不良事件报告系统项目简报.docx
- 文档编号:7153345
- 上传时间:2023-01-21
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:260.27KB
不良事件报告系统项目简报.docx
《不良事件报告系统项目简报.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《不良事件报告系统项目简报.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
不良事件报告系统项目简报
不良事件报告系统项目简报
第6期
台州恩泽医疗中心(集团)不良事件上报系统项目组2010年3月30日
本期要目
●项目进展不良事件上报系统项目工作动态
2月份不良事件报告总体情况
●存在问题项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题
●下月计划2011年4月份不良事件报告系统项目实施计划
【项目进展】
一、不良事件上报系统项目工作动态
结合恩泽医疗中心(集团)其他项目的奖罚机制,不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心(集团)不良事件报告系统积分管理办法”,在下次会议讨论进行详细讨论,并予以完善。
二、2月份不良事件报告总体情况
1、2月份共报告不良事件114起,其中台州医院上报62起,中心医院上报29起,路桥院区上报23起,具体分布如表1-4:
表1各院区不良事件报告内容分布
项目
院区
强制报告
自愿报告
事件报告
小计
台州医院
20
40
2
62
中心医院
4
24
1
29
路桥医院
7
16
0
23
合计
31
80
3
114
表2各院区不良事件报告片区分布
项目
院区
内科片区
外科片区
医技片区
行政后勤片区
小计
台州医院
27
17
14
4
62
中心医院
16
10
2
1
29
路桥医院
16
5
1
1
23
合计
59
32
17
6
114
表3各院区有不良后果事件占比
项目
院区
不良后果事件
上报例次
占比
台州医院
27
62
43.55%
中心医院
16
29
55.17%
路桥医院
10
23
43.48%
合计
53
114
46.49%
表4各院区不良事件分类汇总表
事件名称
(关键词)
扩展词
台州
医院
中心
医院
路桥
医院
小计
医院指令
网络故障
1
2
家属群体闹事
1
患者安全
猝死
5
1
42
跌倒
4
2
2
坠床
2
压疮
2
1
不配合治疗
2
非计划拔管
2
1
非计划二次住院
1
院内感染
1
烫伤
1
1
其他(巨大儿肩难产)
1
其他(留置针护理并发症)
1
其他(门诊病人就诊时外伤)
1
其他(病人多)
2
其他(精神异常)
1
其他(胎儿畸形)
1
其他(隐私)
1
其他(自杀倾向)
1
其他(臀部皮肤抓伤)
1
其他:
外出倾向
1
其他
3
信息传递(沟通)错误
危急值处理
11
13
书面医嘱
1
其他(系统信息不一致)
1
手术
非计划二次手术
2
9
手术并发症
2
1
1
手术器械丢失
1
治疗有异议
1
其他
1
医疗费用
绿色通道
4
1
7
欠费
1
漏收费
1
检查
标本采集时机/存储错误
1
4
其他(延误检查)
1
其他(未计费)
1
其他
1
用药
药物不良反应
4
6
用法/途经错误
1
其他
1
知情同意
未行签字同意
1
1
4
未行知情告知
1
1
医疗设施/设备
设备故障
3
7
质量问题
1
1
病房渗水
1
设备丢失
1
输血
输血不良反应
1
1
麻醉
麻醉评估不足
1
1
资料保存
其他:
病人隐私保护
1
1
其他事件
材料书写错误
1
17
废弃物处理
1
纠纷倾向
1
医务人员受到伤害
1
疑难危重病人
1
责任心不强(事件报告)
1
电脑系统操作
1
潜在投诉
1
系统/流程待优化
1
引流管管理不善
1
患者误以为少给药
1
医务人员自身安全
2
治疗效果不佳
2
知情告知
1
安全隐患
1
从表3可以看出,上报事件中有不良后果的还是占据重要数量,安全隐患类事件上报较少。
从表4可以得出,排在前三位的是:
患者安全(占36.84%),信息传递(沟通)错误(占11.40%)及手术(占7.89%);信息传递(沟通)错误中主要以危急值报告问题为主,如何解决门诊病人信息的准确性成为首要问题。
2、不良事件报告系统典型案例改进及分享
2月份,针对不良事件报告系统中的典型不良事件,要求进行事件的讨论分析及改进,共做持续质量改进17起,选出6个典型案例在各院区进行分享(见表5)。
(典型案例见附件1-3)
表5持续质量改进一览表
序号
项目
院区
科室
分享途径
1
医学会鉴定递交资料错误事件整改
台州医院
质量改进部
网络
2
规范留置针护理
台州医院
新生儿监护室
网络
3
A六东郑林寿跌倒1+3
中心医院
神经内科
网络
4
B八东引流管护理1+3
中心医院
B八东
网络
5
ICU降低非计划性气管插管拔管率
中心医院
ICU
网络
6
防止使用气压止血机致肢体肿胀
路桥医院
手术室
网络
【存在问题】
1)上报数量较少,各院区上报均有所下降,以中心医院及路桥医院为主;
2)系统操作过程中出现个别数据丢失现象;
【下月计划】
1)进一步加大宣传,通过院务会及月运营会等层面强调不良事件上报;
2)不良事件上报为患者/职工安全目标认证中的一个子项目,以后在认证检查过程中加大对这个项目的落实;
3)讨论“不良事件报告系统积分管理办法”,进一步细化。
附件1医学会鉴定递交资料错误事件整改
1、问题描述
2010年,医患办在提交医学会材料时,“答辩状”等材料出现原则性错误,损害了医院的形象。
2、原因分析
2.1临床科室:
套用了医患办提供的模板,填写不仔细,对部分内容未作修改;
2.2质量改进部:
2.2.1审核不仔细,表现在两个方面,一是干事对临床科室递交的资料审核不仔细;二是上级对下属递交的资料也未认真审核;
2.2.2外送重要资料,科室缺乏一套成文审核流程及明确流程质量控制内容。
3、制度流程优化
1、重新审核各项递交资料模板:
医学会鉴定、司法鉴定、申请尸体解剖等;
2、制定外送资料填报与审核流程(见下图1),明确各个环节质量控制点,同时制作审核会签表单(见下表1),审核后需要签字,提高审核质量;
3、加强培训:
新建立模板和流程科室内进行培训,做到人人知晓。
图1:
外送资料填报与审核流程
a、准备资料包括:
①书面陈述(答辩)书(一式六份);
② 病历原件(住院病人);
③ 病历复印件;
④ 当事人及代理人的身份证复印件;
⑤医疗机构执业许可证及当事医生或护士执业资格证明复印件;
⑥ 委托书;
⑦其他与鉴定相关的材料。
其中①②③④⑤由相关科室准备好交质改部(医患办),⑤⑥⑦由医患办准备。
b、干事在准备质改部材料的基础上,审核科室提交的相关材料:
提交资料是否齐全、病人基本信息是否正确;
c、律师审核:
答辩状内容;质量改进部主任审核:
准备资料是否齐全正确
d、片区院长:
再次审核答辩状。
表1:
质量改进部各种外送资料审核会签表
资料名称
审核人员
审核意见
签名
质量改进部干事
当事科室主任
质量改进部主任
律师
片区院长
备注
日期:
年月日
4、分享
按照标准化流程和规范执行,并将改进的措施标准固化,持续监控。
附件2降低非计划性气管插管拔除率
1、问题描述
2月2日,患者自行拔除气管插管,导致呼吸浅促,面色紫绀。
立即进行再次气管插管,存在严重的安全隐患,降低非计划性拔管率迫在眉睫。
2、原因分析
项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响查对准确率的可能原因:
2.1护士责任心;
2.2牵拉;
2.3低年资护士知识、经验不足;
2.4对躁动病人约束不当,固定欠佳;
2.5使用镇静剂时未能达到镇静效果。
3、制度流程优化
3.1加强宣教:
健康教育贯穿护理全过程:
对于不配合治疗的患者,应耐心地向患者讲解身上各种管道的作用及重要性,并认真听取患者的倾诉,对经口插管无法通过语言交流表达意愿的患者,可以采用书面文字交流,尽可能地满足患者意愿;
3.2实行有效的保护性约束:
对于意识不清、躁动的患者应加强保护性约束。
床档持续性保护,使用约束带应尽可能地远离患者的手,避免患者不自主乱抓解开而拔管;酌情使用镇静剂:
对留置管道耐受程度差、躁动明显者必要时遵医嘱使用镇静剂。
3.3加强低年资护士的培训:
加强低年资护士对意外拔管的认识,组织意外拔管知识培训,掌握意外拔管的常见原因、危险因素、高危人群以及如何评估患者镇静剂使用安全程度,按照正规程序完成各项护理操作,可以有效降低意外拔管发生率。
3.4加强镇静剂使用的管理:
对于意识清醒躁动不安者,给予持续镇静,并及时进行Ramsay评分,尽量维持在2—4分,
4、分享
通过项目改进,规范各种管道的管理,并持续改进,防止此类事件的再次发生。
附件3防止使用气压止血机致肢体肿胀
1、问题描述
患者于因右手外伤在手术室急诊行“断指再植+环指骨折内固定+肌腱、神经吻合术”,期间多次使用止血带进行止血。
第二天上午手足外科护士发现该患者右上臂上至肩关节、下至前臂中段极度肿胀。
2、原因分析
为了减少类似事情的发生,科室召开专题会议,运用头脑风暴法寻找原因及商议有效的解决办法,绘制鱼骨图。
根据鱼骨图排列所有原因,科内人员对缺陷产生的主要原因进行投票,每人投5票,按得票高低,选出5个主要原因。
2.1手术时间长达8小时,止血带共冲气4次
2.2充气时间到达设定时间后因医生强烈要求而延长时间
2.3袖带内忖绑扎不平整也是重要影响因素
2.4术中术后扩血管药的应用
2.5麻醉效果不好
3、制度流程优化
3.1使用止血带前应检查肢体皮肤功能等状况;
3.2袖带的选择:
根据病人肢体周径、血压选择袖带规格,成人上肢手术选择6-7厘米宽度的袖带,成人下肢选择选择7-10厘米宽度的袖带;
3.3压力的设定:
根据血压及肢体周径设定压力:
原则上上肢25-40Kpa下肢如使用7厘米宽袖带设定压力为45-60Kpa下肢如使用10厘米宽袖带设定压力为35-50Kpa;
3.4止血带帮扎部位:
上肢:
上臂上1/3,下肢:
大腿根部
3.5帮扎的方法:
帮扎止血带时要两人合作,一人台肢体,将绑止血带部位的皮肤往肢体远端拉,绑上肢止血带时上肢应外展90度
3.6内衬的选择:
所有手术均使用专用合适尺寸的肢体保护巾后再绑袖带,袖带外包1-2层绷带即可;
3.7术中检查肢体有无肿胀,如病人主诉疼痛,即要求医生放松止血带,观察局部肢体有无肿胀;
3.8术中止血带到了设定时间后,应立即放气,不得延长止血带充气时间;
3.9术毕检查局部皮肤的弹性及有无肿胀,如发现皮肤有水泡、青紫、肿胀等情况时,于交接单的特殊交接栏内填写清楚,同时要与病房护士做好电话口头交接班。
3.10手术时间长,使用止血带超过3个冲气止血带以上时,每次放气间歇时间应在前一次间歇时间的基础上进行顺延5-10分钟;
3.11手术时间长,使用止血带超过3个冲气止血带的应于交接单的特殊交接栏内填写止血带使用情况,以便病房观察处理。
4、分享
近一个月,长时间手术病人增加,但未出现肢体肿胀现象。
在全院进行分享,规范了处理流程,防止使用气压止血机致肢体肿胀的再次发生。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 不良 事件 报告 系统 项目 简报