甘肃省职业病诊断机构资质申请表.docx
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甘肃省职业病诊断机构资质申请表.docx
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甘肃省职业病诊断机构资质申请表
附件1
甘肃省职业病诊断机构资质申请表
申请单位名称:
(盖章)
申请日期:
甘肃省卫生厅
职业病诊断机构申请表
申请理由:
申请单位法定代表人:
申请单位:
(签章)(公章)
年月日
职业病诊断机构申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务
申请诊断项目
1、尘肺2、职业性放射性疾病3、职业中毒
4、物理因素所致职业病5、职业性传染病
6、职业性皮肤病7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤10、其他职业病
所附资料清单
1、法人资格证明材料(复印件);
2、医疗执业许可证(复印件);
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;
4、职业病诊断仪器、设备清单;
5、职业病诊断质量保证管理制度;
6、其他有关资料(详细列出):
备注:
职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
职称/务
科室
从事专业
工作年限
职业病诊断仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
状态
甘肃省职业病诊断机构资质申请受理通知书
单位名称
单位性质
地址
法定代表人
联系人
联系电话
传真
提交资料
1、法人资格证明材料(复印件);
2、医疗执业许可证(复印件);
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;
4、职业病诊断仪器、设备清单;
5、职业病诊断质量保证管理制度;
6、其他有关资料(详细列出):
受理意见:
受理单位:
年月日
附件2
《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表
姓名
性别
照片
工作单位
职务
职称
联系电话
传真
电子邮件
申请诊断类别(在相应栏目内划√)
1.尘肺类
2.职业中毒与物理因素类
3.放射类
培训记录
培训单位
培训内容
合格证书编号
审核情况
所在单位意见:
公章
年月日
市州卫生局意见:
公章
年月日
初审意见:
公章
年月日
审核意见:
公章
年月日
附件3
全省医疗机构职业病科设置进展情况汇总表
市(州)卫生局(盖章)填表日期:
2009年月日
医院名称
医院
等级
职业病科
人数(人)
设置
时间
单独设置或挂靠
具有职业病诊断资质人数(人)
开展职业病体检和诊断有关设备情况
填报人:
联系电话:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 甘肃省 职业病 诊断 机构 资质 申请表