精简版三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版.docx
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精简版三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
攀枝花市中心医院
三级综合医院复审标准实施细则精简版
(2011年版)目录
第一章坚持医院公益性1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1
二、医院内部管理机制科学规范1
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务2
四、应急管理3
五、临床医学教育4
六、科研及其成果推广4
第二章医院服务5
一、预约诊疗服务5
二、门诊流程管理5
三、急诊绿色通道管理6
四、住院、转诊、转科服务流程管理7
五、基本医疗保障服务管理7
六、患者的合法权益8
七、投诉管理8
八、就诊环境管理9
第三章患者安全10
一、确立查对制度,识别患者身份10
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误11
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11
五、特殊药物的管理,提高用药安全11
六、临床“危急值”报告制度12
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生12
八、防范与减少患者压疮发生12
九、妥善处理医疗安全(不良)事件13
十、患者参与医疗安全13
第四章医疗质量安全管理与持续改进14
一、质量与安全管理组织14
二、医疗质量管理与持续改进14
三、医疗技术管理16
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16
五、住院诊疗管理与持续改进17
六、手术治疗管理与持续改进19
七、麻醉管理与持续改进21
八、急诊管理与持续改进22
九、重症医学科管理与持续改进23
十、感染性疾病管理与持续改进25
十一、中医管理与持续改进26
十二、康复治疗管理与持续改进26
十三、疼痛治疗管理与持续改进27
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)(未开展)28
十五、药事和药物使用管理与持续改进28
十六、临床检验管理与持续改进31
十七、病理管理与持续改进32
十八、医学影像管理与持续改进34
十九、输血管理与持续改进35
二十、医院感染管理与持续改进37
二十一、介入诊疗管理与持续改进38
二十二、血液净化管理与持续改进39
二十三、临床营养管理与持续改进41
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)42
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)43
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进44
二十七、病历(案)管理与持续改进45
第五章护理管理与质量持续改进47
一、确立护理管理组织体系47
二、护理人力资源管理47
三、临床护理质量管理与改进48
四、护理安全管理50
五、特殊护理单元质量管理与监测50
第六章医院管理52
一、依法执业52
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制53
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划54
四、人力资源管理54
五、信息与图书管理55
六、财务与价格管理56
七、医德医风管理57
八、后勤保障管理58
九、医学装备管理59
十、院务公开管理61
十一、医院社会评价61
第七章日常统计学评价62
第一节医院运行基本监测指标62
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标62
第三节单病种质量指标63
第四节重症医学(ICU)质量监测指标63
第五节合理用药监测指标64
第六节医院感染控制质量监测指标64
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办、组织人事部、质管办、护理部
院办
田巨龙
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
急诊科、ICU、影像中心
医务部
兰玉平
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
院办、医务部
院办
田巨龙
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医技各科主任
医技部
兰玉平
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准,评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办、党办、医务部、预保科
院办
田巨龙
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。
1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设
科教部
科教部
张月辉
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
质管办、护理部、网络中心
医务部
兰玉平
1.2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
门办、医务部
门办
医务部
田巨龙
兰玉平
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。
药学部、采供部
药学部
兰玉平
1.2.6控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。
门办
门办
田巨龙
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准,评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(★)
医务部★
医务部★
兰玉平★
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
科教部、医务部
科教部
张月辉
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
预保科
后勤服务部
预保科
张月辉
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。
1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。
急诊科
医务部
兰玉平
1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
预保科后勤服务部
预保科
张月辉
1.3.6在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
门办
门办
田巨龙
1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
统计室
医务部
兰玉平
四、应急管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
医务部、预保科
医务部
兰玉平
1.4.2加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。
(★)
医务部★
院办
医务部★
院办
兰玉平★
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
1.4.3.1开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(★)
保卫科★
后勤服务部
维修中心
安全办★
张浩★
1.4.3.2编制各类应急预案。
(★)
院办★保卫科★
医务部
院办★
医务部
田巨龙★
1.4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
医务部、保卫科、预保科
医务部
兰玉平
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
维修中心
运保部
张浩
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
采供部
后勤服务部
运保部
采供部
后勤服务部
兰玉平
张浩
五、临床医学教育
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求,承担研究生学历教育,具备研究生学位授权点。
科教部
科教部
张月辉
1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
科教部
科教部
张月辉
1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
科教部
科教部
张月辉
1.5.4开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1开展继续医学教育工作。
科教部
科教部
张月辉
1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。
1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。
科教部医务部
科教部
张月辉
六、科研及其成果推广
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
1.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
科教部医务部
科教部
张月辉
1.6.2承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
1.6.2.1承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取得研究成果。
科教部
科教部
张月辉
1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
1.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
科教部
科教部
张月辉
1.6.4依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
1.6.4.1依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
药学部
药学部
兰玉平
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
门办
门办
田巨龙
2.1.2有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。
门办网络中心
门办
田巨龙
2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
门办网络中心
门办
田巨龙
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2.2.1.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
门办
门办
田巨龙
2.2.2公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
2.2.2.1公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
门办
门办
田巨龙
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
门办医技各科室
门办
田巨龙
2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
门办
门办
田巨龙
2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
2.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效。
门办
门办
田巨龙
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
门办
门办
田巨龙
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7×24小时服务。
2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求,实行7×24小时服务。
急诊科
医务部
兰玉平
2.3.1.2急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。
急诊科
医务部
兰玉平
2.3.2加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
2.3.2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者(★)
急诊科★网络中心
医务部★
兰玉平★
2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
(★)
急诊科★
医务部★
兰玉平★
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。
2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。
急诊科
医务部
兰玉平
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
临床各科室、住院处
医务部、护理部
兰玉平
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
急诊科、住院处
运营部、医务部、护理部
田巨龙
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
财务科、后勤服务部
运营部
田巨龙
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
临床各科室
医务部
兰玉平
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
党办、临床各科室
党办、预保科、医务部
护理部
兰玉平
张月辉
五、基本医疗保障服务管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
医保物价科
运营部
田巨龙
2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
医保物价科财务科
运营部
田巨龙
2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益,强化参保患者知情同意。
医保物价科
运营部
田巨龙
六、患者的合法权益
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.6.1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)
临床各科室★
医务部★
兰玉平★
2.6.2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。
2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。
临床各科室
医务部
兰玉平
2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
2.6.3.1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
临床各科室
医务部
兰玉平
2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
临床各科室
医务部
兰玉平
2.6.5保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
临床各科室
医务部、护理部
兰玉平
七、投诉管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(★)
医务部★、党办、门办、护理部
医务部★党办
兰玉平★
张月辉
2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。
(★)
医务部★
医务部★
兰玉平★
2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。
2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,建立健全投诉档案。
医务部、党办、监审室、门办、护理部★
党办、监审室、医务部★
张月辉★
兰玉平
2.7.3根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。
2.7.3.1根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。
门办、监审室、党办、医务部、护理部
门办、党办、监审室
张月辉
2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录。
医务部
医务部
兰玉平
八、就诊环境管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
门办
门办
田巨龙
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
院办
院办
田巨龙
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
基建办、后勤服务部、
网络中心、保卫科
后勤服务部
张浩
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。
基建办、门办、医务部、护理部
后勤服务部
张浩
2.8.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
后勤服务部、门办、预保科、临床各科室
后勤服务部
张浩
2.8.6落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2.8.6.1落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
院办、党办
院办
田巨龙
第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)
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- 精简 三级 综合医院 评审 标准 实施细则 任务 分解 最终版