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7他汀与造影剂肾病韩雅玲
他汀与造影剂肾病
沈阳军区总医院全军心血管病研究所韩雅玲
造影剂肾病(CIN)是血管内应用碘造影剂后最重要的并发症之一,也是医院获得性肾功能衰竭的第三大常见病因。
随着诊断影像学和冠心病介入技术的普及,尤其是冠心病介入治疗的指征在复杂病变中的不断扩大,使得造影剂的应用日益广泛以及用量显著增多,从而造成CIN的发病率升高。
过去的20多年,CT增强检查的数量翻了3番,冠心病介入诊疗也增加了近4倍。
此外,CIN的危险因素,如慢性肾脏病(CKD)、糖尿病(DM)等,也随着人口老龄化凸显出来。
CIN,特别是冠心病介入诊疗后导致的,与患者住院时间延长相关,且显著增加医疗费用、院内和长期死亡率,在需要肾脏替代治疗的人群中,CIN患者院内死亡率可达62%。
面对造影剂日益广泛的应用、高危人群的不断增多以及CIN患者不良的预后,探索有效预防CIN的策略显得十分必要。
他汀类是心血管疾病最常用的药物之一,动物试验和临床试验都显示,其具有调脂以外的肾脏保护作用,因而探索其是否预防CIN具有很大临床意义。
一.CIN的诊断标准
CIN尚无统一的诊断标准。
多数文献报道,肌酐(SCr)常于造影后24-48h升高,3-5d出现峰值,7-10d恢复到基线水平。
目前临床试验中最常用的定义是,碘造影剂给药后48-72h,SCr绝对值升高大于44.2μmmol/L(0.5mg/dl)或比基线升高大于25%,除外长期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性肾功能损伤的因素(胆固醇栓塞、血栓形成、缺血、其他肾毒性药物的使用)。
近期文献也有采用急性肾损伤网所定义的造影剂引起的急性肾功能损伤(CIAKI)来代替CIN,与CIN相比,CIAKI定义为SCr升高26.4μmmol/L(0.3mg/dl)伴少尿,这与CIN的定义基本一致,或许可作为一个新标准。
也有研究采用肌酐清除率(CrCl)、肾小球滤过率(GFR)比基线值下降超过25%作为CIN的一个指标,但是2004年急性肾损伤网所对急性肾功能损伤的分期去掉了GFR的标准,因为在急性状态下评价GFR是困难而且不可靠的,而SCr相对变化可以反映GFR的变化。
二.CIN的发病机制
CIN确切的发病机制还未能完全阐明,很有可能是以下几种致病因素相互作用的最终结果。
肾内原因包括:
血管收缩增强,前列腺素和NO的血管舒张作用减弱,氧自由基的直接肾小管毒性作用,氧耗增加,造影剂的渗透性利尿、尿粘滞度增加、肾小管阻塞造成肾小管压力增加,最终导致肾小管缺血。
肾外原因包括脱水和有效血容量减少等。
动物研究提示造影剂引起肾内血流重新分配,肾髓质血流量持续下降导致小管的缺血缺氧。
由于肾髓质对缺氧的敏感性,打破了肾髓质小管的高代谢需要和低氧环境的平衡。
这种生理平衡是由髓质内的NO、前列腺素、腺苷、内皮素介导的血管舒张和收缩维持的。
高渗造影剂(HOCM)对肾灌注的影响具有双重作用:
开始为短暂的血管扩张约持续20min,随后为持久而强烈的血管收缩约持续2h。
这种改变是由于高渗负荷对肾小球旁器的刺激导致原来的生理平衡被打破,也可能是由于全身调节因子例如心房利尿肽和抗利尿激素导致。
多数研究指出内皮素-1是最可能的致病因子,但是关于内皮素受体拮抗剂的临床研究未能显示出肾脏保护作用。
血流动力学的改变和渗透性应激造成的肾小管能量不足直接导致了肾小管缺氧。
DM和肾功能不全的人群因为已有肾循环受损的基础,因此受到这种应激时肾小管会更易受损。
肾小管内的造影剂导致管球反馈,增加肾脏腺苷浓度和ATP水解。
腺苷加强了造影剂的对血流动力学的影响,使肾内血管收缩。
舒血管的前列腺素产生减少和钠耗竭共同增加了腺苷在肾内的作用。
在动物试验中使用腺苷拮抗剂茶碱或氨茶碱证实了这种观点,但临床试验未能得出一致性结论。
造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用可能是近曲小管上皮细胞空泡变性的原因。
体外培养肾小管细胞证实,造影剂可能破坏上皮细胞线粒体的完整、干扰细胞代谢。
氧化应激也是促进因素。
有证据表明,注射造影剂后肾内氧自由基产生增多。
给予超氧化物歧化酶和别嘌呤醇(减少自由基物质)后,可以改善造影剂导致的肾血流灌注不足。
脂质过氧化作用和肾小管氧化性损伤可能导致了暂时的肾功能失衡,目前针对抗氧化作用预防CIN的药物有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、维生素C、他汀类和普罗布考。
NAC有效性尚未得到一致的证明,有些试验表明使用NAC可能因骨骼肌生成减少,使SCr降至基线值以下,表观上降低了CIN的发生率。
但多数试验倾向于大剂量NAC,术前至术后连续给药可降低CIN的发生率。
近期发布的REMEDIAL试验提示,采用碳酸氢钠和NAC联合用药,比单独使用NAC更能有效降低CIN的风险。
维生素C是常用抗氧化剂,有研究证实其能降低CIN的发生率。
普罗布考也是强力的抗氧化剂,国内进行的预防CIN的试验,普罗布考组CIN发生率较对照组轻度下降(7.84%vs14.56%),虽未能得到统计学意义的差异,但术后SCr峰值[(101.62±42.98)μmmol/Lvs(117.67±68.77)μmmol/L,P=0.047)]及其与基线的差值[(13.49±19.61)μmmol/Lvs(22.50±18.31)μmmol/L,P=0.001)]明显降低。
三.CIN的危险因素
由于研究人群和基线危险因素的差异、使用的造影剂剂量及类型、预防措施以及定义的标准不同,CIN的真实发病率很难评价。
当使用低渗或等渗造影剂、注射造影剂后测量SCr的时间较早,或使用绝对值增加(>44.2μmmol/L)作为评价指标时,CIN的发生率较低。
Berg报告普通人群CIN的发病率<2%。
但在特定人群,如老年人、糖尿病肾病、CKD、心功能不全、急性心肌梗死等,其发病率可达20%以上,有多个高危因素的人群发病率高达40%-90%。
1.肾功能不全
所有报道都将基线SCr异常、低GFR或CKD视为CIN的危险因素,多变量分析也表明,CKD是CIN的独立危险预测因素,且患CIN的风险与基线SCr呈正相关。
Marenzi等报告,基线SCr为133.5-159.1μmmol/L,CIN的发生率为4.7%;基线SCr为176.8-212.2μmmol/L,CIN的发生率为14.3%;基线SCr为221-256.4μmmol/L,CIN的发生率可达20%。
Solomon等研究显示,当SCr>442μmmol/L时,50%的患者呈不可逆转的永久性CIN。
因此术前评定基线肾功能非常重要。
但是SCr受性别、年龄、肌肉容积、饮食等多种因素影响,部分SCr正常的患者GFR已经存在不同程度的下降。
另外,由于肾小管分泌SCr,CrCl往往过高估计GFR的真实值。
美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导(K/DOQI)”建议推荐,对于肾功能稳定的患者,用简化的MDRD(肾脏病饮食调整公式)方程计算eGFR(估算的肾小球滤过率)来评价肾功能。
我国也制定了适合中国人群的简化MDRD方程。
目前认为eGFR<60ml/min/1.73m2是CIN的主要危险因素。
但是,在肾功能正常或严重肾功能不全的个体,用基于SCr的eGFR评估方程很难准确评估GFR。
克服这个缺陷需要在方程中增加新的预测变量,如胱抑素C(CysC)等。
正确评价肾功能,可以避免误认为轻度肾功能不全患者的过度治疗。
2.DM
由于DM和冠脉、外周血管疾病的重要关系,DM患者构成了介入诊疗术后CIN发病的一个严重高危人群。
DM患者肾小血管的基础病变使再次面临造影剂引起的肾脏损害时风险增高。
DM患者中CIN的发病率在各研究中差别较大,既往报道DM合并肾功能不全患者CIN发生率可达50%-90%;DM病史10年以上、年龄50岁以上、合并血管病变和肾功能减退者CIN发生率几乎可达100%。
多数研究认为DM也是CIN的独立危险因素,DM会增加CKD患者血管造影后发生CIN的风险。
3.造影剂因素
造影剂的剂量也是CIN的危险因素之一。
多变量分析显示,造影剂的剂量是CIN的独立预测因子,对于特别高危的患者,即使是小量(约30ml)的造影剂也会对肾功能产生不良影响。
中国造影剂肾病专家共识推荐单次最大造影剂用量=5ml×体重(Kg)/基线SCr(mg/dl),对于GFR<60ml/min/1.73m2的患者造影剂应用剂量应尽量小于100ml。
但是近年随着复杂病变的介入治疗增多,单次动脉内应用造影剂剂量往往超过100ml,所以应用肾毒性小的造影剂非常必要。
造影剂根据不同的理化特性分为高渗性、等渗性和低渗性;非离子型和离子型;单体和二聚体。
理想的碘造影剂是X线下显影好,耐受性好,性能稳定,水溶性高,非离子型,渗透压低,粘滞度低。
在肾功能正常的患者中HOCM和低渗造影剂(LOCM)相比,CIN的发生率无统计学差异。
但在原有肾功能异常的患者,HOCM的CIN发生率明显高于LOCM。
Russo等在研究中发现,肾血流量和GFR的下降与造影剂的渗透压成反比关系,这也是目前广泛使用相对LOCM的理论基础之一。
碘克沙醇是目前唯一可应用于血管内并与血浆等渗的造影剂,对血管内皮、红细胞、血小板均有很好的保护作用,对这些器官的作用接近于生理盐水。
NEPHRIC和RECOVER研究证明,碘克沙醇较LOCM在CKD患者中表现出降低CIN的优越性。
在一项荟萃分析中,研究者共汇总了16项对比动脉内应用碘克沙醇和LOCM两种造影剂的临床双盲研究资料,这些资料共观察了2727例动脉内应用上述两种造影剂的患者,其中1382例患者选用了碘克沙醇,1345例患者选用LOCM。
结果碘克沙醇组患者CIN的比例明显低于LOCM组患者;在原有肾功能不全和肾功能不全合并DM的患者中,碘克沙醇的益处表现得更为显著。
Solomon等人进行的系统性回顾研究也发现,相比于其它类型的造影剂,使用碘克沙醇者CIN的发生率最低(OR0.262,P=0.019),这项研究共汇总分析了17个前瞻性的临床试验结果(n=1365),其中包括两项随机、对照临床研究,结果表明,CIN的总体发病率为16.8%;相比之下,应用碘克沙醇者CIN发病率(9.5%),显著低于应用碘帕醇(11.3%)和碘海醇者(21.6%)。
基于上述研究的结果,国内外相关指南均推荐对拟行血管造影的CKD和DM患者,应使用非离子型等渗造影剂。
造影剂的粘滞度是否是危险因素之一目前正在研究,粘滞度随着碘浓度和分子大小增加而增加,等渗造影剂碘克沙醇是二聚体,因而粘滞度高于某些单体形式的LOCM。
大鼠研究提示,高粘滞度的造影剂会增加肾小管内液体的粘滞度,增大液体流动阻力,使肾内微循环血流减少,并增加红细胞聚集,导致肾间质压力增高,最终使得肾髓质缺血缺氧。
但是粘滞度是随着温度增高而降低的。
而且人类与大鼠相比,肾单位数量和尿液浓缩功能、尿蛋白排泄率方面存在差异,真正评价造影剂的肾毒性应在于设计更严格的临床试验。
对20例肾功能正常的患者进行腹部和下肢动脉的数字减影血管造影的临床研究显示,碘克沙醇动脉内给药对肾阻力指数(RRI)所表示的肾脏血管阻力无影响,而LOCM可引起RRI非常显著的升高,持续30分钟。
这提示渗透压是比粘滞度更重要的危险因素。
4.其他危险因素
包括高龄、心功能不全、血容量不足、肾毒性药物、血流动力学不稳定、贫血、心肌梗死定位、肝病、严重感染、创伤等。
性别是否为危险因素,研究尚不多。
2008年发表在AJC的研究入选了13127例患者,按年龄和性别分为四组(<50岁,51-64岁,65-79岁,>80岁),与男性相比,女性组在65-79岁组(14.5%vs11.0%,P<0.001)和>80岁组(18.7%vs15.1%,P=0.048)CIN的发生率较高,而在年龄小的两组未发现这种差异,由此得出结论,老年女性是CIN的危险因素。
四.国内外关于他汀类药物预防CIN作用的研究进展
ARMYDA系列试验在冠脉介入术前给予高负荷量的他汀使短期不良心血管事件减少,但对CIN的影响没有阐述。
2008年发表的荟萃分析对关于31725例患者的3项随机对照研究和16项临床观察分析后发现,围术期使用他汀者(n=4236)和对照组(n=2172)相比,冠状动脉旁路移植术后急性肾衰竭发生率分别为3.9%和4.5%(OR0.78,95%可信区间0.46-1.31),虽无统计学意义上的差异,但显示出他汀可能对急性肾损伤后的肾功能有保护作用的趋势。
以下是近年他汀类对冠脉介入诊疗后肾功能影响的报道。
1.2004年Attallah回顾性分析了1002例患者行冠脉血管成形术后的情况,所有患者基线SCr≥1.5mg/dl,并且院外未服用他汀类。
250例术前24-72h开始他汀治疗,752例未用他汀,术后是否用他汀未提供。
两组基线SCr、GFR、水化、低渗对比剂使用情况相似。
术后监测肾功7天,与非他汀组相比,他汀组术后SCr更低(2.26mg/dlvs3.1mg/dl,P=0.001),住院时间更短(2.72dvs3.32d,P=0.01),急性肾衰竭(SCr相对值升高50%)发生率更低(17.2%vs22.3%,P=0.028)。
两组7天和28天的生存率无明显差别。
此研究提示PCI前短期他汀结合水化治疗可减少LOCM引起的CIN。
2.2005年Khanal首次报道了大样本的围术期服用他汀类降低CIN发病率的回顾性研究。
入选行PCI治疗的患者,术前需要透析者排除在外,根据术前服用他汀情况分为他汀组(n=10831)和非他汀组(n=18040)。
与他汀组相比,非他汀组既往高血压、心肌梗死、DM、充血性心衰、卒中、外周血管病、PCI、CABG比例低,而24小时内、7日内的急性心肌梗死比例高(P均小于0.001),基线CrCl低[(89.8±40.0)ml/minvs(88.7±41.3)ml/min,P=0.02],两组造影剂用量无明显差异(220mlvs221ml,P=0.30)。
而术后SCr绝对值升高0.5mg/dl的发生率为4.37%和5.93%(P<0.001),CIN(SCr绝对值升高0.5mg/dl和/或相对值升高25%)的发生率为8.8%和11.9%(P<0.001)。
两组术后SCr均值相似,但SCr的峰值表现出有利于他汀组的趋势,非他汀组CrCl更低[(89.6±40.8)ml/minvs(87.9±44.4)ml/min,P=0.001]、需要透析的比例更高(0.32%vs0.49%,P=0.03)。
亚组分析,基线CrCl<30ml/min的亚组患者未见明显获益(P=0.80)。
虽然本研究为非随机试验,未提供术前、术后服用他汀类药物种类、剂量、造影剂的类型和术后采血时间,但提示PCI前服用他汀可能降低CIN的风险(OR0.87,95%可信区间0.77-0.99,P=0.03),使相对风险降低26%,但CrCl<30ml/min的重度肾功能不全人群无明显获益。
3.2008年发表的国内一项回顾性研究,入选279例初发急性心肌梗死的患者,其中56位入院前长期服用他汀的患者PCI术后CIN(SCr绝对值升高0.5mg/dl)的发生率较未服用者低(7.1%vs20.6%,P<0.01),提示了他汀类在急性心肌梗死围术期的肾脏保护作用。
此研究未提供他汀组术前服药时间、对照组术后是否服用他汀以及造影剂是否相同和术后采血时间。
4.2008年西班牙的一项单中心研究回顾分析了589例血管成形术的患者,术后总的CIN(72小时内SCr绝对值升高0.5mg/dl)发生率为11.7%,但没有发现他汀预治疗对肾脏的保护作用(15.9%vs10.8%,P=0.2)。
此研究也没有提供基线肾功、术前服用他汀种类、剂量、术后是否服用他汀以及造影剂的类型、剂量。
5.2008年Patti发表的随访时间最长的PCI术前服用他汀降低CIN的回顾性研究。
试验将患者分为既往他汀治疗组(n=260,平均服药时间10.6±9.1m,59%服用阿托伐他汀,30%服用辛伐他汀,7%服用瑞舒伐他汀,4%服用普伐他汀)和术后初次使用他汀组(n=174)。
研究除外48小时内发生的急性心肌梗死、心源性休克和左室射血分数<30%。
所有患者均使用LOCM碘比醇,术后均长期服用他汀。
其中基线SCr≥1.5mg/dl或CrCl<70ml/min的患者接受规范水化治疗。
术后24小时采血测肾功,如有必要可继续监测肾功。
既往他汀治疗组年龄较轻,高胆固醇血症、急性冠脉综合症、既往冠脉介入治疗、复杂病变和多支病变较多。
两组基线SCr、CrCl、慢性肾功能不全比例和造影剂剂量无统计学差别。
既往应用他汀组CIN(SCr绝对值升高0.5mg/dl和/或相对值升高25%)的发生率明显低于初次使用他汀组(3%vs27%,P=0.0001),术后SCr平均值更低[(1.2±0.4mg)/dlvs(1.4±0.4)mg/dl,P<0.0001]、CrCl更高[(80±20)ml/minvs(65±16)ml/min,P<0.0001]。
CIN病例中,既往接受他汀治疗者术后SCr峰值明显较低[(1.6±0.5)mg/dlvs(2.3±1.4)mg/dl,P=0.007]。
多因素分析提示他汀预治疗是降低CIN风险的强力预测因素(OR0.10,95%可信区间0.02-0.18,P=0.0001)。
亚组分析,基线CrCl<40ml/min未见明显获益(OR0.35,95%可信区间0.10-1.7,P=0.18)。
无院内死亡病例。
4年随访率99%,MACE的发生率为6%和36%(P<0.0001),非CIN组既往接受他汀治疗的自由生存率最高(95%,P≤0.015vs其他组)。
本研究证明了术前长期接受他汀治疗在PCI围术期的肾脏保护作用和对长期临床结果的改善作用。
局限性在于非随机试验,术后只有一次监测SCr,可能低估CIN发生率。
6.2008年PROMISS研究是最先发表的关于术前短期服用他汀预防CIN的多中心、随机对照研究。
入选标准是CrCl≤60ml/min或SCr≥1.1mg/dl,除外终末期肾病需要透析、7天内使用造影剂、48h内使用NAC、维生素C、二甲双胍、非甾体类抗炎药以及30天内应用过他汀的患者。
研究采用双盲法,按1:
1随机分为辛伐他汀组(n=124,40mg/12h,术前2剂,术后2剂)和安慰剂对照组(n=123,安慰剂服用同前),所有患者要求规范水化,造影剂均为碘克沙醇,术前采血时间为术前一天清晨和术后第1、2天清晨。
两组基线匹配,术后48h内SCr较基线改变最大幅度[(0.002±0.164)mg/dlvs(0.017±0.230)mg/dl,P=0.559]、CIN发生率(48小时内SCr绝对值升高0.5mg/dl和/或相对值升高25%)(2.5%vs3.4%,P=1.00)未发现统计学意义上的显著差异,1个月(0%vs0.8%,P=0.498)和6个月(2.4%vs4.1%,P=0.500)复合终点事件(死亡、心肌梗死、血运重建、脑梗塞、透析)也无统计学差异。
术后2天辛伐他汀组总胆固醇和LDL明显降低,对照组无此变化,但与既往报道不同的是术后2天C反应蛋白两组都有明显增高。
本研究未能证明术前短期服用他汀可降低CIN的发生率。
可能原因为:
入选人群包括部分肾功正常和轻度异常的患者;24小时内他汀尚未完全发挥其抗氧化的功效;术后采血时间较短,可能低估CIN发病率。
7.2009年国内发表了与PROMISS设计相似的研究。
入选术前2周未接受调脂治疗单纯行冠脉造影的患者120例,随机分为阿托伐他汀组(n=60,20mg/晚,术前2-3剂,术后2剂)和对照组(n=60,术前和术后2天内不给任何他汀)。
造影剂均选用碘海醇[(39.27±12.42)mlvs(38.53±11.40)ml,P=0.78]。
本研究增加了更敏感的反映肾小管损伤和肾小球滤过功能的指标:
尿α1-微球蛋白(α1-MG)、尿转铁蛋白(TRF)、尿微量白蛋白(mALB)、CysC以及基于CysC计算的GFR。
两组基线情况具有可比性。
术后无CIN发生。
两组术后48h内SCr、尿素氮、CrCl无论是组间还是组内比较差异都无统计学意义。
对照组与术前相比,术后第1天CysC、高敏C反应蛋白(hsCRP)、α1-MG、TRF、mALB均显著增高,术后第2天CysC、hsCRP、α1-MG虽有下降但仍显著高于术前水平(P均<0.01),而TRF、mALB均恢复到基线水平(P>0.05)。
他汀组术后与术前相比,CysC、GFR、α1-MG、TRF、mALB均无明显变化(P>0.05),只有hsCRP高于术前水平,而且术后第1天和第2天的hsCRP均显著低于对照组(P<0.01)。
亚组分析,没有发现DM病亚组及造影剂用量相对大(>50ml)的亚组中他汀有更好的肾脏保护作用。
本研究所用造影剂剂量较少,样本量小,术前SCr水平较低,尽管未发现术前短期他汀治疗能改善肾功能,仍提示阿托伐他汀术前2-3天给药可能具有减轻炎症、改善术后一过性微量蛋白尿及防止GFR降低的作用。
8、2009年国内发表的另一研究也为他汀对CIN的预防提供了新的临床证据。
研究入选100例SCr<150μmmol/L的患者,除外急性心肌梗死,住院前是否服用他汀不详。
随机将患者分为大剂量组(n=50,术前12-24h给予阿托伐他汀80mg,手术当晚至术后5天每晚顿服10mg)和小剂量组(n=50,术前12-24h至术后5天每晚顿服阿托伐他汀10mg),所有患者均水化,造影剂均为碘帕醇[(118.7±34.3)mlvs(112.9±33.4)ml,P=0.39]。
术前、术后监测指标增加血β2-微球蛋白(β2-MG)、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖酸苷酶(NAG)/尿肌酐、尿渗透压。
结果显示,与小剂量组相比,大剂量组术后第1、3、5天血β2-MG和尿NAG/Cr低,术后第1、3天CrCl高(P均<0.05)。
反映远端肾小管功能的尿渗透压无明显差异。
大剂量他汀组无CIN发生,小剂量他汀组发生3例。
本研究无空白对照组,但总的CIN发生率(3%)低于既往文献关于碘帕醇的报道,同样提示术前短期应用他汀可能减少CIN的发生危险,且这一作用可能是剂量相关的。
五.他汀类对肾脏保护作用和预防CIN的可能机制
1、降脂的间接作用
他汀类药物通过降低血清中的低密度脂蛋白(LDL)水平,减少肾脏系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积,同时降低肾小球毛细血管袢内压,改善肾功能指标。
2.改善内皮细胞功能
体外研究发现,阿托伐他汀可降低内皮素-l和纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平,改善内皮细胞功能。
他汀类还可通过刺激上调一氧化氮合酶(eNOS)或减少氧化应激而增加NO生物利用度,改善内皮功能。
3.抗氧化作用
他汀类能减少血管紧张素(AT-1)受体基因的表达,抑制Ras-l,从而减少氧化中间产物的生成。
4.抑制炎症
他汀能够抑制肿瘤坏死因子(TNF)、IL-1和IL-6的表达,减少炎性介质的产生。
体外试验发现24h内,阿托伐他汀呈剂量依赖性抑制氧化型-LDL诱导的人脐静脉内皮细胞分泌IL-18,发挥保护内皮的功能。
5.改善血液流变学
他汀降低血粘度和纤溶酶原激活物抑制因子(PAI)的水平,也能防止缺氧引起的eNOs表达的减少,从而维持良好的血管张力及血流动力学状态。
综上所述,他汀类在轻、中度肾功能不全人群中独立于降脂之外的肾脏保护作用已得到共识,但冠状动脉介入手术术前短期服用他汀对于造影剂引起的急性肾损伤的保护作用仍不明确。
目前该领域研究数量有限,多为回顾性分析,且研究人群的他汀使用情况不一致(包括他汀种类、围术期何时给药、剂量、造影剂的种类、术后SCr采样时间等),评价肾功能的指标大多为单一指标。
需要设计大样本的前瞻性、随机对照试验,并采取更敏感的反映肾功能的指标(如CysC,NAG,α1-MG,β2-MG等)来评价他汀类是否能够降
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