业务学习-骨盆骨折患者护理.ppt
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骨盆骨折,骨科脊柱张莹莹,地点:
骨科脊柱会议室时间:
2011年12月22日主持人:
杨雪梅(护士长)主讲人:
张莹莹参加人员:
张秀云、马昆云、王秀玲、刘春芳、李欣、赵亚荣、刘修勤、封雷、龚洁、申芳、袁晓婷、马娜娜、李珍、李冉然、杨影、徐婷、路婧、戎巧玉、全体轮转及实习同学,总纲,疾病的相关知识临床表现诊断及治疗护理,概述骨盆是由骶骨、尾骨、髋骨、耻骨和坐骨连接而成的漏斗状环形结构。
前方有耻骨联合,后方双侧有骶髂关节,均有坚强的韧带相连。
具有非常稳定的力学结构,适于机体的运动生理。
骨盆骨折是一种严重损伤,通常合并盆腔内血肿及盆腔内脏器的损伤。
两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。
该界线将骨盆分成上下二部,上为大骨盆或称假骨盆,下为小骨盆或真骨盆(简称骨盆)真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官。
骨盆结构坚固,损伤多因直接暴力(挤压、撞辗或高处坠落)所致。
多见于交通事故和塌方。
战时则为火器伤。
骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症或多发伤。
最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。
以往多以保守治疗(牵引、骨盆骨盆悬吊或石膏固定),但致残率较高约50%-60%。
20世纪80年代以来,对垂直不稳定骨盆骨折国内为广泛开展切开复位内固定治疗,取得满意的疗效。
病因,1、直接暴力:
交通事故、砸伤、高处坠落可引起肌肉强力收缩,致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折2、暴力作用于骨盆侧方可引起骨盆向对侧挤压并变形3、暴力作用于骨盆后方可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转,使对侧半骨盆分开。
分类,根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以下分类方法:
A型(稳定型):
骨盆环骨折,移位不大未破坏骨盆环的稳定性,如耻骨支坐骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折,髂翼骨折等。
B型(旋转不稳定型):
骨盆的旋转稳定性遭受破坏,但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定。
根据损伤机制不同,分为B1开书型即前述分离型骨折:
B1骨盆裂开2.5cm;B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型,受伤的同侧发生骨折;B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折,同前述压缩型骨折。
C型(旋转与垂直不稳定):
骨盆骨折即发生旋转移位,又发生垂直移位:
C1单侧骶髂关节脱位;C2双侧骶髂关节脱位、骶髂关节脱位并有髋臼骨折。
临床表现,1、局部症状患者有骨盆部位遭受高能量外伤史骨盆部位的皮肤和软组织有挫伤、挤压、开放伤口等受力痕迹损伤部位疼痛、肿胀、活动受限及骨擦音骨盆分离、挤压试验阳性,骨盆两侧不对称,伤处髂嵴升高,下肢缩短,“4”字试验阳性,骶髂关节完全脱位时脐棘距离不等。
检查可见耻骨联合处肿胀、压痛,耻骨联合增宽髂前上棘因骨折移位而左右不对称髋关节活动受限骨盆挤压、分离试验阳性,即两手置双侧髂前上棘处鵻用力向两侧分离,或向中间挤压,引起剧痛;亦可于侧卧位挤压有腹膜后出血者,腹痛腹胀肠鸣音减弱或消失膀胱或尿道损伤可出现尿痛血尿或排尿困难直肠损伤时肛门出血,肛门指诊有血迹。
神经损伤时下肢相应部位神经麻痹。
2、全身情况出血多时即表现神志淡漠皮肤苍白四肢厥冷尿少脉快、血压下降等失血性休克征象,多为伴有血管损伤内出血所致疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。
局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。
从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离。
骨盆骨折出血的来源有:
(1)骨折部位:
构成骨盆环的松质骨血运丰富,骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。
(2)盆内静脉和静脉丛:
伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄,易受损伤。
破裂的静脉收缩力差,其周围组织结构松软,难以产生压迫止血作用,因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。
(3)盆内动脉:
动脉管壁厚,富有弹性,骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。
经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%18%。
但动脉破裂出血汹涌,可危及生命。
(4)盆壁软组织和盆内脏器:
骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。
诊断,一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折。
对于伴有骨盆骨折的多发伤,应全面体格检查,及时发现合并伤。
(1)X线片(主要手段):
可明确骨折部位骨折类型及其移位情况,
(2)CT扫描:
能发现X线平片不能显示的骨折;能清楚地立体显示半侧骨盆移位情况;对髋臼骨折特别使用;对需要行内固定的骨盆骨折,CT能准确显示复位情况,内固定位置是否恰当及骨折愈合进展情况。
(3)B超检查:
以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。
(4)核磁共振:
可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤等软组织和隐匿的骨折。
治疗,应根据全身情况,首先处理休克及各种危及生命的并发症。
休克:
因腹膜后大量出血。
应严密观察进行输血、输液,骨盆骨折的输血可达数千毫升,若经积极抢救大量输血后,血压仍继续下降,未能纠正休克,可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉,或经导管行髂内动脉栓塞术。
膀胱破裂:
可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。
对尿道断裂,宜先放置导管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。
若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。
直肠损伤:
应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气。
骨盆骨折是否手术,依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度。
1.非手术治疗,2.手术治疗1)外固定器固定适用于:
1有明显的不稳定骨折,特别是并发循环不稳定者,以求收到固定骨盆和控制出血的效果。
并有减轻疼痛和便于搬动伤员的作用。
2旋转不稳定型骨折;3开放性不稳定型骨折。
2)开放复位内固定适用于:
经非手术治疗后,骨折移位1cm,耻骨联合分离3cm,累及髋臼的移位骨折以及多发伤者。
术前护理,1.急救护理1)快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量。
建议选择上肢或颈外静脉,不宜在下肢。
2)迅速止血、止痛是抢救的关键。
2.心理护理骨盆骨折患者因突发致伤,创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍,造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感,担心生命危险及残疾。
应积极消除伤员思想顾虑,鼓励伤员积极配合治疗,增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感,使其早日康复。
3.饮食护理术前加强饮食营养,宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物,以补充失血过多导致的营养失调。
食物应易消化。
根据受伤程度决定膳食种类,若合并直肠损伤或有腹胀腹痛,则应酌情禁食。
必要时可静脉高营养治疗。
4.卧位稳定型,可取仰卧与侧位交替(健侧在下),伤后一周取半卧位,严禁坐立。
不稳定型,应取平卧硬板床,减少搬动,必要时多人平托,以免引起疼痛、增加出血。
尽量使用铺垫床,既可减少翻身次数,又可预防压疮,但气垫床要充足气,以不影响骨折稳定为原则。
术后护理,骨盆骨折并发症的护理,1.出血性休克2.后腹膜血肿3.尿道损伤4.膀胱损伤5.直肠损伤6.神经损伤,出血性休克,骨盆腔内血管丰富,骨盆骨折易引起严重出血,短时间内可出现失血性休克,休克是最常见、最紧急、最严重的并发症。
一个体重为65公斤的人,血量约为45505200ml。
肱骨干骨折100-800ml尺桡骨骨折50-400ml骨盆骨折500-5000ml股骨干骨折300-2000ml胫腓骨骨折100-1000ml,出血休克护理-1,1、尽量减少搬动如需搬动,应由3-4人将病人置于平板担架上,动作应协调一致、平缓,以免增加出血和加重休克。
出血休克护理-2,2、迅速建立静脉通路。
有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。
快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量。
建议选择上肢或颈外静脉,不宜在下肢。
出血休克护理-3,3、早、足、快地补充血容量及氧气吸入。
根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。
必要时进行加压输液或输血。
保持呼吸道通畅。
出血休克护理-4,4、保暖提高室温或用棉被和毛毯保暖,忌用热水袋,以免增加微循环耗氧。
出血休克护理-5,5、严密监测患者的生命体征根据病情每530分钟测量一次P、R、BP或应用多功能监护仪持续心电监护,动态观察并记录心率、P、R、BP、血氧饱和度等变化,及时向医生提供准确的信息,随时调整治疗方案。
出血休克护理-6,6、监测尿量严重骨盆骨折常规留置导尿管,既可以了解有无泌尿系损伤,又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗。
一般每小时测量一次尿量和尿比重。
严密观察有无血尿,为进一步诊断提供依据。
出血休克护理-7,7、精神状态,皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映,而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。
应严密观察,随时评估,如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷,反映脑部血液循环不良;皮肤苍白、干燥,四肢冰凉说明休克情况仍存在,协助医生进一步处理。
出血休克护理-8,8、正确及时采集标本,保证化验标本的准确性。
后腹膜血肿,一、临床表现表现为腹痛、腹肌紧张,腰背部可见大片淤斑,叩诊浊实音,腹腔穿刺可抽出不凝血。
继续发展会导致肠梗阻。
二、护理要点1.禁食,胃肠减压2.密切观察病情,注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征,必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤。
3.腹胀的患者,遵医嘱给予肛管排气。
膀胱及尿道损伤,一、尿道损伤临床表现患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困难,尿道口有血液滴出提示有尿道损伤,因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断,并且有利于损伤尿道的修复。
二、膀胱损伤腹膜内外比较,骨盆骨折留置尿管的护理,护理:
(1)妥善固定导尿管,防止脱落。
导尿管及尿袋应置于低体位,引流管及尿袋每日更换1次,防止感染,尿管每周更换1次。
(2)鼓励病人多饮水,以利排尿。
(3)保持引流通畅,每日进行膀胱冲洗1次,根据病情选择不同的冲洗液,防止血块及分泌物堵塞尿管。
(4)每日尿道外口护理2次,防止感染。
神经损伤,一、临床表现1.坐骨神经损伤:
表现为屈膝功能丧失,踝部及足趾运动丧失,足下垂,小腿外侧、后侧及全足感觉消失。
2.股神经损伤:
根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍,或腰大肌功能障碍。
下肢内侧皮肤感觉障碍。
3.闭孔神经损伤:
表现为股内收无力,大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。
二、护理:
及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼,定时按摩、针灸,促进局部血液循环,防止废用性萎缩;伴有足下垂时,保持踝关节功能位,防止跟腱挛缩畸形。
直肠损伤表现,症状:
患者下腹部疼痛,有里急后重感,直肠指诊时有压痛和血迹。
腹膜内破裂时出现腹膜刺激征,而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。
护理:
1.严格禁食,并遵医嘱抗生素预防感染。
2.若结肠造口术,保持造口周围皮肤清洁干燥,观察有无局部感染征象。
健康教育,1.加强交通事故预防的宣传,注意安全2.加强高空及井下作业人员的宣教3.现场抢救及搬运病人是,注意保护4.向病人宣教医疗常识,消除依赖心理,提高自我护理,调动主观能动性,恢复自理能力(吃饭、洗脸、刷牙等),出院指导,1.合理用药,定期复诊。
2.合理饮食,补充营养。
3.功能锻炼,预防肌肉萎缩和关节僵硬。
4.出院后1个月、3个月复查,检查内固定有无移位及骨折愈合情况等。
功能锻炼,谢谢!
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