危重患者护理质量管理制度荆州第一人民医院.docx
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危重患者护理质量管理制度荆州第一人民医院
目录
护理核心制度
分级护理制度5
医嘱执行制度7
(一)医嘱执行制度7
(二)口头医嘱执行制度7
患者身份识别制度9
(一)住院病人身份识别制度9
(二)门急诊病人身份识别制度9
(三)转科交接身份识别与登记制度10
护理交接班制度12
(一)晨会集体交班制度12
(二)口头、床边交接班制度12
(三)书面交班制度12
(四)病房物品、器材、药品、被服交接班制度12
护理查对制度13
(一)医嘱查对制度13
(二)服药、注射、输液查对制度13
(三)输血查对制度14
危重病人抢救护理工作管理制度15
护理不良事件报告与处理制度16
手术安全核查制度17
安全输血护理工作制度19
临床危急值报告管理制度20
护理管理制度
护理质量与安全管理委员会工作制度23
护理质量管理制度24
护理安全管理制度25
护理质量可追溯管理制度26
护理质量持续改进会议制度27
危重患者护理质量管理制度28
荆州市第一人民医院护士管理办法29
护理人员专业资质审核制度32
护理人员配置原则34
护理人力资源紧急调配方案35
护士层级管理及考评制度37
护理会议制度38
护理人员培训及考核制度39
护理人员继续教育培训及考评制度41
护理人员执业准入制度42
护理人员专项技术操作资格准入制度46
护理临床教学管理制度47
护理进修生、实习生管理制度48
临床护理带教老师管理规定49
临床专科护士管理办法50
关于修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定55
护士长夜间、节假日值班制度56
护理查房制度57
护理会诊制度59
护理疑难病例讨论制度61
荆州市第一人民医院护理人员绩效分配制度62
护理安全管理制度
护理文书书写制度64
预防患者(患儿)跌倒/坠床管理制度66
患者走失防范管理制度68
(一)患者走失防范管理措施68
(二)病人走失后的管理措施68
患者自杀防范管理制度69
(一)患者有自杀倾向时的管理措施69
(二)患者自杀后的处理流程69
药物不良反应护理管理制度71
输血反应报告处理制度72
压疮风险评估与报告制度73
危重患者安全转运交接制度76
患者护理评估制度77
危重患者病情评估制度与安全防范措施78
危重患者安全护理制度80
围手术期评估制度83
医院重点环节的护理应急管理制度85
管道脱落防范管理制度86
(一)患者置管后的管理措施86
(二)患者管道滑脱的处理流程86
特殊事件请示汇报制度88
各项护理操作病人告知制度89
病人健康教育制度90
(一)住院患者的健康教育90
(二)门诊患者的健康教育90
(三)健康教育形式91
应用保护性约束告知制度92
护理职业防护制度93
用药错误防范管理制度94
(一)给药差错的防范管理措施94
(二)给药差错的处理流程94
病区管理制度
病房管理制度95
抢救物品管理制度96
常用仪器、设备物品保养制度97
(一)一般物品管理制度97
(二)器材管理制度97
常用仪器、设备和抢救物品使用制度98
(一)常用仪器、设备和抢救物品使用制度98
(二)常用仪器、设备和抢救物品使用流程98
(三)输液泵、注射泵预防措施及主要准备98
(四)监护仪预防措施及主要准备99
(五)除颤仪预防措施及主要准备99
(六)心电图预防措施及主要准备99
(七)中心负压吸引装置或吸引器预防措施及主要准备100
冰箱管理制度101
患者入院、出院护理工作制度102
病区医疗文件管理制度104
治疗室、换药室、注射室管理制度105
探视、陪护管理制度107
科室财产保管制度109
特殊科室护理管理制度110
(一)手术室管理制度110
(二)消毒供应中心工作制度110
(三)新生儿室工作制度111
(四)重症医学科工作制度112
(五)血液透析室工作制度113
(六)急救中心工作制度114
(七)介入导管室工作制度114
(八)门诊护理管理制度115
(九)产房护理管理制度115
(十)母婴同室管理制度116
新增制度
护理标识管理制度117
文书名称:
分级护理制度
版本号:
HL-AZ-0001-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的
护理级别:
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法:
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthcl指数总分;确定自理能力的等级。
3、依据病情等级和(或)自理,确定患者护理分级。
4、临床医护人员应:
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
(一)使用对象
1、维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;
2、病情危重.随时可能发生:
病情变化需要进行监护、抢救的患者;
3、各种复杂或大手术后.产重创伤或大面积烧伤的患者。
(二)护理要点
1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管
路护理等,实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
一级护理
(一)使用对象
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者;
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
4、自理能力重度依赖的患者。
(二)护理要点
1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管
路护理等,实施安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
(一)使用对象
1、病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
2、病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;
3、病情稳定或处于康复期.且自理能力中度依赖的患者。
(二)护理要点
1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
三级护理
(一)使用对象:
病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
(二)护理要点
1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、提供护理相关的健康指导。
文书名称:
医嘱执行制度
版本号:
HL-AZ-0002-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
医嘱执行制度
(一)医嘱执行制度
1、执行医嘱必须双人核对,严格执行“三查十对”制度。
2、医生开出电子医嘱,主班护士或值班护士应及时接收、核对无误后保存、签名,并分类准确打印出执行单。
3、各类医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误,并签名,方可执行。
4、执行医嘱时,应在床边使用PDA扫描病人腕带和药物治疗打印标签上的二维码,确认病人信息无误方可执行。
5、临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行,确保抢救治疗及时、准确落实。
6、医嘱执行后应在各类医嘱执行单上打“∨”,签名并记录执行时间。
7、凡需下一班执行的医嘱,要认真交接执行单,必要时在交班本上标注。
8、护士遵医嘱对病人进行治疗和给药等,一般情况下不执行口头医嘱,抢救时或手术中除外,在执行口头医嘱时,认真聆听,并做好记录,复述医嘱内容两遍,得到医生确认后方可执行,抢救结束后督促医生及时补开医嘱。
9、严禁执行电话医嘱。
10、护士要准确执行医嘱,不得随意修改医嘱。
11、护士发现医嘱有疑问时,应及时向医生反馈,核实后方可执行;当医生拒绝核实有问题医嘱时,有责任向上级医生或科主任、护士长报告,协调核实后方可执行。
(二)口头医嘱执行制度
1、在非抢救情况下,护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
2、在危重病人抢救过程中,医生根据病情下达口头医嘱后,护士应认真聆听口头医嘱的内容,需大声复述完整的医嘱内容两遍,得到医生认可后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时,需再次请下达医嘱者核对药品名称、剂量及给药方法,以确保用药安全。
4、在执行口头医嘱过程中,护士应及时将口头医嘱记录在《口头医嘱记录本》上,抢救结束后医护双方在《口头医嘱记录本》上签字确认。
5、抢救结束后应督促医生及时据实补开医嘱并签字,6小时内完善各项抢救记录。
文书名称:
患者身份识别制度
版本号:
HL-AZ-0003-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
患者身份识别制度
(一)住院病人身份识别制度
1、核对病人入院资料与电脑录入信息,请病人或其近亲属确认病人姓名书写是否正确,打印有二维码的腕带(包括:
姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、二维码等),作为病人身份识别标识,病人住院期间必须佩带腕带,患者床头或床尾均悬挂床头牌。
2、护士为病人进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前,必须严格执行查对制度,认真核对病人身份,至少同时使用2种病人身份识别方法,如姓名、性别、年龄、住院号等,但在使用二种以上方法确认患者身份中必须包括患者姓名、住院号,禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据。
使用PDA扫描病人腕带的二维码,各项信息吻合后方可执行。
3、对无法有效沟通的病人,如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人、新生儿及不同语种或语言交流障碍、镇静期间的病人必须按规定使用二维码腕带作为病人身份识别标识;进行各项诊疗操作前应认真核对床头卡,使用PDA扫描病人腕带的二维码,准确识别病人的身份。
4、病人在进行检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等诊疗时,操作者需认真核对病人腕带上的信息,并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对,以确保病人实施检查时的身份正确。
5、若腕带损坏时,应及时更换,并向病人做好宣教,以取得配合。
6、对没有使用PDA扫描的科室,普通患者使用绿色腕带,危重患者使用红色腕带,手术患者使用蓝色腕带,新生儿使用粉红色腕带。
对传染病、药物过敏等特殊病人有床头识别标识,药物过敏者需佩戴橘红色腕带,注明过敏的药物名称。
7、护理质量控制小组定期检查腕带使用情况,有督导并有记录。
(二)门急诊病人身份识别制度
1、门、急诊病人由病人或家属提供病人信息,病人或家属自己书写病历楣栏信息,以保证病人信息的准确性。
2、急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴手腕带。
3、手腕带上清晰写明病人姓名、性别、年龄、病历号等信息,字迹清晰、工整。
4、确定需手术或住院的病人,由接诊医师联系手术室和病房。
5、急诊专职导诊员和急诊护士核对病人信息,最少2种识别方法,如病人姓名、性别、年龄、在转科本上签字。
6、再次双人核对治疗药物,带入病房或手术室。
7、急诊专职导诊员或急诊护士与病房或手术室护士进行2人核对,交接病人病情、治疗、药物等,并双方在交接本上签名。
8、无名患者的急诊处置
(1)身份确认前
①急诊就诊时无法确定姓名的患者,姓名栏采用统一的命名规则,不再以“无名氏”命名。
命名规则:
U开头(表示unknow)+年份后两位+月份+日期+当日顺序号。
例如:
U15091402表示2015年9月14日第二位无法确定姓名的患者,替代其姓名填入识别腕带及相关医学文书的姓名栏内。
。
②对病情相对稳定的身份不明者报告总值班或保卫科,联系政府相关部门协助确认患者身份。
(2)身份确认后
①联系患者家属确认患者姓名换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。
②未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认,急诊科医生应在急诊病历上记录。
(三)转科交接身份识别与登记制度
为确保急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人转科交接顺利进行,保障病人安全。
在病人转科交接过程中,需要加强病人身份识别。
1、病人需要转科时,护士办理好专科手续,电话通知转往科室,并对病人情况做简要介绍,接受科室做好迎接病人的准备。
2、检查病人的二维码腕带、生命体征、药物治疗等,整理病历,准备物品,据实填写《转科登记本》。
必要时准备抢救物品,确保病人转运过程的安全。
3、与接收科室进行详细交接,接收科室护士让病人或其家属陈述病人姓名,确认病人身份,并认真查看病人情况,包括病情、皮肤、药物、检查等。
无疑问在《转科登记本》上签字、确认。
4、转科交接时发现的问题由交班科室负责,做好记录;接班后因交班不清发生问题,由接班科室负责。
文书名称:
护理交接班制度
版本号:
HL-AZ-0004-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
护理交接班制度
(一)晨会集体交班制度
1、时间15~20分钟。
2、夜班护士报告病房24小时动态,重点为新入院、危重、手术和特殊情况病人的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等。
要求简明扼要,重点突出。
3、护士长简单小结前一天工作,布置当天工作。
(二)口头、床边交接班制度
1、各班均应进行床边交接班,重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗的病人。
2、交接班时认真查看病房、病人,做到病情、治疗、护理“三清”,如:
病人用药情况,外出病人去向,病人皮肤有否破损、压迹,病人的输液、各种引流管是否通畅,穿刺局部有无外渗,病室是否清洁、整齐等。
3、交接班时间发现问题由交班者负责,并采取相应措施,做好记录;接班后如因交接不清发生问题由接班者负责。
(三)书面交班制度
1、值班护士认真书写《护士交班本》及护理记录,要求内容简明扼要,重点突出,运用医学术语。
2、进修护士或实习护生书写《护士交班本》及护理记录,由带教护士或护士长认真修改后贯签。
(四)病房物品、器材、药品、被服交接班制度
1、建立定期清点、登记制度,记录时间、班次、数量,清点人。
2、一般药品实行定量存放,凭医嘱补充,及时清理过期、变质药品。
3、病房物品、器材、被服应定人负责管理,如有外借、丢失、损坏情况应记录,并及时向护士长反映。
文书名称:
护理查对制度
版本号:
HL-AZ-0005-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
护理查对制度
(一)医嘱查对制度
1、医生开出电子医嘱后,领班护士或值班护士及时接受并核对医嘱,若有疑问必须及时询问,确认无误后方可打印执行单及标签。
2、每天查对医嘱1次,由1人口诵医嘱内容,1-2人核对,并有记录。
护士长每周须参与查对医嘱三次以上,护理部对医嘱查对工作要随时抽查。
3、执行医嘱应严格“三查十对”(治疗前、治疗中、治疗后查;核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间、年龄、性别、有效期),查对无误,方可执行。
发现问题及时补救。
4、下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。
5、转抄或重整医嘱时,须经2人核对无误后.方可执行.
6、护士执行临时医嘱时.应认真填写执行时间并签名。
7、护士一般不执行口头医嘱,如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时,需口诵医嘱2次,并保留安瓿至抢救结束,做好记录。
抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。
(二)服药、注射、输液查对制度
1、严格执行“三查十对”。
2、严格执行操作规程。
领取、清点和使用药品前,仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号,有无变质、过期。
3、多种药液同时应用时,注意配伍禁忌。
4、易过敏的药物,用药前详细询问过敏史,按医嘱做药物过敏试验。
使用高危药品、毒性药品、麻醉药品、精神类药品、限制类药品时,必须经2人核对,确认无误方可执行。
5、在为病人口服给药、执行各种注射、静脉输液时,摆药后必须经第二人核对方可发放或配制。
6、给药前应该核对病人姓名、床号、住院号,并使用PDA扫描患者腕带及药物治疗打印标签上的二维码,确认无误后方可执行。
(三)输血查对制度
1、采集血型、交叉配血标本时,护士必须双人仔细核对医嘱、输血申请单、标本标签、试管条码,床边PDA扫描患者的腕带,清醒患者请患者陈述自己的姓名,确认各项信息无误后才能采血。
2、领血时,认真做好“三查八对”,三查:
查血液的有效期、血液质量和输血装置是否完好;八对:
对住院号、姓名、床号、血袋号、血型、交叉配备试验结果、血液种类和剂量。
3、输血前,由两名医护人员再次查对输血医嘱及执行单,核对交叉配血报告单及血袋标签内容,血型与受血者无误,血袋无破损渗漏,血液无凝块且颜色正常。
准确无误,方可输血。
4、输血时,必须由两名医护人员带医嘱执行单、血型单、交叉配血报告单共同到病人床边,再次双人执行输血“三查八对”,并使用PDA扫描患者腕带及输血前用生理盐水袋上的二维码标识,确认一致后进行输血。
5、输血完毕,再次执行“八对”。
文书名称:
危重病人抢救护理工作管理制度
版本号:
HL-AZ-0006-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
危重病人抢救护理工作管理制度
1、病情危重、抢救者须安置在抢救病房(室)。
2、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。
医生未到达前,护士应根据病情采取应急措施。
3、抢救工作及时、准确、有效。
抢救人员要求有较强的抢救意识,技术熟练、动作敏捷、思想集中。
4、抢救程序严谨,明确分工,紧密配合。
5、抢救药物、器材应做到“五定”,即定位放置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,用后及时补充,有记录并保持备用状态。
6、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程,遇特殊抢救情况执行口头医嘱时,需复述医嘱2次。
7、保留安瓿至抢救结束,以便查对和补开医嘱。
8、密切观察病情变化,详细、客观书写抢救护理记录,补记抢救记录应在6小时内完成。
9、抢救、有特殊处置的病人进行辅助检查或转运,必须有医护人员陪同,确保病人安全。
10、定期对疑难、危重、抢救病人的工作进行讨论、分析和总结。
11、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作,急救设备还原成备用状态。
文书名称:
护理不良事件报告与处理制度
版本号:
HL-AZ-0007-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
护理不良事件报告与处理制度
1、在护理活动中,护士必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
2、各护理单元有防范处理不良事件的预案,预防其发生。
3、各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记。
4、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,并积极采取挽救和抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5、发生护理安全(不良)事件后,当事人应在24小时内向科护士长及护理部以网上(或书面)形式上报,各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定。
6、护理安全(不良)事件发生后,科室应于1周内组织全科有关人员进行讨论,查清原因及责任人,以提高认识、吸取教训、落实防范措施。
7、护理部及时对上报的护理安全(不良)事件进行处理并协助科室妥善解决,每月汇总、分类,组织护理安全(不良)事件鉴定小组成员,对全院护理安全(不良)事件进行讨论、分析、定性,并提出防范措施。
8、鼓励护理人员主动报告护理安全(不良)事件,实行无惩罚性管理;发生护理安全(不良)事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,根据护理不良事件分级,给予加倍处罚。
9、对于上报的Ⅲ、Ⅳ级护理安全(不良)事件,采取非惩罚性原则,对涉及科室和个人不给予处罚。
10、对于上报的I、II级护理安全(不良)事件,确因护理人员在诊疗护理过程中违反核心制度和操作规程,或因责任心不强及疏忽等原因导致,则视不良事件的后果及严重程度,与个人或科室的绩效考核挂钩;若因多种因素导致,则积极与医院质量管理办公室、医务处及其他相关部门联络,分析查找原因,采取相应的改进防范措施,避免类似事件再次发生;导致严重不良后果或医疗纠纷者,则按医院“医疗纠纷院内处理规定”处理。
文书名称:
手术安全核查制度
版本号:
HL-AZ-0008-001
发布日期:
2016年5月3日
发布部门:
护理部
编制人:
高祖梅
审核人:
张玲
批准人:
邱平
手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
⑴麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
⑵手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
⑶患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
⑷三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗
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- 关 键 词:
- 危重 患者 护理 质量管理 制度 荆州 第一 人民医院