分)平面布局图及房屋产权或使用权证明、房屋租赁合同;
4、依法经过资格认定的药品专业技术人员资格证书及聘书;
5、拟办企业质量管理机构组织框图(应有职责内容);
6、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录;
以上材料均统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
衡宇租赁协议
甲方:
乙方:
经甲乙两边协商,就衡宇租赁一事达到协议如下:
1、时刻年月日至年月日,租期为年。
2、租金每一年大写元(小写元)。
3、甲方负责周边关系和谐。
4、甲方许诺乙方在不破坏主体结构的情形下进行装修,如违约造成的后果乙方负全责并补偿一切经济损失。
5、甲方负责供水、供电。
电费、取暖费由乙方自大。
6、租赁期满后,甲乙两边协商解决。
7、租赁期内甲方不得擅自提高租金,乙方不得拖欠租金,不然损失由对方承担。
8、未尽事宜,甲乙两边协商解决。
9、本协议一式两份,甲乙两边各式一份。
甲方:
乙方:
聘用书
我药店聘用为药店质量负责人,负责药店的全面质量工作,聘历时刻年月,聘期年。
保证在职在岗,不得兼职。
质量负责人:
法人代表:
时刻:
要紧设施、设备目录
序号
设备名称
规格
数量
使用位置
用途
1
温控设备(空调)
2
药品冷藏箱(区)
3
自动温湿度计
4
戥子
5
铜钵
6
防鼠器材
7
中药斗
8
除湿设备(排风扇)
9
电脑
10
新版GSP药品质量管理系统
企业从业人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
岗位
是否取得上岗合格证
是否
体检
合格
对提供材料真实性的书面许诺
我申请开办药店所提供的证书、资料、证明、身份证上岗证、体检合格证等,保证真实有效,如有虚假愿承担全数相应法律责任。
申请人:
年月日
质量治理制度目录
1、药品购进治理制度
2、首营企业和首营品种的审核制度
3、药品销售治理制度
4、药品质量治理制度
5、检查考核制度
6、药品效期治理制度
7、药品质量验收治理制度
8、药品贮存治理制度
9、药品陈列治理制度
10、药品养护治理制度
11、药品拆零合理制度
12、药品处方调配治理制度
13、药品质量事故处置报告制度
14、药品不良反映报告制度
15、药品质量信息治理制度
16、设备维修治理制度
17、不合格药品治理制度
18、含麻黄碱类复方制剂治理制度
19、含兴奋剂药品治理制度
操作程序目录
1、药品购进程序
2、药品验收程序
3、首营企业审核程序
4、首营品种审核程序
5、药品养护程序
6、不合格药品的处置程序
7、处方审核与调剂程序
8、近效期药品处置工作程序
9、购进药品退货工作程序
10、药品拆零操作程序
职位职责目
1、领导职责
2、副领导职责
3、质量治理小组职责
4、质管员职责
5、验收员职责
6、药品养护人员职责
7、采购人员职责
8、保管员职责
9、营业员职责
10、收款员职责
11、处方审核员职责
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 零售 药店 经营 许可 申报材料